Encefalopatia de Wernicke e Síndrome de Korsakoff

Descrição Geral

Definição

A encefalopatia de Wernicke e a síndrome de Korsakoff são condições neurológicas que surgem devido a deficiência de tiamina (vitamina B₁). A encefalopatia de Wernicke é uma doença aguda reversível. A síndrome de Korsakoff é uma condição irreversível causada por uma deficiência de tiamina mais grave ou prolongada e ocorre após a recuperação incompleta da encefalopatia de Wernicke.

Epidemiologia

• Incidência de lesões de Wernicke: 0.8%–2.8% das autópsias na população em geral
• A síndrome de Korsakoff afeta até 12.5% dos indivíduos com síndrome de abuso de álcool.
• Os homens são mais frequentemente afetados do que as mulheres.
• Idade média de início da encefalopatia de Wernicke: 50 anos

Etiologia

A encefalopatia de Wernicke e a síndrome de Korsakoff são causadas por uma deficiência grave de tiamina. Essa deficiência é mais frequentemente causada por:

• Uso crónico de álcool:
  • Ingestão inadequada
  • Má absorção
  • Diminuição do armazenamento hepático
  • Utilização inadequada
• Ingestão inadequada de tiamina:
  • Anorexia
  • Inanição
  • Dietas deficientes em tiamina
• Aumento das perdas de tiamina:
  • Diarreia
  • Hiperemese
  • Diálise
• A desnutrição também pode causar deficiência de tiamina.

Fisiopatologia

• A tiamina é uma coenzima essencial usada para inúmeras funções corporais:
  • Metabolismo da glicose
  • Síntese de neurotransmissores
  • Metabolismo lipídico
• A tiamina é convertida na sua forma mais ativa, o difosfato de tiamina (TDP, pela sigla em inglês).
• A deficiência de tiamina é mais frequentemente causada por alcoolismo e desnutrição.
• A deficiência de tiamina leva a:
  • Dano oxidativo
  • Apoptose celular
• A deficiência de ATP e o aumento de radicais livres causam danos às bainhas de mielina e diminuem a produção de neurotransmissores, resultando numa condução axonal deficitária.
• As lesões de Wernicke são mais frequentemente encontradas na região periventricular, diencéfalo (tálamo, hipotálamo, epitálamo, subtálamo) e mesencéfalo.
• Na síndrome de Korsakoff, os danos a longo prazo aos componentes do sistema límbico levam à perda de memória e apatia.
• São encontradas lesões petequiais e hemorragia de pequenos vasos no mesencéfalo, corpos mamilares, paredes ventriculares e núcleo dorsomedial do tálamo.
• Danos no núcleo dorsal medial levam ao défice de memória.
• A atrofia do sistema límbico, incluindo núcleos talâmicos anteriores e corpos mamilares, é observada após períodos prolongados de défice.
• A localização das lesões afeta os sintomas da doença:
  • As lesões do hipotálamo levam a disfunção autonómica.
  • Lesões medulares levam a ataxia.
  • Lesões dos corpos mamilares levam a síndrome amnésica.

Apresentação Clínica

História

• Suspeitar em indivíduos com histórico de:
  • Consumo excessivo de álcool crónico
  • Desnutrição/má absorção:
    • História de resseção intestinal
    • História da cirurgia bariátrica
    • História de doença inflamatória intestinal
• História frequentemente fornecida por cuidadores, família, socorristas:
  • Amnésia, tanto anterógrada quanto retrógrada
  • Desorientação
  • Confabulação (fabricação de memória para compensar lapsos de memória)
  • Alterações na personalidade, incluindo apatia e indiferença, e função executiva
  • Alucinações
• Indivíduos com síndrome de abuso de álcool podem apresentar sintomas agudos de abstinência e/ou delirium tremens

Exame objetivo

• A encefalopatia de Wernicke apresenta-se com uma tríade clássica de achados ao exame objetivo:
  • Encefalopatia:
    • Desorientação profunda
    • Indiferença
    • Desatenção
  • Disfunção oculomotora:
    • Nistagmo
    • Paralisia dos retos laterais
    • Diplopia
  • Ataxia da marcha:
    • Marcha lenta e de base larga
    • Marcha de passos curto
    • Em casos graves, incapacidade de caminhar
• Achados adicionais ao exame objetivo na síndrome de Korsakoff:
  • Confabulação
  • Amnésia
• Outros sinais:
  • Disfunção vestibular
  • Fatigabilidade
  • Apatia
  • Sonolência
  • Alterações visuais e perda auditiva
  • Neuropatia periférica a envolver as extremidades inferiores
  • Sinais e sintomas cardiovasculares:
    • Taquicardia
    • Dispneia de esforço
    • Aumento do débito cardíaco
    • Hipertensão arterial
  • Hipotermia
  • Apneia do sono
  • Tremor
  • Convulsões
  • Delirium tremens

Diagnóstico

A encefalopatia de Wernicke e a síndrome de Korsakoff são diagnósticos principalmente clínicos.

• A encefalopatia de Wernicke e a síndrome de Korsakoff devem ser suspeitadas em qualquer indivíduo com síndrome de abuso crónico de álcool ou qualquer forma de desnutrição.
• A encefalopatia de Wernicke pode ser diagnosticada com a presença de 2 de 3 sintomas característicos:
  • Oftalmoplegia
  • Ataxia
  • Confusão
• Indivíduos com apenas 1 desses sintomas podem ser tratados empiricamente.
• A imagem e os exames laboratoriais não são suficientes para o diagnóstico.
• Análises laboratoriais:
  • Níveis séricos de tiamina reduzidos
  • Atividade reduzida da transcetolase eritrocitária
  • Aumento do lactato e piruvato sérico
  • Considerar avaliar o nível de álcool sérico se sinais de intoxicação.
  • Considerar uma avaliação metabólica se cetoacidose alcoólica.
  • Considerar avaliar o hemograma completo, testes de função hepática e bioquímica sérica se estigmas de doença hepática crónica.
  • Considerar a medição do nível de amónia para descartar encefalopatia hepática.
• Testes adicionais: se o diagnóstico de delírium ou confusão for incerto
  • Toxicológico de urina/sangue
  • Níveis séricos de seleção de fármacos prescritos
  • Estudo da função tiroideia
  • Nível da vitamina B12
  • Urinálise/cultura de urina
  • Gasimetria
  • Raio-x torácico
• A neuroimagem pode mostrar:
  • Edema citotóxico (bilateral e simétrico)
  • Realce de contraste do tálamo e corpos mamilares
• Os achados da RMN são altamente específicos; Por seu lado, a TAC tem pouco valor.

Tratamento

Além do tratamento da encefalopatia apresentada, o médico também deve ter uma alta suspeita clínica de intoxicação alcoólica aguda, encefalopatia hepática, síndrome de abstinência alcoólica e cetoacidose alcoólica.

Encefalopatia de Wernicke

O tratamento deve ser imediato, pois os défices de memória podem ser irreversíveis.

• Suplementar a tiamina o mais rapidamente possível:
  • Via: IV ou IM
  • Duração: Continuar o tratamento até à resolução dos sintomas.
• Exames laboratoriais para avaliação do nível de tiamina e outros de outras vitaminas/minerais (e.g., magnésio)
• Indivíduos hipoglicémicos devem receber glicose e tiamina porque a glicose irá esgotar os níveis restantes de tiamina.
• A terapêutica de reposição vitamínica de longo prazo pode ser administrada com suplementos vitamínicos orais.
• Educar sobre a importância das alterações no estilo de vida (e.g., dieta, abstinência de álcool).
• Referenciação para suporte social na comunidade:
  • Psiquiatra/Especialista em comportamentos aditivos
  • Aconselhamento sobre abuso de substâncias
  • Fornecer uma lista de contactos e informações dos Alcoólicos Anónimos locais.

Síndrome de Korsakoff

A síndrome de Korsakoff é grave e pode exigir um alto nível de cuidados ao longo da vida, pois os défices de memória são frequentemente permanentes.

• Tiamina (IV ou IM)
• Avaliação psiquiátrica
• Serviços de reabilitação
• Podem ser considerados inibidores da acetilcolinesterase para melhorar o funcionamento cognitivo.
• Abstinência absoluta de álcool
• Referenciação para suporte social na comunidade:
  • Psiquiatra/Especialista em comportamentos aditivos
  • Aconselhamento sobre abuso de substâncias
  • Fornecer uma lista de contactos e informações dos Alcoólicos Anónimos locais.

Diagnóstico Diferencial

• Acidente vascular cerebral: evento cerebrovascular que leva à perfusão insuficiente de O₂ para a fossa posterior do cérebro. Os AVCs cerebelares são responsáveis por 1%–4% de todas os AVCs e podem ser de origem tromboembólica ou hemorrágica. Os sintomas incluem cefaleia, vómitos, vertigem, perda auditiva unilateral e perda sensitiva contralateral (dor e temperatura). O diagnóstico é clínico e confirmado por neuroimagem. A terapêutica trombolítica aguda pode ser usada em casos agudos selecionados. O tratamento de longo prazo consiste na modificação de fatores de risco para eventos isquémicos.
• Delirium tremens: forma grave de abstinência do etanol caracterizada por tremor, ansiedade, náuseas, vómitos, insónia, alucinações auditivas, sudorese e hipertensão grave. O diagnóstico é clínico, mas é apoiado por uma avaliação laboratorial e pela neuroimagem. O tratamento inclui fluidos IV para rehidratação, suplementação de tiamina e magnésio, benzodiazepinas para controlo da agitação e profilaxia de convulsões.
• Encefalopatia hepática: alteração do estado mental no contexto de doença hepática crónica devido a níveis elevados de amónia. Pode estar associado a ataxia, alterações da personalidade e alteração do nível de consciência. O diagnóstico é clínico, mas apoiado por evidências de descompensação hepática e amónia sérica elevada. A lactulose é a base do tratamento agudo para reduzir os níveis de amónia. O tratamento de longo prazo consiste em esforços para estabilizar a função hepática e no transplante hepático.
• Demência de corpos de Lewy: doença associada à deposição de corpos de Lewy (aglomerados de proteínas) na região cortical do cérebro. A demência de corpos de Lewy é uma doença progressiva que se apresenta com demência, declínio cognitivo e alucinações visuais. O diagnóstico é baseado na apresentação clínica. O período de início dos sintomas é uma parte importante da história, pois esta entidade apresenta-se de forma mais gradual do que a síndrome de Wernicke/Korsakoff. Não há cura para a demência com corpos de Lewy. O tratamento é de suporte e visa reduzir as alterações comportamentais.