Enxaqueca

Visão Geral

Definição

A enxaqueca é uma cefaleia primária comummente associada a náuseas, fotofobia, fonofobia e exacerbada pela atividade física.

Características distintas:

• Unilateral, raramente bilateral
• Qualidade pulsátil
• Intensidade moderada a severa
• Duração da dor de cabeça: 4-72 horas
• Piora com a atividade física
• Associada a:
  • Náuseas e/ou vómitos
  • Fotofobia e/ou fonofobia

Terminologia relacionada com a enxaqueca:

• Pródromo: sintomas que aparecem 24-48 horas antes do início da enxaqueca
  • Bocejos
  • Euforia
  • Depressão
  • Irritabilidade
  • Desejos
  • Diarreia/obstipação
  • Desconforto cervical
• Aura:
  • Relatada por cerca de 25% dos indivíduos com enxaqueca
  • Fenómenos neurológicos reversíveis que muitas vezes precedem ou coincidem com o início da cefaleia
  • Gradual no início e progressão
  • Sintomas de aura positivos (“ganho de função” em neurónios do SNC):
    • Visuais (por exemplo, linhas brilhantes, formas, objetos)
    • Auditivos (por exemplo, zumbido, ruídos, música)
    • Sensitivos (por exemplo, dormência, dor, parestesia, alodinia)
    • Motores (por exemplo, tremor, sacudidelas, movimentos repetitivos)
  • Sintomas de aura negativos (“perda de função” nos neurónios do SNC):
    • Perda visual
    • Perda auditiva
    • Perda sensorial (por exemplo, anestesia, dormência)
    • Perda de linguagem (por exemplo, dificuldade em encontrar palavras, afasia)
• Pósdromo:
  • Relatado por cerca de 75% dos indivíduos com enxaqueca.
  • Dor no local da cefaleia após a cefaleia diminuir de intensidade desencadeada pelo movimento da cabeça
  • Sensação de exaustão (mais comum) ou euforia encontrada após a diminuição da intensidade da cefaleia

Epidemiologia

• Prevalência ao longo da vida: aproximadamente 12% nos Estados Unidos
• Mulheres > homens: 2–4: 1 dependendo da idade
• Prevalência entre sexos igual na infância
• Em 75% das pessoas com enxaqueca os sintomas iniciam-se aos 35 anos.
• Apenas cerca de metade dos adultos norte-americanos com enxaqueca recebem um diagnóstico preciso.
• A enxaqueca é uma causa significativa de incapacidade para o trabalho.

Classificação

A enxaqueca é um tipo de cefaleia primária e possui subtipos próprios.

Tipos de cefaleia primária:

• Enxaqueca
• Cefaleia em salvas
• Cefaleia de tensão

Subtipos de enxaqueca:

• Episódica de baixa frequência: <10 dias de cefaleia por mês
• Episódica de alta frequência: 10-14 dias de cefaleia por mês
• Crónica: ≥ 15 dias de cefaleia por mês
• Enxaqueca com e sem aura
• Enxaqueca com aura do tronco cerebral
• Enxaqueca hemiplégica
• Enxaqueca retiniana

Fisiopatologia

O consenso atual afirma que uma disfunção neuronal primária é a responsável por uma sequência de alterações intracranianas e extracranianas que desencadeiam os sintomas prodrómicos e pósdrómicos, a aura e a própria cefaleia.

Depressão de propagação cortical

• Autopropagação da despolarização de neurónios e células da glia que se espalha pelo córtex cerebral.
• Presume-se que:
  • Desencadeia a aura da enxaqueca
  • Ativa as fibras aferentes do nervo trigémio
  • Aumenta a permeabilidade da barreira hematoencefálica às metaloproteinases da matriz

Ativação trigeminal

• Induz alterações inflamatórias nos nociceptores meníngeos responsáveis pela cefaleia
• As projeções inervam grandes vasos cerebrais, grandes seios venosos e a dura-máter, o que explica a localização típica da dor associada à enxaqueca.

Neuropeptídeos vasoativos

• Libertados com a estimulação do gânglio do trigémio
• Leva a:
  • Inflamação neurogénica
  • Vasodilatação do sistema trigeminovascular
  • Extravasamento de proteínas plasmáticas no LCR
• Os peptídeos vasoativos incluem:
  • Substância P
  • Peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (PRGC)
  • Neurocinina A
  • Serotonina
• O peptídeo relacionado com o gene da calcitonina e a serotonina são alvos farmacológicos do tratamento da enxaqueca → antagonistas do PRGC e agonistas da serotonina (= triptanos)

Inflamação prolongada e repetitiva do sistema trigeminal

• Leva à sensibilização
• A ativação aferente ocorre num limiar inferior e produz uma resposta exagerada de dor.

Genética

• 75% dos indivíduos com enxaqueca têm um familiar de 1º grau com enxaqueca.
• Estudos de gémeos: concordância de gémeos monozigóticos > concordância de gémeos dizigóticos
• O padrão de hereditariedade é multifatorial.
• Não foi identificado nenhum modelo mendeliano de hereditariedade único.

Apresentação Clínica

História

• Descritores clássicos de dor para a enxaqueca:
  • Latejante
  • Palpitante
  • Pulsátil
• Início mais comum na adolescência ou início da 2ª década de vida
• É necessário um mínimo de 5 episódios individuais de cefaleias com características típicas de enxaqueca para estabelecer um diagnóstico de enxaqueca.
• Características:
  • Na maioria das vezes unilateral, mas pode ser bilateral
  • Intensidade moderada a severa
  • Duração: 4-72 horas por episódio
  • Localização:
    • Todo o lado da cabeça, incluindo a face
    • Pode ser mais intensa atrás do olho ou bochecha
    • Pode incluir a região cervical superior ipsilateral à cefaleia
  • Atividade física:
    • Frequentemente, as pessoas procuram um lugar para se deitar.
    • A cefaleia é, geralmente, aliviada pelo sono.
  • Luz e ruído:
    • Os sintomas pioram com luzes brilhantes e ruídos altos.
    • As pessoas procuram, geralmente, um lugar escuro e silencioso.
  • Alodinia cutânea:
    • A estimulação inócua da pele normal na área afetada produz dor.
    • Pode estar presente durante ou mesmo entre os ataques.
  • Náuseas e/ou vómitos
  • Pródromo e pósdromo
  • Aura:
    • Mais comummente visual
    • A mesma pessoa pode ter crises de enxaqueca com e sem aura.
    • A aura pode estar presente sem ser seguida de cefaleia.
  • Desencadeantes (estímulos precipitantes ou agravantes):
    • Stress
    • Flutuação hormonal
    • Mudanças climáticas
    • Distúrbios do sono
    • Fármacos
    • Cheiros
    • Dor no pescoço
    • Manipulação cervical
    • Luzes
    • Sons
    • Álcool
    • Fumo de cigarro/charuto
    • Calor
    • Alimentos (por exemplo, queijo, chocolate)
    • Exercício
    • Atividade sexual

Exame físico

O exame físico pode ser totalmente normal, a não ser que o indivíduo esteja a experienciar um episódio.

Sintomas da aura:

• Visuais
• Sensitivos
• Discurso e/ou linguagem
• Para o diagnóstico de enxaqueca com aura, 3 de 6 características devem estar presentes:
  • ≥ 1 início/progressão de sintoma (s) de aura em ≥ 5 minutos
  • ≥ 2 sintomas de aura ocorrem em conjunto
  • Duração: cerca de 5 a 60 minutos cada
  • ≥ 1 sintoma de aura é unilateral.
  • ≥ 1 sintoma de aura é um sintoma visual positivo.
  • A aura acompanha ou precede a cefaleia em ≤ 1 hora.

Durante um episódio:

• Alodinia cutânea
• Défices neurológicos focais
• Diminuição da acuidade auditiva
• Défices de campo visual
• Disartria
• Afasia
• Ataxia
• Alteração do nível de consciência
• Febre
• Atividade convulsiva

Subtipos específicos

• Enxaqueca hemiplégica: a aura inclui fraqueza motora
• Enxaqueca com aura do tronco cerebral:
  • Anteriormente denominada enxaqueca “basilar”
  • Os sintomas da aura surgem do tronco cerebral:
    • Vertigem/tonturas
    • Zumbido
    • Diminuição da acuidade auditiva
    • Diplopia
    • Disartria
    • Ataxia
    • Alteração do nível de consciência
  • Associado com ou a preceder a cefaleia
• Enxaqueca retiniana:
  • Anteriormente denominada enxaqueca “ocular”
  • A aura envolve episódios de cintilação unilateral, escotoma, défice de campo visual ou cegueira com duração ≤ 1 hora.
  • Antes, durante ou após a cefaleia
  • Ocasionalmente leva a défice visual permanente

Diagnóstico

Critérios de diagnóstico

Em geral:

Para diagnosticar a enxaqueca, devem ter havido ≥ 5 ataques que cumpriram ≥ 2 dos seguintes critérios:

• Unilateral
• Qualidade pulsátil
• Intensidade moderada a severa
• Duração da dor de cabeça: 4-72 horas
• Piora com a atividade física
• Associada a:
  • Náuseas e/ou vómitos
  • Fotofobia e/ou fonofobia

Enxaqueca com aura:

Para diagnosticar enxaqueca com aura, 3 das 6 características seguintes devem estar presentes:

• ≥ 1 sintoma (s) de aura aumenta de intensidade ao longo de ≥ 5 minutos.
• ≥ 2 sintomas de aura ocorrem em conjunto
• Os sintomas da aura duram entre 5 a 60 minutos cada.
• ≥ 1 sintoma de aura é unilateral.
• ≥ 1 sintoma de aura é um sintoma visual positivo.
• A aura acompanha ou precede a cefaleia em ≤ 1 hora.

Avaliação laboratorial

• A avaliação laboratorial é indicada apenas se houver suspeita das seguintes condições:
  • Disfunção de órgão
  • Depleção/sobrecarga de volume
  • Distúrbio eletrolítico
  • Infeção
• Os testes laboratoriais devem ser específicos para a(s) causa(s) subjacente(s) suspeita(s):
  • Disfunção de órgão:
    • Biomarcadores cardíacos
    • BUN, creatinina (função renal)
    • AST/ALT (função hepática)
  • Depleção/sobrecarga de volume:
    • BUN/creatinina (função renal)
    • AST/ALT (função hepática)
    • BNP (indica insuficiência cardíaca)
    • Estudos da tiroide
  • Distúrbios eletrolíticos: painel químico ou de eletrólitos
  • Infeção:
    • Contagem de leucócitos
    • Estudos do LCR

Imagiologia

• Indicação na avaliação inicial de uma enxaqueca:
  • A cefaleia está associada a sintomas neurológicos.
  • A cefaleia apresenta-se com achados neurológicos focais ou convulsão.
  • Excluir causas secundárias para a cefaleia.
• Repetir o exame de imagem apenas nos casos seguintes:
  • Sintomas de cefaleia com sinais de alarme
  • Achados neurológicos focais
  • As características da cefaleia mudaram ou não podem ser mais classificadas como qualquer um dos tipos de cefaleia primária.
• Métodos de imagem:
  • Ressonância magnética: teste de escolha
  • TC: mais rápido para triagem de uma suspeita de hemorragia intracraniana aguda

Tratamento

Terapêutica abortiva

Independentemente da estratégia abortiva usada, é favorável permitir que a pessoa que sofre de enxaqueca se deite num quarto escuro e silencioso.

• Terapêuticas de 1ª linha:
  • Analgésicos simples (composto único, não opióide, não barbitúrico):
    • Aspirina
    • Paracetamol
    • AINEs (ibuprofeno, naproxeno)
    • Mais eficazes se administrados no início da cefaleia (ou seja, início de pródromo, aura ou dor)
    • Podem ser mais eficazes se usados em combinação com triptanos
    • Pode ser necessário administrar um antiemético se houver náuseas e vómitos
  • Triptanos (oral):
    • Mais eficazes se administrados no início da cefaleia (ou seja, início de pródromo, aura ou dor)
    • Podem ser mais eficazes se usados em combinação com analgésicos simples
    • Pode ser necessário administrar um antiemético se houver náuseas e vómitos
  • Triptanos (subcutâneo, intranasal):
    • Podem ser administrados em casa (autoinjeção) ou no consultório médico
    • Rápido início de ação
    • Útil se houver náusea e vómitos
• Terapêuticas de 2ª linha:
  • Antagonistas do PRGC
    • Rimegepant
    • Ubrogepant
  • Lasmiditano (agonista seletivo do recetor de serotonina 1F)
  • Diidroergotamina
• Enxaqueca severa refratária ou estado migranoso:
  • Fluidos IV
  • Cetorolac (AINE) +/– antagonista de dopamina (antieméticos que também podem abortar cefaleias)
  • Dexametasona (IM, IV, SC) para prevenir o surgimento de cefaleia de rebound
• Antieméticos se houver náuseas e vómitos:
  • Proclorperazina
  • Metoclopramida
  • Clorpromazina
• Terapêutica não farmacológica:
  • Terapêuticas de intervenção para a dor:
    • Bloqueios do nervo occipital (anestésico local +/– corticosteroide)
    • Bloqueios do gânglio esfenopalatino (anestésico local +/– corticosteroide)
  • Neuromodulação:
    • Nervo supraorbital, nervo vago
    • Estimulação elétrica e/ou magnética transcutânea

Terapêutica preventiva

Objetivos:

• Reduzir a carga da cefaleia (frequência, gravidade, duração).
• Melhorar a função.
• Reduzir a incapacidade.
• Prevenir a progressão para a cronicidade da enxaqueca.
• Melhorar a resposta às terapêuticas abortivas.
• Evitar a toxicidade de fármacos abortivos.
• Prevenir a cefaleia por uso excessivo de fármacos.

Indicações:

• Enxaqueca episódica e crónica
• Prevenção/tratamento de cefaleia por uso excessivo de fármacos e toxicidade dos mesmos
• Enxaqueca frequente ou de longa duração
• Incapacidade significativa associada à enxaqueca ou diminuição da qualidade de vida
• Resposta insatisfatória, intolerância ou contraindicação a terapêuticas abortivas
• Enxaqueca menstrual

Opções de tratamento preventivo:

• Bloqueadores beta:
  • Metoprolol, propranolol, timolol
  • Pode ser útil para aqueles também diagnosticados com:
    • Hipertensão
    • Taquiarritmia
    • Doença cardíaca isquémica
    • Insuficiência cardíaca estável
• Antidepressivos:
  • Amitriptilina, venlafaxina
  • Pode ser útil para aqueles também diagnosticados com:
    • Depressão
    • Ansiedade
    • Dor crónica (especialmente dor neuropática)
• Anticonvulsivantes:
  • Valproato, topiramato, gabapentina
  • Pode ser útil para aqueles também diagnosticados com:
    • Patologia convulsiva
    • Dor crónica (especialmente dor neuropática)
• Antagonistas do PRGC:
  • Agentes de 2ª linha
  • Agentes orais (-gepant) ou injetáveis (-mab) disponíveis:
    • Rimegepant
    • Atogepant
    • Erenumab
    • Fremanezumab
    • Galcanezumab
    • Eptinezumab
• Bloqueadores dos canais de cálcio:
  • A evidência é contraditória/inadequada para suportar a sua utilização.
  • Verapamil, nicardipina
  • Pode ser útil para aqueles também diagnosticados com:
    • Hipertensão
    • Taquiarritmia
    • Doença cardíaca isquémica
• IECAs/ARAs:
  • Lisinopril, candesartan
  • Pode ser útil para aqueles também diagnosticados com:
    • Hipertensão
    • Doença cardíaca estável
    • DRC estável
• Toxina botulínica:
  • Agente de 2ª linha
  • Injetada na musculatura craniana/cervical
• Neuromodulação:
  • Estimulação do nervo vago
  • Estimulação cerebral profunda
• Abordagens comportamentais:
  • Educação sobre a enxaqueca
  • Desensibilização dos fatores desencadeantes
  • Alterações no estilo de vida:
    • Evitar desencadeantes (por exemplo, álcool, cheiros fortes)
    • Sono regular
    • Exercício
  • Terapia cognitiva e comportamental
  • Técnicas de relaxamento
  • Biofeedback

Complicações

• Estado migranoso: enxaqueca severa que dura > 72 horas (raro; < 1% dos casos de enxaqueca)
• Aura persistente sem enfarte: sintomas de aura (+/– cefaleia) que persistem ≥ 1 semana sem evidência clínica de enfarte cerebral
• Enfarte migranoso: enxaqueca com sintomas de aura que persistem ≥ 1 hora com evidência clínica de enfarte cerebral
• Convulsão desencadeada por aura de enxaqueca: atividade convulsiva associada a uma enxaqueca com aura

Diagnóstico Diferencial

• Enxaqueca vestibular: vertigem episódica em indivíduos com enxaqueca ou com sintomas sugestivos de enxaqueca (por exemplo, fotofobia, fonofobia, aura). A associação de cefaleia com vertigem é variável, mesmo no mesmo indivíduo. O diagnóstico é clínico após a exclusão da doença de Ménière, distúrbios cerebelares, distúrbios do tronco cerebral e insuficiência vascular. O tratamento visa controlar a cefaleia e a vertigem subjacentes.
• Enxaqueca menstrual: enxaqueca que ocorre em fases específicas do ciclo menstrual, mais comummente logo antes ou durante o período. Presume-se que os níveis de estrogénio desempenham um papel na patogénese. O diagnóstico é clínico. As terapêuticas típicas da enxaqueca devem ser usadas para o tratamento, mas pode ser necessária uma abordagem mais agressiva.
• Cefaleia de tensão: cefaleia primária comum leve a moderada, frequentemente bilateral na apresentação e sem sintomas neurológicos. As cefaleias de tensão costumam ser autodiagnosticadas. O tratamento inclui repouso e analgésicos simples.
• Cefaleia em salvas: cefaleia primária severa e unilateral, geralmente em torno do olho, com duração de minutos a 3 horas. Mais comum em homens. Os indivíduos geralmente apresentam sintomas autonómicos associados, como congestão nasal e inchaço ou lacrimejo. O diagnóstico é clínico com base nos sintomas típicos. O tratamento inclui a administração de oxigénio e triptanos e evitar fatores desencadeantes, como fumo e álcool.
• Cefaleia por uso excessivo de fármacos: também chamada de cefaleia de rebound. A cefaleia por uso excessivo de fármacos é um tipo de cefaleia secundária em indivíduos que apresentam cefaleias frequentes ou diárias, apesar de ou por causa do uso regular de medicação para a cefaleia. A cefaleia por uso excessivo de fármacos é, geralmente, precedida por uma cefaleia primária episódica tratada com quantidades excessivas de fármacos abortivos, especialmente medicamentos combinados com cafeína e codeína. O tratamento consiste em estabelecer um regime preventivo eficaz, para que o(s) agente(s) abortivo(s) agressores(s) possam ser desmamados ou descontinuados.
• Cefaleia sinusal: cefaleia que ocorre no contexto de sinusite aguda ou crónica. A dor é geralmente descrita como constante e profunda em torno das bochechas, testa ou ponte do nariz. A cefaleia sinusal está associada a sintomas que incluem coriza, inchaço ou lacrimejo dos olhos e febre. O tratamento inclui descongestionantes, anti-histamínicos no caso de alergia e antibióticos na presença de infeção bacteriana.
• Cefaleia cervicogénica: cefaleia causada por dor referida nas articulações cervicais superiores. A cefaleia cervicogénica é tipicamente unilateral, de intensidade moderada a grave, que aumenta pelo movimento da cabeça, com irradiação da região occipital para a frontal. O diagnóstico é clínico com base nos sintomas típicos. O tratamento inclui analgésicos simples, fisioterapia, bloqueios de nervos ou manipulação espinhal.
• Acidente isquémico transitório (AIT) ou acidente cerebrovascular: sinais neurológicos, sintomas ou défices atribuíveis à interrupção do fornecimento de sangue ao parênquima cerebral. O acidente isquémico transitório pode ser o resultado de uma oclusão arterial ou hemorragia devido ao comprometimento da integridade vascular. O diagnóstico é feito através de uma história completa e exame neurológico e confirmado por neuroimagem. O tratamento visa a restauração do fluxo sanguíneo, prevenção de outros eventos isquémicos e tratamento de fatores de risco vascular subjacentes.
• Convulsão: espectro de distúrbios neurológicos que afetam as estruturas intracranianas. A convulsão pode manifestar-se como uma descarga neuronal anormal que causa alterações neurológicas, atividade tónico-clónica, alteração do estado mental e/ou perda de consciência. O diagnóstico é feito com uma história detalhada e exame neurológico e confirmado com EEG ou neuroimagem. O tratamento inclui antiepilépticos e o tratamento, se for o caso, de uma doença cerebral estrutural subjacente.