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Esclerose Múltipla

A esclerose múltipla (EM) é uma doença autoimune inflamatória crónica que leva à desmielinização dos nervos no SNC. As mulheres jovens são mais afetadas por esta condição desmielinizante, a mais comum. A etiologia da EM não é clara; no entanto, acredita-se que os fatores genéticos e ambientais desempenham um papel. A apresentação clínica varia amplamente dependendo do local das lesões, mas geralmente inclui sintomas neurológicos que afetam a visão, as funções motoras, a sensibilidade e a função autonómica. O diagnóstico é feito por RMN de todo o SNC (cérebro e medula), bem como com recurso ao exame do LCR. O tratamento envolve corticosteroides nas exacerbações agudas e agentes modificadores de prognóstico para reduzir estas exacerbações e retardar a progressão da doença. A esperança média de vida dos indivíduos com EM diminui entre 5 a 10 anos.

Última atualização: 29 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definição e Epidemiologia

Definição

A esclerose múltipla (EM) é uma doença imunomediada que resulta da desmielinização dos nervos do SNC.

  • Leva à degeneração de axónios no cérebro e na medula espinhal
  • Normalmente apresenta um curso em picos com períodos alternados de crises e remissões

Epidemiologia

  • Doença inflamatória mais comum do cérebro e da medula espinhal
  • Uma das causas mais comuns de incapacidade de longo prazo em doentes jovens
  • Encontrada em todos os grupos étnicos, mas mais comum em caucasianos
  • Prevalência: 50-300 por 100 000 pessoas (dependendo da região)
  • Proporção de mulheres para homens: 2-3:1
  • Idade de início dos sintomas: 20-40 anos
Risco de esclerose múltipla

Prevalência global de esclerose múltipla

Imagem: “Multiple sclerosis risk” por Dekoder. Licença: Public Domain

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

A etiologia exata da EM é desconhecida. A doença é considerada multifatorial, com a predisposição genética e os fatores ambientais a desempenhar papeis contributivos.

Fatores genéticos:

  • Nenhum gene herdado específico; prováveis influências poligenéticas
  • Mutações no MHC classe II estão associadas a um risco 2–4 vezes maior.
  • O polimorfismo do receptor da interleucina também parece aumentar o risco.
  • A presença do alelo HLA-DRB1 * 15 parece aumentar o risco.
  • A presença do alelo HLA-A * 02 parece diminuir o risco e conferir efeitos protetores.
  • Sexo feminino e história familiar de doença parecem aumentar o risco.
  • A simultaneidade da doença entre gémeos monozigóticos é de aproximadamente 35%.
  • A simultaneidade da doença entre familiares de primeiro grau é de 3%–4%.

Fatores ambientais:

  • Fatores que aumentam o risco de doença:
    • Tabagismo
    • Viver a altitudes mais elevadas
    • História de infeções por EBV
    • História de infeções por HHV-6
    • Obesidade no início da adolescência
    • Níveis baixos de vitamina D
  • Fatores que diminuem o risco de doença:
    • Maior exposição à luz solar
    • Altos níveis de vitamina D
  • A distribuição geográfica sugere que a prevalência aumenta com o aumento da distância do equador.

Patogénese

  • O sistema imunológico assume como alvo os oligodendrócitos, que formam uma bainha protetora de mielina ao redor das fibras nervosas → reação inflamatória → dano e morte de oligodendrócitos → desmielinização (perda da bainha protetora de mielina) no SNC (ou seja, cérebro, medula espinhal, nervos óticos)
  • Dano axonal e degeneração → deterioração irreversível das fibras nervosas → comprometimento da transmissão efetiva dos potenciais de ação
  • Sítios com maior probabilidade de desmielinização:
    • Substância branca periventricular
    • Nervo óptico
    • Tronco cerebral
    • Pedúnculos cerebelares
    • Corpo caloso
    • Medula espinhal

Apresentação Clínica

Formas clínicas

  • Síndrome clinicamente isolada (CIS, pela sigla em inglês):
    • Episódio com duração de 24 horas e acompanhado por sintomas neurológicos típicos na EM
    • Em alguns casos, esta é a primeira manifestação de EM.
    • Os indivíduos afetados podem ou não desenvolver EM.
  • EM recorrente-remitente:
    • Forma mais comum
    • Caracterizada por recidivas ou recorrências de sintomas seguidas por períodos de remissão
    • Durante as recaídas, os sintomas existentes pioram e/ou podem ocorrer novos sintomas.
    • A doença é estável entre as recidivas.
  • EM progressiva secundária (SPMS, pela sigla em inglês):
    • Ocorre em cerca de 50% dos doentes com EM recorrente-remitente
    • Caracterizada por recidivas e remissões contínuas com agravamento progressivo da doença e desenvolvimento de novas lesões do SNC entre as recidivas
  • EM progressiva primária (PPMS, pela sigla em inglês):
    • Forma menos comum (aproximadamente 15% dos casos)
    • Caracterizada por progressão constante e agravamento da doença e dos sintomas
    • As exacerbações agudas podem, ainda, ocorrer com agravamento dos sintomas ou com o aparecimento de novos sintomas.
Tipos de progressão da esclerose múltipla

Tipos de progressão da esclerose múltipla

Imagem: “Progression types of multiple sclerosis” por GetThePapersGetThePapers. Licença: Public Domain

Sinais e sintomas

  • As exacerbações agudas são definidas como uma disfunção transitória com duração de pelo menos 24 horas.
  • As recaídas são caracterizadas por sintomas que duram pelo menos 24 horas com remissão> 30 dias desde a última recaída.
  • Fenómeno de Uhthoff: a exacerbação dos sintomas ocorre com o aumento da temperatura corporal (febre, exercícios, banhos quentes).
  • Sintomas constitucionais:
    • Fadiga
    • Cefaleias
  • Perturbações sensitivas:
    • Disestesia (alteração da sensibilidade, sensação desagradável e/ou dolorosa ao toque)
    • Hipoestesia (perda total ou parcial da sensibilidade)
    • Perda ou alteração da sensação de vibração
    • Neuralgia (sensação de queimadura, dor aguda)
    • Sinal de Lhermitte: sensação de impulsos elétricos repentinos ao longo da coluna e extremidades, que são normalmente provocados pela flexão do pescoço
  • Alterações motoras:
    • Fraqueza muscular
    • Espasticidade
    • Hiperreflexia
    • Alteração da capacidade motora fina
    • Sinal de Babinski positivo (o primeiro dedo do pé estende-se para cima e os restantes abrem em leque)
    • Reflexo abdominal ausente (ausência de contração do músculo abdominal após estimulação da parede abdominal anterior)
  • Alterações oculares:
    • Neuvrite ótica ou retrobulbar (manifestação precoce comum):
      • Frequentemente unilateral
      • Pode manifestar-se com défice visual, daltonismo e dor com os movimentos oculares
      • Pode ser encontrada a pupila de Marcus Gunn: a pupila não reage apropriadamente à luz, como seria de esperar; tipo de defeito pupilar aferente relativo
    • Oftalmoplegia internuclear:
      • Mais frequentemente bilateral do que unilateral
      • Ocorre devido a lesão no fascículo longitudinal medial
      • Resulta em alteração dos movimentos horizontais conjugados dos olhos
      • O músculo reto medial enfraquecido, ipsilateral à lesão, prejudica a adução naquele olho, com consequente nistagmo visto no olho abdutor contralateral com o olhar lateral.
    • Visão turva
    • Escotoma central
    • Perda de visão indolor durante horas ou dias
    • Visão dupla
    • Visão monocular
  • Disfunção autonómica:
    • Incontinência intestinal ou urinária
    • Obstipação
    • Acumulação de urina residual
    • Disfunção erétil
    • Secura vaginal
  • Sintomas do tronco cerebral/cerebelar:
    • Vertigem/tonturas
    • Ataxia/ alteração da marcha
    • Perda de equilíbrio ou da coordenação
    • Disartria
    • Tríade de Charcot:
      • Nistagmo
      • Fala entrecortada
      • Tremor volicional (pode ser interrompido por vontade do indivíduo)
  • Sintomas psicológicos:
    • Humor deprimido
    • Alterações emocionais
    • Défices de memória
    • Défices de concentração
    • Comprometimento cognitivo (manifestação tardia)
Principais sintomas da esclerose múltipla

Sintomas de esclerose múltipla

Imagem: “Main symptoms of multiple sclerosis” por Mikael Häggström. Licença: Public Domain

Diagnóstico

O diagnóstico de EM é de exclusão, o que significa que são excluídos os sintomas neurológicos que podem ser melhor explicados por uma condição diferente da EM. O diagnóstico é obtido com o seguinte:

  • História e exame físico
  • A imagem de todo o SNC com RMN do cérebro e da coluna é o exame de eleição:
    • Revela múltiplas placas escleróticas mais frequentemente nas áreas periventriculares relacionadas com a perda/desmielinização de oligodendrócitos e gliose reativa
    • Sequência T1: encontradas lesões hipointensas (“buracos negros”) (mau prognóstico)
    • Sequência T2 ou sequência de recuperação de inversão atenuada por fluídos (FLAIR, pela sigla em inglês): encontradas lesões hiperintensas (brilhantes)
    • RNM com contraste (gadolínio): o realce pelo contraste de lesões ativas é indicativo de inflamação aguda por até 6 semanas após uma exacerbação.
  • EEG:
    • Os potenciais evocados visuais têm a capacidade de detetar lesões inativas em até 70% dos casos.
    • Mostra atraso da condução no nervo ótico com latência aumentada (atraso da resposta à estimulação)
  • Punção lombar/exame do LCR:
    • ↑ Contagem de leucócitos (pleocitose linfocítica)
    • ↑ Proteína básica de mielina
    • A presença de múltiplas bandas oligoclonais é indicativa de síntese intratecal de IgG e é diagnóstica (também indica mau prognóstico se observada no início do curso da doença).
  • Critérios de McDonald: com base na disseminação temporal e espacial das lesões do SNC
    • Considera a presença de novas lesões e/ou exacerbações ao longo do tempo, E
    • Evidência objetiva de lesões em diferentes áreas do SNC
Brain with multiple sclerosis lesions

Double inversion recovery (DIR):
MRI showing multiple sclerosis lesions (white circles surround 1 juxtacortical lesion and 2 cortical lesions)

Image: “Axial DIR MRI of a brain with multiple sclerosis lesions” by Alice Favaretto et al. License: CC BY 4.0

Tratamento

Atualmente, não há cura para a EM. Os objetivos do tratamento são melhorar os sintomas, retardar a progressão da doença e manter a qualidade de vida.

Tratamento das exacerbações agudas da EM

  • Corticosteroides orais ou IV (e.g., metilprednisolona)
  • Plasmaferese, se não responder a esteroides

Os agentes modificadores de prognóstico são usados para prevenir recaídas e retardar a progressão da doença

  • Imunomoduladores:
    • Interferon beta: risco de hepatotoxicidade
    • Acetato de glatirâmero: suprime o braço Th1 do sistema imunológico
  • Imunossupressores: usados somente quando há falta de resposta ou intolerância aos agentes imunomoduladores devido ao ↑ risco de infeções oportunistas
    • Fingolimod
    • Teriflunomida: alerta da FDA para hepatotoxicidade
    • Fumarato de dimetilo
    • Natalizumab: alerta da FDA para leucoencefalopatia multifocal progressiva (infeção cerebral frequentemente fatal)
    • Mitoxantrona: alerta da FDA para cardiotoxicidade

Gestão de sintomas relacionados

  • Espasticidade: tizanidina, baclofeno, toxina botulínica, cannabis
  • Dor: anticonvulsivantes (carbamazepina, gabapentina, pregabalina), antidepressivos tricíclicos (amitriptilina), duloxetina
  • Fadiga: amantadina, modafinil, inibidores seletivos da recaptação da serotonina
  • Distúrbios da marcha: fampridina
  • Distúrbios da bexiga:
    • Bexiga hiperativa/hiperatividade do detrusor: anticolinérgicos (oxibutinina, tolterodina)
    • Distúrbio miccional: alfa-bloqueadores (fenoxibenzamina, prazosina)
    • Retenção urinária: autocateterismo intermitente
  • Disfunção erétil: tadalafil, sildenafil
  • Obstipação: amolecer as fezes, laxantes
  • Depressão: inibidores seletivos da recaptação da serotonina (escitalopram, sertralina, paroxetina)

Intervenções não farmacológicas

  • Fisioterapia
  • Terapia ocupacional
  • Terapia da fala
  • Aconselhamento pré-gravidez

Diagnóstico Diferencial

  • Lúpus eritematoso sistémico (LES): doença autoimune que pode afetar praticamente qualquer sistema orgânico. Os doentes geralmente sofrem de doença renal e fotossensibilidade e também podem apresentar sintomas neurológicos de parestesias, formigueiros, dores de cabeça e confusão. Doentes com LES geralmente apresentam teste positivo para ANA com anticorpos anti-ADN de cadeia dupla. O tratamento é feito com imunossupressores.
  • Neurossífilis: manifestação da sífilis terciária causada pela espiroqueta Treponema pallidum. Doentes com neurossífilis podem apresentar dores de cabeça, distúrbios do humor e comprometimento da memória. A desmielinização também pode ocorrer na neurossífilis, especificamente a desmielinização da coluna dorsal da coluna vertebral, que leva à ataxia (conhecida como tabes dorsalis). O tratamento de primeira linha para neurossífilis é a penicilina.
  • Neurossarcoidose: condição em que os granulomas sarcoides são depositados no SNC. A neurossarcoidose apresenta-se mais frequentemente com defeitos dos nervos cranianos ou distúrbios visuais. O diagnóstico é baseado em estudos de imagem, detetando granulomas e obtendo um diagnóstico histológico com biópsia.
  • Deficiência de vitamina B12 (cobalamina): condição que se apresenta com sintomas neurológicos leves, como parestesias e formigueiros nas extremidades. À medida que a deficiência se torna mais grave, os doentes podem desenvolver confusão mental, alterações psiquiátricas e ataxia. A deficiência de vitamina B12 pode ser tratada com reposição intramuscular de vitamina B12.

Referências

  1. National Health Service (NHS). Multiple sclerosis. (Last reviewed December 2018). Retrieved March 22, 2021, from https://www.nhs.uk/conditions/multiple-sclerosis/
  2. American Academy of Family Physicians. (2019). Multiple Sclerosis. Familydoctor.org. Retrieved March 11, 2021, from https://familydoctor.org/condition/multiple-sclerosis/
  3. Le, T., Bhushan, V. (2021). First Aid for the USMLE Step 1. McGraw Hill. p541.
  4. Saguil, A., Kane, S., Farnell, E. (2014). Multiple sclerosis: A primary care perspective. Am Fam Physician. 90(9), 644-652. https://www.aafp.org/afp/2014/1101/p644.html

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