Esclerodermia

Descripción General

Definición

La esclerodermia, también conocida como esclerosis sistémica, es un trastorno autoinmune en el que hay un depósito progresivo de colágeno en la piel y los órganos internos que provoca estiramiento y fibrosis.

Epidemiología

• Las mujeres tienen 5 veces más probabilidades de verse afectadas que los hombres.
• Mujeres más propensas a tener una presentación:
  • Más jóvenes
  • Con enfermedad limitada
  • Con hipertensión pulmonar
• Edad máxima de presentación: 35–50 años
• Más grave en pacientes afroamericanos

Etiología

• Se desconoce la etiología.
• No hay herencia directa, pero la predisposición genética juega un papel.
• La desregulación del sistema inmunológico es fundamental para el desarrollo de la enfermedad.
  • Implica autoanticuerpos específicos (ej., anticuerpos anti-topoisomerasa I/anti-Scl-70, anticentrómero)
• Se sospecha de desencadenantes ambientales como:
  • Infecciosos (citomegalovirus, herpesvirus, parvovirus)
  • Ambiental:
    • Exposición al sílice
    • Disolventes (cloruro de vinilo, benceno)
  • Medicamentos (bleomicina)
  • Exposición a la radiación

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

• No se comprende completamente
• Tres procesos complejos interrelacionados son la base de la patogénesis:
  • Activación anormal de la inmunidad tanto humoral como celular → trastorno autoinmune
    • Daño endotelial microvascular probablemente causado por anticuerpos antiendoteliales
    • Acumulación perivascular de linfocitos T y B, macrófagos y precursores de fibroblastos
    • Secreción de citoquinas y factores de crecimiento por células inflamatorias
  • Estimulación anormal de la activación y proliferación de fibroblastos dentro de pequeñas arterias y arteriolas
  • Deposición progresiva de colágeno y otras moléculas de la matriz extracelular dentro de la piel y los órganos internos

Variantes clínicas

• Esclerodermia cutánea difusa:
  • Manos edematizadas
  • Afecta la piel proximal a las rodillas y los codos (tronco, cuello y cara)
  • Afectación temprana y extensa de órganos internos en el curso de la enfermedad
  • Progresión rápida con engrosamiento difuso de la piel y afectación pulmonar, renal y cardiaca
• Esclerodermia cutánea limitada:
  • Dedos edematosos distales a las articulaciones metacarpofalángicas
  • Limitado a la piel distal a los codos y las rodillas
  • Síntomas vasculares prominentes:
    • El fenómeno de Raynaud
    • Telangiectasias
    • Hipertensión arterial pulmonar (síntoma tardío)
  • También conocido como síndrome CREST (en inglés):
    • Calcinosis
    • Raynaud´s phenomenon (fenomeno de Raynaud)
    • Esophageal dysmotility (dismotilidad esofagica)
    • Sclerodactyly (esclerodactilia (piel que tira sobre los dedos))
    • Telangiectasias
• Esclerodermia de senos (raro):
  • Sin afectación cutánea detectable
  • Fenómeno de Raynaud, úlceras digitales e hipertensión arterial pulmonar
• Esclerodermia con síndrome de superposición:
  • Síntomas de cualquiera de las otras variantes
  • Superposición con otras enfermedades reumatológicas:
    • Lupus
    • Artritis reumatoide
    • Polimiositis
    • Síndrome de Sjögren

Síntomas clínicos

Esclerodermia cutánea difusa y limitada:

• Síntomas constitucionales:
  • Fiebre
  • Fatiga
  • Pérdida de peso
• Piel:
  • Inflamación con edema sin fóvea
  • Engrosamiento/estiramiento de la piel:
    • Esclerodactilia
    • Piel perioral → reducción de la apertura de la boca
    • Alrededor de pequeñas articulaciones → contracturas
  • Hiper-/hipopigmentación
  • Prurito
• Manos:
  • Fenómeno de Raynaud prolongado
  • Calcinosis cutánea (depósito de calcio debajo de la piel → protuberancias duras)
  • Ulceración digital
  • Gangrena
  • Telangiectasia del lecho ungueal

Formas difusas con o sin afectación cutánea:

• Gastrointestinal (90%):
  • Disfagia
  • Enfermedad por reflujo gastroesofágico
  • Disfonía
  • Malabsorción
  • Ectasia vascular → estómago en sandía
• Pulmonar (80%):
  • Enfermedad pulmonar intersticial → fibrosis pulmonar
  • Hipertensión arterial pulmonar
  • Tromboembolismo pulmonar
• Cardíaca:
  • Miocardiopatía restrictiva
  • Pericarditis constrictiva
  • Arritmias
• Genitourinaria:
  • Dispareunia
  • Disfunción eréctil
• Renal:
  • Hipertensión
  • Enfermedad renal crónica
  • Crisis renal esclerodérmica:
    • Insuficiencia renal aguda potencialmente mortal
    • Hipertensión maligna
• Musculoesquelética:
  • Artralgia/artritis
  • Contracturas articulares
  • Roce de tendones
  • Tendinitis
• Neuromuscular:
  • Atrofia muscular
  • Debilidad
  • Miopatía
  • Neuropatías

Diagnóstico

Examen físico

• 1er paso en la evaluación
• Se deben buscar cambios característicos en la piel y las manos.

Estudios de laboratorio

• Generales:
  • Hemograma completo (anemia):
    • Malabsorción
    • Deficiencia de hierro
    • Pérdida de sangre en el tracto gastrointestinal
  • CK: miopatía/miositis
  • Análisis de orina para evaluar la función renal:
    • Proteinuria
    • Cilindros celulares
  • Creatinina sérica
• Serología:
  • Anticuerpo antinuclear (ANA): presente en el 95% de los pacientes
  • Anticuerpo anticentrómero: específico para esclerodermia limitada
  • Anticuerpo anti-topoisomerasa I (anti-Scl 70):
    • Específico para la esclerodermia difusa
    • Asociada con enfermedad pulmonar intersticial
  • Anti-ARN polimerasa III:
    • Específica para esclerodermia difusa
    • Asociada con afectación de la piel rápidamente progresiva y crisis renal de esclerodermia

Exámenes adicionales

• Prueba de funcionalismo pulmonar:
  • Defecto ventilatorio restrictivo
  • Disminución de la capacidad de difusión de monóxido de carbono en una sola respiración
• Tomografía computarizada (TC) de tórax de alta resolución: anomalías pulmonares intersticiales
• Ecocardiograma: detección de hipertensión arterial pulmonar
• Otros estudios en función de la afectación de un órgano en particular

Biopsia de piel

• Raramente indicada
• Se puede realizar para diferenciar de otras enfermedades (e.g., fascitis eosinofílica, escleromixedema, amiloidosis)

Tratamiento

No existe un tratamiento curativo para la esclerodermia.

Objetivos del tratamiento

• Minimizar los síntomas.
• Retrasar la progresión de las complicaciones específicas de los órganos.

Piel

• Prurito:
  • Evitar la sequedad (lociones lubricantes; evitar jabones secantes, calor).
  • Antihistamínicos
  • Prednisona en dosis bajas
• Esclerosis de la piel:
  • 1ra línea: metotrexato o micofenolato mofetilo
  • 2da línea: ciclofosfamida
  • Para casos refractarios: inmunoglobulina o rituximab
  • La terapia de luz ultravioleta A también es beneficiosa
• Calcinosis cutánea:
  • Minociclina oral
  • Extirpación quirúrgica de lesiones en algunos casos.
• Telangiectasia: terapia con láser

Otros órganos

• Riñones:
  • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
  • Evitar los glucocorticoides.
• Reflujo esofágico: bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones
• El fenómeno de Raynaud:
  • Evitar el frío.
  • Bloqueadores de los canales de calcio
  • Análogos de prostaciclina
• Hipertensión pulmonar:
  • Antagonista del receptor de endotelina (bosentan)
  • Inhibidores de la fosfodiesterasa (tadalafil)
  • Agonistas de la vía de la prostaciclina (epoprostenol)
• Fibrosis pulmonar:
  • Micofenolato mofetilo
  • Ciclofosfamida

Pronóstico

• Pacientes con esclerosis sistémica cutánea difusa (dcSSc):
  • Tasa de supervivencia a 5 años del 84%
  • Tasa de supervivencia a 10 años del 53–62%
• Pacientes con esclerosis sistémica cutánea limitada (lcSSc):
  • Tasa de supervivencia a 5 años supera el 90%
  • Tasa de supervivencia a 10 años del 75–79%
• La mortalidad en pacientes con esclerodermia es 4 veces mayor que en los controles pareados por sexo y edad.
• Principales predictores de mortalidad:
  • Afectación extensa de la piel
  • Enfermedad pulmonar o cardiaca
  • Enfermedad renal
  • Edad de inicio más joven
  • Afrodescendientes

Diagnóstico Diferencial

• Hipotiroidismo: trastorno asociado con la disminución de la producción de hormonas tiroideas. Una manifestación es el mixedema, que produce cambios en la piel similares a la esclerodermia con estiramiento y engrosamiento. Los pacientes también se quejan de fatiga. Se diagnostica midiendo los niveles de hormona tiroidea y hormona estimulante de la tiroides. El tratamiento se basa en la reposición de hormonas tiroideas.
• Diabetes: trastorno endocrino causado por deficiencia de insulina o resistencia a la insulina. La diabetes mellitus tipo 1 de larga duración puede estar asociada con cambios en la piel y esclerodactilia. El diagnóstico se establece mediante la medición de los niveles de glucosa en sangre. El tratamiento se centra en el reemplazo de insulina y el control de la glucosa en sangre.
• Amiloidosis: trastorno del depósito de fibrillas en el tejido extracelular. La infiltración de la piel puede causar engrosamiento y el depósito sistémico puede provocar síntomas muy similares a los de la esclerodermia difusa. El diagnóstico se establece mediante biopsia de piel. Las modalidades de tratamiento dependen del tipo de amiloidosis.
• Enfermedad de injerto contra huésped crónica: trastorno que generalmente sigue a un trasplante hematopoyético alogénico. Se puede asociar con cambios en la piel similares a la esclerodermia. El diagnóstico se establece mediante biopsia de piel. El tratamiento consiste en esteroides y medicamentos inmunosupresores.