Domina Conceptos Médicos

Estudia para la escuela de medicina y tus examenes con Lecturio.

Esquizofrenia

La esquizofrenia es un trastorno mental crónico caracterizado por la presencia de síntomas psicóticos, como delirios o alucinaciones. Los signos y síntomas de la esquizofrenia se separan tradicionalmente en 2 grupos: positivos (delirios, alucinaciones y habla o comportamiento desorganizado) y negativos (afecto aplanado, abulia, anhedonia, falta de atención y alogia). La esquizofrenia se asocia a un deterioro del funcionamiento cognitivo y social que suele preceder al desarrollo de una psicosis florida. Se desconoce la etiología exacta de la esquizofrenia, aunque se cree que está relacionada con un aumento de la actividad dopaminérgica. El tratamiento incluye antipsicóticos junto con terapia conductual.

Última actualización: Abr 21, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología y Etiología

Definición

La esquizofrenia es un trastorno mental grave y crónico que se caracteriza por la pérdida de contacto con la realidad y se manifiesta con dos síntomas principales: alucinaciones y delirios.

  • Debe distinguirse de las neurosis: trastornos mentales menos graves que causan una sensación de angustia y déficit en el funcionamiento, y se caracterizan por ansiedad, depresión u otros sentimientos de desasosiego que están fuera de proporción con las circunstancias de la vida de una persona
  • También suele confundirse con el trastorno de identidad disociativo, antes conocido como trastorno de personalidad múltiple, o comúnmente llamado doble personalidad

Epidemiología

  • Afecta a 20 millones de personas a nivel mundial
  • Prevalencia durante la vida de aproximadamente 0,50% en Estados Unidos y a nivel mundial
  • Hombres y mujeres se ven igualmente afectados, pero con una ligera diferencia en la edad de inicio
    • Hombres: edad media de inicio = 23 años
    • Mujeres: edad media de inicio = 26 años

Etiología

  • No existe un único factor etiológico responsable de la esquizofrenia, un síndrome que comprende múltiples enfermedades que se presentan con signos y síntomas similares.
  • El trastorno se manifiesta cuando una persona con predisposición genética se expone a uno de los muchos factores de estrés ambiental.
  • Predisposición genética:
    • Familiar de primer grado afectado = 10% de riesgo
    • Gemelo monocigótico afectado = 48% de riesgo
    • Gemelo dicigótico afectado = 14% de riesgo
    • Descendencia con 2 padres afectados = 40% de riesgo
  • Se cree que los factores de estrés ambiental son desencadenantes de esquizofrenia más que verdaderas causas del trastorno.
    • Trauma infantil
    • Residir en una zona urbana
    • Aislamiento social
    • Consumo frecuente de cannabis en la adolescencia temprana
    • Migración
    • Pobreza
    • Estrés y factores psicosociales
    • Nacimiento a finales de invierno o principios de primavera
    • Edad paterna avanzada en el momento de la concepción

Fisiopatología

Los factores de riesgo genéticos y ambientales parecen actuar a través de una vía común de alteración de la función de 1 o más componentes de los neurotransmisores.

  • Teoría dopaminérgica:
    • Casi todos los medicamentos con propiedades antipsicóticas bloquean el receptor dopaminérgico D2.
    • Sin embargo, los antipsicóticos solo tienen una eficacia del 70% y la clozapina, el antipsicótico más efectivo para tratar la esquizofrenia, es un antagonista D2 débil.
    • La hiperactividad de la neurotransmisión de los receptores D2 de la dopamina en las regiones subcorticales y límbicas del cerebro contribuye a los síntomas positivos de la esquizofrenia.
    • La hipofuncionalidad de la neurotransmisión del receptor D1 de la dopamina en el córtex prefrontal contribuye a los síntomas negativos y cognitivos.
  • Otras teorías:
    • Hipofunción del receptor de glutamato N-metil-D-aspartato
    • Interneuronas de ácido gamma-amino-butírico disfuncionales
    • Receptores nicotínicos de acetilcolina disfuncionales
Vías de la dopamina Función normal Rol en la esquizofrenia Efectos/efectos secundarios de los antipsicóticos
Vía mesolímbica Rol en la motivación, emociones y recompensa El exceso de actividad da lugar a síntomas positivos Mejora de los síntomas positivos
Vía mesocortical Cognición, función ejecutiva, emociones y afectos La falta de actividad da lugar a síntomas negativos Empeoramiento de los síntomas negativos
Vía nigroestriada Control del sistema extrapiramidal, planificación motora intencional No tiene un rol directo en la etiología de la esquizofrenia Síntomas extrapiramidales
Vía tuberoinfundibular Inhibe la liberación de prolactina No tiene un rol directo en la etiología de la esquizofrenia Hiperprolactinemia

Los pacientes con esquizofrenia también presentan anomalías físicas del tejido cerebral, que pueden observarse en los estudios de neuroimagenología.

  • Pérdida de volumen de tejido cortical, incluyendo el sistema límbico, corteza prefrontal, tálamo, hipocampo y amígdala
  • Agrandamiento ventricular (tercero y lateral)
  • Simetría disminuida
  • Hipoactividad de los lóbulos frontales e hiperactividad de los ganglios basales

Presentación Clínica

  • Deterioro del pensamiento y del afecto, caracterizado por una percepción distorsionada de la realidad
  • Los deterioros son lo suficientemente severos como para afectar a la capacidad del paciente para participar en eventos sociales o entablar relaciones.
  • Los pacientes con esquizofrenia suelen carecer de conciencia sobre su enfermedad (introspección).
  • Es frecuente la coexistencia de abuso y dependencia de sustancias (“diagnóstico dual”).
  • Los síntomas pueden clasificarse en premórbidos, positivos, negativos y cognitivos (véase la tabla siguiente).
Síntoma Notas
Premórbido
  • Aparecen antes del inicio del primer episodio de esquizofrenia
  • Incluyen retraimiento social y pensamientos paranoicos
  • El primer episodio psicótico puede ocurrir sin previo aviso (período premórbido asintomático).
Positivo (fase psicótica)
  • Fácil de reconocer
  • Delirios:
    • Creencias falsas y fijas que el paciente mantiene a pesar de que la realidad o los argumentos lógicos las contradigan
    • Puede incluir grandiosidad, ideas de referencia, paranoia, persecución, erotomanía, celos y delirios somáticos
  • Alucinaciones:
    • Anomalías perceptivas en las que las experiencias sensoriales se producen en ausencia de estímulos externos
    • Pueden ser auditivas (más comunes), visuales, somáticas, gustativas y olfativas
  • Ilusiones: se distinguen de las alucinaciones por la presencia de un estímulo externo real que simplemente es malinterpretado por el paciente
  • Habla y/o comportamiento desorganizado: puede incluir neologismos, ecolalia, fuga de ideas, habla apresurada, asociaciones sueltas o laxas, entre otros
Negativo (fase residual)
  • Potencialmente difícil de reconocer debido a las similitudes con la depresión
  • Afecto aplanado (disminución de la expresión emocional)
  • Abulia (falta de iniciativa)
  • Alogia (pobreza en el habla)
  • Déficit de atención
  • Anhedonia
Cognitivo
  • Generalmente inespecíficos; relacionados con el impacto en la calidad de vida del paciente
  • Funcionamiento ejecutivo deficiente, representado por la desorganización del habla y/o del pensamiento que da lugar a una comunicación deteriorada
  • Inatención
  • Deterioro de la memoria

Mnemotecnia

Para recordar los síntomas negativos de la esquizofrenia, recuerde las 5 As:

  • Anhedonia
  • Afecto (aplanado)
  • Alogia (pobreza en el habla)
  • Abulia (apatía)
  • Atención (pobre)

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza mediante observaciones clínicas basadas en el tipo de síntomas que se presentan, su severidad y duración, y cómo se ve afectada la vida del paciente por su presencia.

  • Una duración total de los síntomas de al menos 6 meses, incluyendo un periodo de síntomas positivos de al menos 1 mes
  • La presencia de una mezcla de síntomas positivos y/o negativos, especialmente delirios, alucinaciones, habla desorganizada o comportamiento extremadamente desorganizado o catatónico
  • La presencia de estos síntomas debe perturbar el funcionamiento diario del paciente, incluyendo las áreas social, personal y profesional de la vida.
  • Hay que descartar otras afecciones para hacer un diagnóstico definitivo:
    • Trastornos esquizoafectivos, psicóticos breves y esquizoafectivos
    • Trastornos del estado de ánimo (e.g., trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar)
    • Abuso de sustancias (que requiere pruebas toxicológicas de orina y sangre)

Tratamiento y Pronóstico

Farmacológico

Los medicamentos antipsicóticos constituyen la pieza central del tratamiento de la esquizofrenia, especialmente de los síntomas positivos. Solo la caroprazina ha demostrado tener efectos significativos sobre los síntomas negativos. La elección de un agente específico se basa principalmente en el perfil de efectos secundarios, la vía de administración requerida y la respuesta previa del paciente al medicamento. Los pacientes que responden suelen mostrar la mejoría más rápida en las 1ras 2 semanas y suelen seguir mejorando durante las siguientes. Aunque existe una gran variedad de mecanismos de acción, la mayoría de los antipsicóticos bloquean los receptores dopaminérgicos postsinápticos.

Antipsicóticos de 1era generación:

  • Medicamentos antiguos (antes de 1989)
  • Antagonistas del receptor de dopamina
  • Efectos secundarios comunes: síntomas extrapiramidales (que pueden llegar a ser irreversibles), hiperprolactinemia, síndrome neuroléptico maligno, prolongación del QT, muerte súbita y un mayor riesgo de mortalidad en pacientes adultos mayores con demencia
  • Ejemplos: haloperidol, flufenazina, clorpromazina

Antipsicóticos de 2da generación (atípicos):

  • Medicamentos más nuevos, empezando por la clozapina (aprobada en 1989)
  • Se asocian a un menor riesgo de síntomas extrapiramidales en comparación con los de primera generación y, por tanto, son los medicamentos de 1ra línea a utilizar (aunque el riesgo de síndrome metabólico aumenta con los de segunda generación)
  • La disminución del riesgo de síntomas extrapiramidales es la distinción más importante con respecto a los de primera generación, ya que las propiedades farmacológicas, los efectos terapéuticos y los efectos secundarios no son distintos entre los 2 grupos.
  • Antagonistas de serotonina y dopamina
  • Efectos secundarios comunes: síndrome metabólico, hipotensión, sedación, síntomas anticolinérgicos, hiperprolactinemia, síntomas extrapiramidales, efectos cardíacos, cardiomiopatías, cataratas y disfunción sexual
  • Ejemplos: risperidona, aripiprazol, quetiapina, olanzapina, ziprasidona, clozapina
Tabla: Consideraciones sobre el tratamiento
Afección Consideraciones sobre el tratamiento
Psicosis aguda
  • Requiere atención inmediata
  • Utilizar antipsicótico y benzodiacepina por vía oral (puede ser necesario por vía intramuscular debido a falta de colaboración o para un efecto más rápido).
  • Suele durar entre 4–6 semanas
Fase de mantenimiento
  • Obtener pruebas de laboratorio: hemograma completo (incluyendo diferencial si se utiliza clozapina), electrolitos, glucosa en ayunas, perfil lipídico, pruebas de función hepática, renal y tiroidea, y una prueba de embarazo en mujeres en edad fértil
  • Electrocardiograma (ECG) si hay antecedentes de enfermedad cardíaca o si se utilizan medicamentos que pueden prolongar el intervalo QT (clozapina, tioridazina, iloperidona, ziprasidona)
  • Monitorear durante las 1ras semanas, y después de forma regular, trastornos de movimientos involuntarios/síntomas extrapiramidales, ya que pueden llegar a ser irreversibles.
  • El objetivo es minimizar los síntomas, evitar las recaídas y promover una recuperación que permita la integración en la sociedad.
  • Minimizar el perfil de efectos secundarios.
  • El tratamiento de mantenimiento recomendado es > 5 años.
  • Puede utilizar antipsicóticos inyectables de acción prolongada para los pacientes que no cumplen, después de comprobar la tolerabilidad/eficacia con el agente oral
Pacientes que no responden bien al tratamiento
  • Aproximadamente el 40% de los pacientes tratados presentarán síntomas positivos resistentes al tratamiento.
  • Evaluar la dosis adecuada y la duración del tratamiento.
  • No utilice 2 antipsicóticos al mismo tiempo, ya que los estudios no muestran ningún beneficio.
  • Considerar el uso de clozapina, que puede ser un tratamiento efectivo en personas con esquizofrenia resistente al tratamiento con otros medicamentos antipsicóticos; también reduce el riesgo de suicidio. Sin embargo, la clozapina se asocia a un riesgo de agranulocitosis y requiere controles sanguíneos frecuentes e intensivos.
Tabla: Efectos secundarios
Efecto secundario Definición/tratamiento
Síntomas extrapiramidales
  • Trastornos del movimiento secundarios a medicamentos que bloquean los receptores de dopamina
  • Los fenotipos del movimiento incluyen: distonía (contracciones musculares involuntarias), acatisia (inquietud interior), parkinsonismo
  • Las opciones de tratamiento incluyen la disminución de la dosis, el cambio a un medicamento con menor riesgo de síntomas extrapiramidales, o la adición de un agente antimuscarínico como la benztropina o la difenhidramina; también se utilizan el propanolol y las benzodiacepinas, y las inyecciones de toxina botulínica para la distonía focal.
Disquinesia tardía
  • Subtipo de síntomas extrapidamidales
  • Asociada al tratamiento a largo plazo con antipsicóticos de 1ra generación
  • Los fenotipos de movimiento incluyen: tortícolis (contracción involuntaria del músculo del cuello, que provoca la inclinación de la cabeza), distonía de labios, de lengua, oromandibular o de faringe
  • El tratamiento incluye medicamentos (valbenazina y deutetrabenazina) que bloquean la proteína del transportador vesicular de monoaminas 2, lo que impide la liberación presináptica de dopamina; también se utiliza la inyección de toxina botulínica.
Elevación de prolactina
  • Causada por casi todos los antipsicóticos
  • Puede provocar menstruaciones irregulares, galactorrea y disfunción sexual.
  • El tratamiento incluye la reducción de dosis o cambios de medicación.
Metabólicos
  • Aumento de peso, hiperlipidemia, hiperglucemia e hipertensión → mayor riesgo cardiovascular
  • Tratamiento: Cambiar de un medicamento de alto riesgo (e.g., olanzapina, quetiapina, risperidona) a un antipsicótico con menor riesgo metabólico (e.g., aripiprazol o ziprasidona), de ser posible.
  • Monitorear y tratar adecuadamente cada factor de riesgo cardiovascular.
Síndrome neuroléptico maligno
  • Reacción idiosincrásica a los antipsicóticos
  • Se trata de una emergencia que pone en peligro la vida.
  • Los síntomas incluyen al menos 2 de los siguientes síntomas cardinales: fiebre, alteración del estado mental, rigidez muscular y disfunción autonómica
  • El tratamiento incluye la interrupción inmediata de la medicación antipsicótica y cuidados de soporte agresivos.

No farmacológico (adyuvante)

Se sabe que los tratamientos no farmacológicos son parcialmente efectivos para tratar los síntomas negativos y cognitivos del trastorno y para aumentar la adherencia de los pacientes a la medicación.

  • Hospitalización:
    • Puede ser necesaria para garantizar la seguridad de los pacientes
    • En ciertos casos, podría requerirse aislamiento por un corto periodo de tiempo.
  • Terapia psicosocial:
    • Terapia cognitivo-conductual
    • Terapia de cumplimiento
    • Psicoterapia individual
    • Terapia de grupo
  • Terapia electroconvulsiva: principalmente casos resistentes al tratamiento para aumentar la farmacoterapia

Factores pronósticos

Asociado a un mejor resultado Asociado a un peor resultado
Inicio tardío Inicio temprano
Buen apoyo social Poco apoyo social
Síntomas positivos Síntomas negativos
Sin antecedentes familiares Antecedentes familiares presentes
Síntomas del estado de ánimo No hay síntomas del estado de ánimo
Inicio repentino Inicio gradual
Género femenino Género masculino
Pocas recaídas Muchas recaídas
Buen estado premórbido (educación, trabajo) Mal estado premórbido (sin educación, sin trabajo)

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes afecciones son diagnósticos diferenciales para la esquizofrenia:

  • Trastorno psicótico breve: se define como la presencia de uno o más síntomas psicóticos que duran > 1 día y < 1 mes. Se caracteriza por un inicio repentino, a menudo con un desencadenante específico, y se asocia con recuperación completa de la funcionalidad. El principal factor distintivo es la duración de los síntomas.
  • Trastorno esquizofreniforme: trastorno en el que el paciente cumple los criterios de la esquizofrenia, con síntomas que duran entre 1–6 meses. El trastorno tiene un mucho mejor pronóstico que la esquizofrenia. El principal factor distintivo es la duración de los síntomas.
  • Trastorno esquizoafectivo: trastorno con características de tanto trastornos afectivos como de esquizofrenia. Los síntomas de depresión o manía deben ser concurrentes con las características del criterio de esquizofrenia. El trastorno esquizoafectivo excluye a los pacientes con episodios separados de esquizofrenia y de trastornos afectivos. Sin embargo, requiere un periodo de 2 semanas en el que existan síntomas psicóticos en ausencia de síntomas afectivos.
  • Trastorno delirante: trastorno en el que los pacientes sufren 1 o más delirios durante al menos 1 mes sin otros síntomas psicóticos o cambios conductuales y sin que se produzca una disminución de las capacidades de funcionamiento.
  • Trastorno psicótico inducido por sustancias: el alcohol, los estimulantes, los alucinógenos y los esteroides pueden provocar episodios psicóticos. Se deben obtener antecedentes detallados sobre el inicio, la duración y el cese de los síntomas en relación con el consumo de drogas o alcohol.
  • Trastorno psicótico debido a una afección médica general: los trastornos orgánicos del cerebro (variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, traumatismo craneal, encefalitis, meningitis, tumores del sistema nervioso central), así como los trastornos metabólicos y endocrinos (síndrome de Cushing, hipertiroidismo, hipernatremia), pueden imitar los síntomas de la esquizofrenia.
  • Trastornos del estado de ánimo con rasgos psicóticos: los rasgos psicóticos son congruentes con el estado de ánimo y están precedidos por un cuadro clínico dominado por síntomas de un trastorno del estado de ánimo, incluidos el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar.
Principales diagnósticos diferenciales de la esquizofrenia
Diagnóstico diferencial Duración Síntomas negativos Síntomas positivos Trastorno del estado de ánimo
Esquizofrenia > 6 meses (con al menos 1 mes de síntomas en fase activa)
Trastorno psicótico breve 1 día hasta 1 mes No
Trastorno esquizofreniforme > 1 mes, < 6 meses No Sí, raro
Trastorno esquizoafectivo Episodios actuales del estado de ánimo con fase activa de esquizofrenia, más al menos 2 semanas de antecedentes de delirios o alucinaciones sin síntomas del estado de ánimo Sí, predominantemente

Referencias

  1. Le, T., Bhushan, V. (2020). First Aid for the USMLE Step 1 (30th-anniversary edition). New York: McGraw-Hill Medical.
  2. Semple, D., Smyth, R. (2013). Oxford Handbook of Psychiatry. Oxford: Oxford University Press.
  3. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).
  4. Fischer BA, Buchanan RS. (Literature review current through July 2020; last updated: June 3, 2020). Schizophrenia in adults: Clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis. UpToDate Evidence-Based Medicine. https://www.uptodate.com/contents/schizophrenia-in-adults-clinical-manifestations-course-assessment-and-diagnosis?search=schizophrenia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
  5. Stroup TS, Marder S. Pharmacotherapy for schizophrenia: Acute and maintenance phase treatment. (Literature review current through July 2020; last updated: April 21, 2020). UpToDate Evidence-Based Medicine. https://www.uptodate.com/contents/pharmacotherapy-for-schizophrenia-acute-and-maintenance-phase-treatment?search=schizophrenia&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

USMLE™ es un programa conjunto de la Federation of State Medical Boards (FSMB®) y la National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT es una marca registrada de la Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN® y NCLEX-PN® son marcas registradas del National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). Ninguno de los titulares de las marcas registradas está avalado ni afiliado a Lecturio.

¡Crea tu cuenta gratis o inicia una sesión para seguir leyendo!

Regístrate ahora y obtén acceso gratuito a Lecturio con páginas de concepto, videos médicos y cuestionarios para tu educación médica.

User Reviews

¡Hola!

Esta página está disponible en Español.

Details