Esquizofrenia

Epidemiología y Etiología

Definición

La esquizofrenia es un trastorno mental grave y crónico que se caracteriza por la pérdida de contacto con la realidad y se manifiesta con dos síntomas principales: alucinaciones y delirios.

• Debe distinguirse de las neurosis: trastornos mentales menos graves que causan una sensación de angustia y déficit en el funcionamiento, y se caracterizan por ansiedad, depresión u otros sentimientos de desasosiego que están fuera de proporción con las circunstancias de la vida de una persona
• También suele confundirse con el trastorno de identidad disociativo, antes conocido como trastorno de personalidad múltiple, o comúnmente llamado “doble personalidad”

Epidemiología

• Afecta a 20 millones de personas a nivel mundial
• Prevalencia durante la vida de aproximadamente 0,50% en Estados Unidos y a nivel mundial
• Hombres y mujeres se ven igualmente afectados, pero con una ligera diferencia en la edad de inicio
  • Hombres: edad media de inicio = 23 años
  • Mujeres: edad media de inicio = 26 años

Etiología

• No existe un único factor etiológico responsable de la esquizofrenia, un síndrome que comprende múltiples enfermedades que se presentan con signos y síntomas similares.
• El trastorno se manifiesta cuando una persona con predisposición genética se expone a uno de los muchos factores de estrés ambiental.
• Predisposición genética:
  • Familiar de primer grado afectado = 10% de riesgo
  • Gemelo monocigótico afectado = 48% de riesgo
  • Gemelo dicigótico afectado = 14% de riesgo
  • Descendencia con 2 padres afectados = 40% de riesgo
• Se cree que los factores de estrés ambiental son desencadenantes de esquizofrenia más que verdaderas causas del trastorno.
  • Trauma infantil
  • Residir en una zona urbana
  • Aislamiento social
  • Consumo frecuente de cannabis en la adolescencia temprana
  • Migración
  • Pobreza
  • Estrés y factores psicosociales
  • Nacimiento a finales de invierno o principios de primavera
  • Edad paterna avanzada en el momento de la concepción

Fisiopatología

Los factores de riesgo genéticos y ambientales parecen actuar a través de una vía común de alteración de la función de 1 o más componentes de los neurotransmisores.

• Teoría dopaminérgica:
  • Casi todos los medicamentos con propiedades antipsicóticas bloquean el receptor dopaminérgico D2.
  • Sin embargo, los antipsicóticos solo tienen una eficacia del 70% y la clozapina, el antipsicótico más efectivo para tratar la esquizofrenia, es un antagonista D2 débil.
  • La hiperactividad de la neurotransmisión de los receptores D2 de la dopamina en las regiones subcorticales y límbicas del cerebro contribuye a los síntomas positivos de la esquizofrenia.
  • La hipofuncionalidad de la neurotransmisión del receptor D1 de la dopamina en el córtex prefrontal contribuye a los síntomas negativos y cognitivos.
• Otras teorías:
  • Hipofunción del receptor de glutamato N-metil-D-aspartato
  • Interneuronas de ácido gamma-amino-butírico disfuncionales
  • Receptores nicotínicos de acetilcolina disfuncionales

Los pacientes con esquizofrenia también presentan anomalías físicas del tejido cerebral, que pueden observarse en los estudios de neuroimagenología.

• Pérdida de volumen de tejido cortical, incluyendo el sistema límbico, corteza prefrontal, tálamo, hipocampo y amígdala
• Agrandamiento ventricular (tercero y lateral)
• Simetría disminuida
• Hipoactividad de los lóbulos frontales e hiperactividad de los ganglios basales

Presentación Clínica

• Deterioro del pensamiento y del afecto, caracterizado por una percepción distorsionada de la realidad
• Los deterioros son lo suficientemente severos como para afectar a la capacidad del paciente para participar en eventos sociales o entablar relaciones.
• Los pacientes con esquizofrenia suelen carecer de conciencia sobre su enfermedad (introspección).
• Es frecuente la coexistencia de abuso y dependencia de sustancias (“diagnóstico dual”).
• Los síntomas pueden clasificarse en premórbidos, positivos, negativos y cognitivos (véase la tabla siguiente).

Mnemotecnia

Para recordar los síntomas negativos de la esquizofrenia, recuerde las 5 As:

• Anhedonia
• Afecto (aplanado)
• Alogia (pobreza en el habla)
• Abulia (apatía)
• Atención (pobre)

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza mediante observaciones clínicas basadas en el tipo de síntomas que se presentan, su severidad y duración, y cómo se ve afectada la vida del paciente por su presencia.

• Una duración total de los síntomas de al menos 6 meses, incluyendo un periodo de síntomas positivos de al menos 1 mes
• La presencia de una mezcla de síntomas positivos y/o negativos, especialmente delirios, alucinaciones, habla desorganizada o comportamiento extremadamente desorganizado o catatónico
• La presencia de estos síntomas debe perturbar el funcionamiento diario del paciente, incluyendo las áreas social, personal y profesional de la vida.
• Hay que descartar otras afecciones para hacer un diagnóstico definitivo:
  • Trastornos esquizoafectivos, psicóticos breves y esquizoafectivos
  • Trastornos del estado de ánimo (e.g., trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar)
  • Abuso de sustancias (que requiere pruebas toxicológicas de orina y sangre)

Tratamiento y Pronóstico

Farmacológico

Los medicamentos antipsicóticos constituyen la pieza central del tratamiento de la esquizofrenia, especialmente de los síntomas positivos. Solo la caroprazina ha demostrado tener efectos significativos sobre los síntomas negativos. La elección de un agente específico se basa principalmente en el perfil de efectos secundarios, la vía de administración requerida y la respuesta previa del paciente al medicamento. Los pacientes que responden suelen mostrar la mejoría más rápida en las 1ras 2 semanas y suelen seguir mejorando durante las siguientes. Aunque existe una gran variedad de mecanismos de acción, la mayoría de los antipsicóticos bloquean los receptores dopaminérgicos postsinápticos.

Antipsicóticos de 1era generación:

• Medicamentos antiguos (antes de 1989)
• Antagonistas del receptor de dopamina
• Efectos secundarios comunes: síntomas extrapiramidales (que pueden llegar a ser irreversibles), hiperprolactinemia, síndrome neuroléptico maligno, prolongación del QT, muerte súbita y un mayor riesgo de mortalidad en pacientes adultos mayores con demencia
• Ejemplos: haloperidol, flufenazina, clorpromazina

Antipsicóticos de 2da generación (atípicos):

• Medicamentos más nuevos, empezando por la clozapina (aprobada en 1989)
• Se asocian a un menor riesgo de síntomas extrapiramidales en comparación con los de primera generación y, por tanto, son los medicamentos de 1ra línea a utilizar (aunque el riesgo de síndrome metabólico aumenta con los de segunda generación)
• La disminución del riesgo de síntomas extrapiramidales es la distinción más importante con respecto a los de primera generación, ya que las propiedades farmacológicas, los efectos terapéuticos y los efectos secundarios no son distintos entre los 2 grupos.
• Antagonistas de serotonina y dopamina
• Efectos secundarios comunes: síndrome metabólico, hipotensión, sedación, síntomas anticolinérgicos, hiperprolactinemia, síntomas extrapiramidales, efectos cardíacos, cardiomiopatías, cataratas y disfunción sexual
• Ejemplos: risperidona, aripiprazol, quetiapina, olanzapina, ziprasidona, clozapina

No farmacológico (adyuvante)

Se sabe que los tratamientos no farmacológicos son parcialmente efectivos para tratar los síntomas negativos y cognitivos del trastorno y para aumentar la adherencia de los pacientes a la medicación.

• Hospitalización:
  • Puede ser necesaria para garantizar la seguridad de los pacientes
  • En ciertos casos, podría requerirse aislamiento por un corto periodo de tiempo.
• Terapia psicosocial:
  • Terapia cognitivo-conductual
  • Terapia de cumplimiento
  • Psicoterapia individual
  • Terapia de grupo
• Terapia electroconvulsiva: principalmente casos resistentes al tratamiento para aumentar la farmacoterapia

Factores pronósticos

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes afecciones son diagnósticos diferenciales para la esquizofrenia:

• Trastorno psicótico breve: se define como la presencia de uno o más síntomas psicóticos que duran > 1 día y < 1 mes. Se caracteriza por un inicio repentino, a menudo con un desencadenante específico, y se asocia con recuperación completa de la funcionalidad. El principal factor distintivo es la duración de los síntomas.
• Trastorno esquizofreniforme: trastorno en el que el paciente cumple los criterios de la esquizofrenia, con síntomas que duran entre 1–6 meses. El trastorno tiene un mucho mejor pronóstico que la esquizofrenia. El principal factor distintivo es la duración de los síntomas.
• Trastorno esquizoafectivo: trastorno con características de tanto trastornos afectivos como de esquizofrenia. Los síntomas de depresión o manía deben ser concurrentes con las características del criterio de esquizofrenia. El trastorno esquizoafectivo excluye a los pacientes con episodios separados de esquizofrenia y de trastornos afectivos. Sin embargo, requiere un periodo de 2 semanas en el que existan síntomas psicóticos en ausencia de síntomas afectivos.
• Trastorno delirante: trastorno en el que los pacientes sufren 1 o más delirios durante al menos 1 mes sin otros síntomas psicóticos o cambios conductuales y sin que se produzca una disminución de las capacidades de funcionamiento.
• Trastorno psicótico inducido por sustancias: el alcohol, los estimulantes, los alucinógenos y los esteroides pueden provocar episodios psicóticos. Se deben obtener antecedentes detallados sobre el inicio, la duración y el cese de los síntomas en relación con el consumo de drogas o alcohol.
• Trastorno psicótico debido a una afección médica general: los trastornos orgánicos del cerebro (variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, traumatismo craneal, encefalitis, meningitis, tumores del sistema nervioso central), así como los trastornos metabólicos y endocrinos (síndrome de Cushing, hipertiroidismo, hipernatremia), pueden imitar los síntomas de la esquizofrenia.
• Trastornos del estado de ánimo con rasgos psicóticos: los rasgos psicóticos son congruentes con el estado de ánimo y están precedidos por un cuadro clínico dominado por síntomas de un trastorno del estado de ánimo, incluidos el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar.