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Esclerodermia

A esclerodermia (esclerose sistémica) é uma condição autoimune caracterizada pela deposição difusa de colagénio e fibrose. A apresentação clínica varia desde o envolvimento limitado da pele até ao envolvimento difuso dos órgãos internos. O diagnóstico é estabelecido através de uma combinação de achados físicos e serologias. Não há nenhum tratamento efetivo. As opções de tratamento são limitadas e incluem fármacos imunossupressores, assim como outros especificamente orientados para determinadas lesões de órgão ou sintomas. A taxa de sobrevivência global a 5 anos de doentes com esclerodermia é de cerca de 80%.

Última atualização: 4 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A esclerodermia, também conhecida como esclerose sistémica (SS), é uma patologia autoimune na qual ocorre deposição progressiva de colagénio na pele e nos órgãos internos causando fibrose.

Epidemiologia

  • As mulheres são 5 vezes mais suscetíveis de serem afetadas quando comparadas com os homens.
  • As mulheres têm mais probabilidades de terem uma apresentação:
    • Mais jovem
    • Com doença limitada
    • Com hipertensão pulmonar
  • Pico de idade à apresentação: 35-50 anos
  • Mais grave em doentes afroamericanos

Etiologia

  • A etiologia é desconhecida.
  • A genética provavelmente desempenha algum papel.
  • Os estímulos ambientais suspeitos incluem:
    • Infeções (citomegalovírus (CMV), herpesvírus, parvovírus)
    • Ambiental:
      • Exposição à sílica
      • Solventes (cloreto de vinila, benzeno)
    • Fármacos (bleomicina)
    • Exposição à radiação

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

  • Não é completamente compreendida
  • Existem 3 processos complexos interligados que são a base para a patogénese:
    • Ativação anormal da imunidade humoral e celular → descoordenação autoimune
      • Lesão endotelial microvascular provavelmente causada por anticorpos antiendoteliais
      • Acumulação perivascular de linfócitos T e B, macrófagos e precursores de fibroblastos
      • Secreção de citocinas e fatores de crescimento por células inflamatórias
    • Estimulação anormal da ativação e proliferação de fibroblastos dentro de pequenas artérias e arteríolas
    • Deposição progressiva de colagénio e outras moléculas da matriz extracelular na pele e nos órgãos internos

Variantes clínicas

  • SS cutânea difusa:
    • Mãos tumefactas
    • Atinge a pele proximal aos joelhos e cotovelos (tronco, pescoço e rosto)
    • Atingimento precoce e extenso dos órgãos internos no decurso da doença
    • Progressão rápida com espessamento difuso da pele e envolvimento pulmonar, renal e cardíaco
  • SS cutânea limitada:
    • Dedos tumefactos distalmente às articulações metacarpofalângicas
    • Limitada à pele mais distal, até ao nível dos cotovelos e joelhos
    • Sintomas vasculares proeminentes:
      • Fenómeno de Raynaud
      • Telangiectasias
      • Hipertensão arterial pulmonar (HAP; sintoma tardio)
    • Também referida como síndrome CREST:
      • Calcinosis (calcinose)
      • Raynaud’s phenomenon (Fenómeno de Raynaud)
      • Esophageal dysmotility (Dismotilidade esofágica)
      • Sclerodactyly (tight skin over digits) (Esclerodactilia (pele fibrosada sobre os dedos))
      • Telangiectasias (Telangiectasias)
  • SS sine scleroderma (raro):
    • Sem envolvimento cutâneo detetável
    • Fenómeno de Raynaud, úlceras digitais e HAP
  • SS com síndrome de sobreposição:
    • Sintomas de qualquer um dos outros subconjuntos
    • Sobreposição com outras doenças reumatológicas:
      • Lúpus
      • Artrite reumatoide
      • Polimiosite
      • Síndrome de Sjögren

Sintomas clínicos

SS cutânea difusa e limitada:

  • Sintomas constitucionais:
    • Febre
    • Fadiga
    • Perda ponderal
  • Pele:
    • Tumefação com edema não depressível
    • Espessamento/ fibrose da pele:
      • Esclerodactilia
      • Pele perioral → abertura bucal reduzida
      • Em torno das pequenas articulações → contraturas
    • Hiper-/ hipopigmentação
    • Prurido
  • Mãos
    • Fenómeno de Raynaud prolongado
    • Calcinose cutânea (deposição de cálcio sob a pele → tumefações duras)
    • Ulceração digital
    • Gangrena
    • Telangiectasias do leito ungeal

Formas difusas com ou sem envolvimento cutâneo:

  • Gastrointestinal (90%):
    • Disfagia
    • Doença de refluxo gastroesofágico
    • Rouquidão
    • Malabsorção
    • Ectasia vascular → estômago em melancia
  • Pulmonar (80%):
    • Doença pulmonar intersticial (DPI) → fibrose pulmonar
    • Hipertensão arterial pulmonar
    • Embolia pulmonar
  • Cardíaco:
    • Miocardiopatia restritiva
    • Pericardite constritiva
    • Arritmias
  • Genitourinários:
    • Dispareunia
    • Disfunção erétil
  • Renais:
    • Hipertensão arterial
    • Doença renal crónica
    • Crise renal esclerodérmica:
      • Insuficiência renal aguda ameaçadora de vida
      • Hipertensão maligna
  • Musculoesqueléticas:
    • Artralgia/ artrite
    • Contraturas articulares
    • Conflitos tendinosos
    • Tendinite
  • Neuromusculares:
    • Atrofia muscular
    • Fraqueza muscular
    • Miopatia
    • Neuropatias

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Diagnóstico

Exame objetivo

  • 1ª etapa na avaliação
  • Procurar por alterações características na pele e nas mãos.

Estudo laboratorial

  • Geral
    • Hemograma completo (anemia):
      • Malabsorção
      • Deficiência de ferro
      • Perdas hemáticas gastrointestinais
    • Creatina cinase: miopatia/ miosite
    • Análise urinária para avaliar a função renal:
      • Proteinúria
      • Cilindros celulares
    • Creatinina sérica
  • Serologias:
    • Anticorpo antinuclear (ANA): presente em 95% dos doentes
    • Anticorpo anticentrómero: específico para SS limitado
    • Antitopoisomerase (anti-Scl 70, pela sigla em inglês):
      • Específico para SS difusa
      • Associado a doença pulmonar intersticial
    • Anti-RNA polimerase III:
      • Específico para SS difusa
      • Associa-se ao envolvimento rapidamente progressivo da pele e a crise renal esclerodérmica

Exames complementares

  • Espirometria:
    • Defeito ventilatório restritivo
    • Diminuição da capacidade de difusão de monóxido de carbono
  • Tomografia computadorizada (TAC) de alta resolução do tórax: alterações pulmonares intersticiais
  • Ecocardiograma: rastreio de HAP
  • A realização de outros estudos depende do envolvimento de órgão em particular.
Tac esclerodermia

TAC de tórax que demonstra fibrose pulmonar à altura do diagnóstico da esclerose sistémica progressiva

Imagem: “Chest computed tomography scan” por Division of Respiratory Medicine, Mito Medical Center, University of Tsukuba, Mito, Ibaraki 310-0015, Japan. Licença: CC BY 3.0

Biópsia de pele

  • Raramente indicada
  • Pode ser realizada para diagnóstico diferencial de outras patologias (e.g., fasceíte eosinofílica, escleromixedema, amiloidose)

Tratamento

Não há um tratamento curativo para a SS.

Objetivos do tratamento

  • Minimizar os sintomas.
  • Atrasar a progressão de complicações específicas dos órgãos.

Pele

  • Prurido
    • Prevenir a secura (usar loções lubrificantes; evitar loções que sequem a pele e calor).
    • Anti-histamínicos
    • Prednisolona em baixa dose
  • Esclerose cutânea:
    • 1ª linha: metotrexato ou micofenolato mofetil
    • 2ª linha: ciclofosfamida
    • Em casos refratários: imunoglobulina ou rituximab
    • A terapêutica com luz ultravioleta A tem benefícios
  • Calcinose cutânea:
    • Minociclina oral
    • Em alguns casos proceder à remoção cirúrgica das lesões
  • Telangiectasia: tratamento com laser

Outros órgãos

  • Rins:
    • Inibidores da conversão da angiotensina
    • Evitar glucocorticoides.
  • Refluxo esofágico: bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de protões
  • Fenómeno de Raynaud:
    • Evitar o frio.
    • Bloqueadores dos canais de cálcio
    • Análogos da prostaciclina
  • Hipertensão pulmonar:
    • Antagonista dos recetores da endotelina (bosentan)
    • Inibidores da fosfodiesterase (tadalafil)
    • Agonistas da via das prostaciclinas (epoprostenol)
  • Fibrose pulmonar:
    • Micofenolato mofetil
    • Ciclofosfamida

Prognóstico

  • A taxa de sobrevivência global a 5 anos é de 80%.
  • A mortalidade em doentes com esclerodermia é 4 vezes superior aos controlos para o sexo e idade.
  • Principais preditores de mortalidade:
    • Envolvimento extenso da pele
    • Doença pulmonar ou cardíaca
    • Doença renal
    • Idade de início jovem
    • Descendência africana

Diagnóstico Diferencial

  • Hipotiroidismo: doença associada à diminuição da produção de hormonas tiroideias. Uma manifestação clínica possível é o mixedema. Este produz alterações cutâneas semelhantes às causadas pela SS, cursando com pele áspera e espessamento cutâneo. Os doentes queixam-se também de fadiga. O diagnóstico é feito através da medição dos níveis das hormonas tiroideias e da hormona estimulante da tiroide. O tratamento baseia-se na reposição hormonal de hormonas tiroideias.
  • Diabetes: distúrbio endócrino causado por défice ou resistência à insulina. A diabetes mellitus tipo 1 pode estar associada a alterações cutâneas e esclerodactilia. O diagnóstico é estabelecido pela medição dos níveis de glicose no sangue. O tratamento visa a reposição da insulina e o controlo da glicemia.
  • Amiloidose: distúrbio que leva à deposição extracelular de fibrilhas. A infiltração da pele pode causar espessamento da mesma e a deposição sistémica sintomas muito semelhantes aos da esclerodermia difusa. O diagnóstico é estabelecido por biópsia de pele. As modalidades de tratamento dependem do tipo de amiloidose.
  • Doença crónica enxerto-versus-hospedeiro: distúrbio que surge tipicamente após um transplante hematopoiético alogénico. Pode estar associado a alterações na pele semelhantes à esclerodermia. O diagnóstico é estabelecido por biópsia de pele. O tratamento envolve esteroides e fármacos imunossupressores.

Referências

  1. Denton C.P. (2020). Overview of the treatment and prognosis of systemic sclerosis (scleroderma) in adults. Retrieved January 28, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-and-prognosis-of-systemic-sclerosis-scleroderma-in-adults
  2. Denton C.P. (2019). Pathogenesis of systemic sclerosis (scleroderma). Retrieved January 28, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-systemic-sclerosis-scleroderma
  3. Ingegnoli F, Ughi N, Mihai C. Update on the epidemiology, risk factors, and disease outcomes of systemic sclerosis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32(2):223. Epub 2018 Sep 14.
  4. Jimenez S.A. (2020). Scleroderma. Retrieved January 28, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/331864-overview
  5. Varga J. (2020). Clinical manifestations and diagnosis of systemic sclerosis (scleroderma) in adults. Retrieved January 28, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-systemic-sclerosis-scleroderma-in-adults

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