Encefalopatia de Wernicke e Síndrome de Korsakoff

Descrição Geral

Definição

A encefalopatia de Wernicke e a síndrome de Korsakoff são condições neurológicas que surgem devido a um défice de tiamina (vitamina B₁).

• A encefalopatia de Wernicke é uma doença aguda reversível.
• A síndrome de Korsakoff é uma condição irreversível causada por um défice de tiamina mais grave ou prolongada e ocorre após a recuperação incompleta da encefalopatia de Wernicke.

Epidemiologia

• Incidência de lesões de Wernicke: 0.8%–2.8% das autópsias na população em geral
• A síndrome de Korsakoff afeta até 12.5% dos indivíduos com síndrome de abuso de álcool.
• Os homens são mais frequentemente afetados do que as mulheres.
• Idade média de início da encefalopatia de Wernicke: 50 anos

Etiologia

A encefalopatia de Wernicke e a síndrome de Korsakoff são causadas por um défice grave de tiamina. Este défice é mais frequentemente causada por:

• Uso crónico de álcool:
  • Ingestão inadequada
  • Má absorção
  • Diminuição do armazenamento hepático
  • Utilização inadequada
• Ingestão inadequada de tiamina:
  • Anorexia
  • Inanição
  • Dietas deficitárias em tiamina
  • Desnutrição
• Aumento das perdas de tiamina:
  • Diarreia
  • Hiperemese
  • Diálise

Fisiopatologia

As sequelas patológicas da encefalopatia de Wernicke e da síndrome de Korsakoff derivam dos efeitos a jusante do défice de tiamina no cérebro.

• A tiamina é convertida na sua forma mais ativa, tiamina pirofosfato (TPP).
• A TPP é uma coenzima essencial envolvida no metabolismo cerebral.
• O défice da TPP leva a:
  • ↓ Metabolismo cerebral de glucose e depleção de ATP
  • ↑ Radicais livres
  • ↓ Produção de neurotransmissores
  • Défices no metabolismo lipídico
• A tiamina é uma coenzima essencial usada para inúmeras funções corporais:
  • Metabolismo da glicose
  • Síntese de neurotransmissores
  • Metabolismo lipídico
• Os défices na TPP danificam os elementos neuronais, incluindo as bainhas de mielina e a barreira hematoencefálica, prejudicando em última análise a condução neuronal.
• As lesões de Wernicke são mais frequentemente encontradas:
  • Na região periventricular
  • No diencéfalo (tálamo, hipotálamo, epitálamo, subtálamo)
  • No mesencéfalo
• Na síndrome de Korsakoff, danos a longo prazo em componentes do sistema límbico (corpos mamíferos, núcleos talâmicos anteriores) conduzem a:
  • Perda de memória
  • Apatia
  • Perturbação emocional
• A localização das lesões prediz os sintomas da doença:
  • Lesões hipotalâmicas → disfunção autonómica
  • Lesões medulares → ataxia
  • Lesões nos corpos mamilares → síndrome amnésica

• A deficiência de tiamina é mais frequentemente causada por alcoolismo e desnutrição.
• A deficiência de tiamina leva a:
  • Dano oxidativo
  • Apoptose celular
• A deficiência de ATP e o aumento de radicais livres causam danos às bainhas de mielina e diminuem a produção de neurotransmissores, resultando numa condução axonal deficitária.
• As lesões de Wernicke são mais frequentemente encontradas na região periventricular, diencéfalo (tálamo, hipotálamo, epitálamo, subtálamo) e mesencéfalo.
• Na síndrome de Korsakoff, os danos a longo prazo aos componentes do sistema límbico levam à perda de memória e apatia.
• São encontradas lesões petequiais e hemorragia de pequenos vasos no mesencéfalo, corpos mamilares, paredes ventriculares e núcleo dorsomedial do tálamo.
• Danos no núcleo dorsal medial levam ao défice de memória.
• A atrofia do sistema límbico, incluindo núcleos talâmicos anteriores e corpos mamilares, é observada após períodos prolongados de défice.
• A localização das lesões afeta os sintomas da doença:
  • As lesões do hipotálamo levam a disfunção autonómica.
  • Lesões medulares levam a ataxia.
  • Lesões dos corpos mamilares levam a síndrome amnésica.

Apresentação Clínica

História

• Suspeitar em indivíduos com histórico de:
  • Consumo excessivo de álcool crónico
  • Desnutrição/má absorção:
    • História de resseção intestinal
    • História da cirurgia bariátrica
    • História de doença inflamatória intestinal
• História frequentemente fornecida por cuidadores, família, socorristas:
  • Amnésia, tanto anterógrada quanto retrógrada
  • Desorientação
  • Confabulação (fabricação de memória para compensar lapsos de memória)
  • Alterações na personalidade, incluindo apatia e indiferença, e função executiva
  • Alucinações
• Em casos de perturbação de uso de álcool pode apresentar sintomas agudos de abstinência e/ou delirium tremens

Exame objetivo

Encefalopatia de Wernicke (reversível)

• A encefalopatia de Wernicke apresenta-se com uma tríade clássica de achados ao exame objetivo:
  • Encefalopatia:
    • Desorientação profunda
    • Indiferença
    • Desatenção
  • Disfunção oculomotora:
    • Nistagmo
    • Paralisia dos retos laterais
    • Diplopia
  • Ataxia da marcha:
    • Marcha lenta e de base larga
    • Marcha de passos curto
    • Em casos graves, incapacidade de caminhar
• Outros sinais:
  • Disfunção autonómica
    • Hipotensão
    • Síncope
    • Hipotermia
  • Neuropatia periférica (particularmente nas extremidades inferiores)
    • Parestesia
    • Pé pendente
    • Diminuição dos reflexos dos tendões profundos
  • Disfunção cardiovascular
    • Taquicardia
    • Dispneia de esforço

Síndrome de Korsakoff (irreversível)

• Confabulação (utilizar memórias fabricadas para “preencher as lacunas”)
• Amnésia anterógrada e retrógrada:
  • Anterógrada = capacidade reduzida para novas aprendizagens
  • Retrograda = acesso deficitário a memórias guardadas previamente
• A personalidade muda (se o lóbulo frontal for afetado):
  • Apatia
  • Indiferença
  • Diminuição da função executiva
• Alucinações
• Desorientação

Mnemónica

Mnemónica para os principais sintomas da encefalopatia de Wernicke: CAN OPEN

• Confusion (Confusão)
• Ataxia (Ataxia)
• Nystagmus (Nistagmo)
• Ophthalmoplegia (Oftalmoplegia)
• PEripheral Neuropathy (Neuropatia periférica)

Diagnóstico

A encefalopatia de Wernicke e a síndrome de Korsakoff são diagnósticos principalmente clínicos.

• Manter uma forte suspeita clínica se os sintomas acima mencionados estiverem presentes em indivíduos com consumo excessivo de álcool ou desnutrição.
• Os casos ambíguos podem ser suportados por testes laboratoriais, mas a espera de resultados NÃO deve atrasar o tratamento.
• Testes laboratoriais:
  • ↓ Níveis séricos de tiamina (medida antes da suplementação de tiamina)
  • ↓ Atividade de transcetolase de eritrócitos
  • ↑ Lactato de soro e piruvato
  • Testes de função hepática (níveis alterados podem indicar disfunções relacionadas com o álcool)
• Neuroimagem:
  • A TC tem pouco valor.
  • Os resultados da RMN são altamente específicos e podem revelar:
    • ↑ Sinal dos corpos mamilares e tálamos
    • Hemorragia periventricular simétrica

Avaliação adicional

Os seguintes testes devem ser considerados com base na história e apresentação do indivíduo. Estes testes não são necessários para o diagnóstico da encefalopatia de Wernicke, mas são frequentemente utilizados para excluir outras condições, particularmente se o diagnóstico não for claro.

• Nível de álcool no soro → intoxicação alcoólica
• Hemograma, parâmetros de função hepática e bioquímica sérica para avaliar os estigmas da doença hepática crónica.
• Nível de amoníaco → encefalopatia hepática
• Painéis de rastreio de tóxicos na urina/sangue
• Níveis séricos de uma seleção de fármacos prescritos
• Testes de função tiroideia → hipotiroidismo/coma mixedematoso
• Nível de vitamina B12
• Análise/cultura de urina → infeção
• Gasimetria → distúrbios ácido-base
• Raio-X ao tórax → infeção
• EEG → se existir suspeita de crise convulsiva
• Punção lombar → se existir suspeita de meningite

Tratamento

Além do tratamento da encefalopatia apresentada, o médico também deve ter uma alta suspeita clínica de intoxicação alcoólica aguda, encefalopatia hepática, síndrome de abstinência alcoólica e cetoacidose alcoólica e tratálas em conformidade.

Tratamento inicial da encefalopatia de Wernicke

O tratamento deve ser imediato para evitar a progressão para défices permanentes de memória.

• Suplementar a tiamina o mais rapidamente possível:
  • Via: IV ou IM
  • Duração: Continuar o tratamento até à resolução dos sintomas.
• Exames laboratoriais para avaliação do nível de tiamina e outros de outras vitaminas/minerais (e.g., magnésio)
• Reposição vitamínica e de eletrólitos, dependendo do caso
• Indivíduos hipoglicémicos devem receber glicose APÓS a tiamina porque a glicose irá esgotar as reservas remanescentes de tiamina e agravar a encefalopatia.

Tratamento inicial da síndrome de Korsakoff

A síndrome de Korsakoff pode exigir cuidados ao longo da vida, pois os défices de memória são frequentemente permanentes.

• Tiamina (IV ou IM)
• Avaliação e terapia psiquiátrica
• A administração de inibidores de acetilcolinesterase pode ser considerada para melhorar o funcionamento cognitivo.

Tratamento a longo prazo da encefalopatia de Wernicke e da síndrome de Korsakoff

• Referenciação para suporte social na comunidade:
  • Psiquiatra
  • Aconselhamento sobre abuso de substâncias
  • Fornecer uma lista de contactos e informações dos Alcoólicos Anónimos locais.
• Educação dos doentes:
  • Abstinência do álcool (absoluta na síndrome de Korsakoff)
  • Dieta (pode exigir o encaminhamento para um nutricionista)
• Suplementação oral de vitaminas:
  • Suplementação de tiamina a longo prazo
  • Suplementos multivitamínicos, dependendo da dieta
• Serviços de reabilitação:
  • Memória
  • Andar a pé

Prognóstico

• Encefalopatia de Wernicke:
  • Geralmente reversível se o tratamento for prontamente iniciado
  • A função oculomotora é resolvida.
  • Ataxia e confusão podem persistir durante dias a meses.
• Síndrome de Korsakoff:
  • Os sintomas podem ser irreversíveis.
  • A investigação tem sido promissora no que toca à reabilitação da memória.

Diagnóstico Diferencial

• Acidente vascular cerebral: evento cerebrovascular que leva à perfusão insuficiente de O₂ para a fossa posterior do cérebro. Os AVCs cerebelares são responsáveis por 1%–4% de todas os AVCs e podem ser de origem tromboembólica ou hemorrágica. Os sintomas incluem cefaleia, vómitos, vertigem, perda auditiva unilateral e perda sensitiva contralateral (dor e temperatura). O diagnóstico é clínico e confirmado por neuroimagem. A terapêutica trombolítica aguda pode ser usada em casos agudos selecionados. O tratamento de longo prazo consiste na modificação de fatores de risco para eventos isquémicos.
• Delirium tremens: forma grave de abstinência do etanol caracterizada por tremor, ansiedade, náuseas, vómitos, insónia, alucinações auditivas, sudorese e hipertensão grave. O diagnóstico é clínico, mas é apoiado por uma avaliação laboratorial e pela neuroimagem. O tratamento inclui fluidos IV para rehidratação, suplementação de tiamina e magnésio, benzodiazepinas para controlo da agitação e profilaxia de convulsões.
• Encefalopatia hepática: alteração do estado mental no contexto de doença hepática crónica devido a níveis elevados de amónia. Pode estar associado a ataxia, alterações da personalidade e alteração do nível de consciência. O diagnóstico é clínico, mas apoiado por evidências de descompensação hepática e amónia sérica elevada. A lactulose é a base do tratamento agudo para reduzir os níveis de amónia. O tratamento de longo prazo consiste em esforços para estabilizar a função hepática e no transplante hepático.
• Demência de corpos de Lewy: doença associada à deposição de corpos de Lewy (aglomerados de proteínas) na região cortical do cérebro. A demência de corpos de Lewy é uma doença progressiva que se apresenta com demência, declínio cognitivo e alucinações visuais. O diagnóstico é baseado na apresentação clínica. O período de início dos sintomas é uma parte importante da história, pois esta entidade apresenta-se de forma mais gradual do que a síndrome de Wernicke/Korsakoff. Não há cura para a demência com corpos de Lewy. O tratamento é de suporte e visa reduzir as alterações comportamentais.