Encefalopatía de Wernicke y Síndrome de Korsakoff

Descripción General

Definición

La encefalopatía de Wernicke y el síndrome de Korsakoff son afecciones neurológicas que surgen debido a la deficiencia de tiamina (vitamina B₁).

• La encefalopatía de Wernicke es una afección aguda y reversible.
• El síndrome de Korsakoff es un síndrome irreversible causado por una deficiencia de tiamina más severa o prolongada y ocurre después de una recuperación incompleta de la encefalopatía de Wernicke.

Epidemiología

• Incidencia de lesiones de Wernicke: 0,8%–2.8% de autopsias en la población general
• El síndrome de Korsakoff afecta hasta al 12,5% de los alcohólicos crónicos.
• Los hombres se ven más comúnmente afectados que las mujeres.
• Edad promedio de inicio de la encefalopatía de Wernicke: 50 años

Etiología

La encefalopatía de Wernicke y el síndrome de Korsakoff son causados por una deficiencia severa de tiamina. Esta deficiencia se debe más comúnmente a:

• Consumo crónico de alcohol:
  • Ingesta inadecuada
  • Mala absorción
  • Disminución del almacenamiento hepático
  • Utilización inadecuada
• Ingesta inadecuada de tiamina:
  • Anorexia
  • Inanición
  • Dietas deficientes en tiamina
  • Malnutrición
• Mayor pérdida de tiamina:
  • Diarrea
  • Hiperémesis
  • Diálisis

Fisiopatología

Las secuelas patológicas de la encefalopatía de Wernicke y del síndrome de Korsakoff se derivan de los efectos secundarios de la carencia de tiamina en el cerebro.

• La tiamina se convierte en su forma más activa, el pirofosfato de tiamina.
• El pirofosfato de tiaminaes una coenzima esencial que interviene en el metabolismo cerebral.
• La deficiencia de pirofosfato de tiamina conduce a:
  • ↓ Metabolismo cerebral de la glucosa y agotamiento del ATP.
  • ↑ Radicales libres
  • ↓ Producción de neurotransmisores
  • Deterioro del metabolismo de los lípidos
• Las deficiencias en el pirofosfato de tiamina lesionan los elementos neuronales, incluidas las vainas de mielina y la barrera hematoencefálica, lo que en última instancia deteriora la conducción neuronal.
• Las lesiones de Wernicke se encuentran con mayor frecuencia en la:
  • Región periventricular
  • Diencéfalo (tálamo, hipotálamo, epitálamo, subtálamo)
  • Cerebro medio
• En el síndrome de Korsakoff, las lesiones a largo plazo de los componentes del sistema límbico (cuerpos mamilares, núcleos talámicos anteriores) provocan:
  • Pérdida de memoria
  • Apatía
  • Trastorno emocional
• La localización de las lesiones predice los síntomas de la enfermedad:
  • Lesiones hipotalámicas → disfunción autonómica.
  • Lesiones medulares → ataxia
  • Lesiones del cuerpo mamario → síndrome amnésico

Presentación Clínica

Antecedentes

• Se debe sospechar en pacientes con antecedentes de:
  • Consumo crónico excesivo de alcohol
  • Desnutrición/malabsorción:
    • Antecedentes de resección intestinal
    • Antecedentes de cirugía bariátrica
    • Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal
• Antecedentes proporcionados a menudo por los cuidadores, la familia y los socorristas:
  • Amnesia, tanto anterógrada como retrógrada
  • Desorientación
  • Confabulación (fabricación de recuerdos para compensar los lapsos de perdida de memoria)
  • Cambios de personalidad, incluyendo apatía, indiferencia y función ejecutiva
  • Alucinaciones
• En casos de dependencia al alcohol, puede presentarse con síntomas agudos de abstinencia y/o delirium tremens

Examen físico

Encefalopatía de Wernicke (reversible)

• La encefalopatía de Wernicke se presenta con una tríada clásica de hallazgos en el examen físico:
  • Encefalopatía:
    • Desorientación profunda
    • Indiferencia
    • Distracción
  • Disfunción oculomotora:
    • Nistagmo
    • Parálisis del recto lateral
    • Diplopía
  • Ataxia de la marcha:
    • Marcha lenta de base ancha
    • Pasos cortos
    • En casos severos, incapacidad para caminar.
• Hallazgos adicionales del examen físico en el síndrome de Korsakoff:
  • Confabulación
  • Amnesia
• Otros signos:
  • Disfunción autonómica
    • Hipotensión
    • Síncope
    • Hipotermia
  • Neuropatía periférica (sobre todo de las extremidades inferiores)
    • Parestesia
    • Pie caído
    • Disminución de los reflejos tendinosos profundos
  • Disfunción cardiovascular
    • Taquicardia
    • Disnea de esfuerzo

Síndrome de Korsakoff (irreversible)

• Confabulación (uso de recuerdos inventados para «rellenar los huecos»)
• Amnesia anterógrada y retrógrada:
  • Anterógrada = deterioro de la capacidad para nuevos aprendizajes
  • Retrógrada = alteración del acceso a recuerdos anteriores
• Cambios en la personalidad (si está afectado el lóbulo frontal):
  • Apatía
  • Indiferencia
  • Disminución de la función ejecutiva
• Alucinaciones
• Desorientación

Mnemotecnia

Mnemotecnia para los síntomas clave de la encefalopatía de Wernicke: CAN OPEN (en inglés)

• Confusion (confusión)
• Ataxia (ataxia)
• Nystagmus (nistagmo)
• Ophthalmoplegia (oftalmoplejía)
• PEripheral Neuropathy (neuropatía periférica)

Diagnóstico

La encefalopatía de Wernicke y el síndrome de Korsakoff son principalmente diagnósticos clínicos.

• Mantener una fuerte sospecha clínica si los síntomas antes mencionados están presentes en individuos con ingesta excesiva de alcohol o desnutrición.
• Los casos ambiguos pueden apoyarse en pruebas de laboratorio, pero la espera de los resultados NO debe retrasar el tratamiento.
• Pruebas de laboratorio:
  • ↓ Niveles séricos de tiamina (medición previa a la administración de suplementos de tiamina).
  • ↓ Actividad de la transcetolasa eritrocitaria
  • ↑ Lactato y piruvato séricos
  • Pruebas de la función hepática (niveles alterados pueden indicar disfunción relacionada con el alcohol)
• Neuroimagen:
  • La TC tiene poco valor.
  • Los hallazgos de la RM son muy específicos y pueden mostrar:
    • ↑ Señal en cuerpos mamilares y tálamo
    • Hemorragia periventricular simétrica

Evaluación adicional
En función de los antecedentes y la presentación clínica, deben tenerse en cuenta las siguientes pruebas. Estas pruebas no son necesarias para el diagnóstico de encefalopatía de Wernicke, pero a menudo se utilizan para descartar otras afecciones, especialmente si el diagnóstico no está claro.

• Nivel sérico de alcohol → intoxicación etílica
• Hemograma, pruebas de función hepática y medición de los niveles de química sérica para evaluar la presencia de estigmas de enfermedad hepática crónica.
• Nivel de amoníaco → encefalopatía hepática.
• Análisis de drogas en orina/sangre
• Niveles de medicamentos prescritos seleccionados
• Pruebas de función tiroidea → hipotiroidismo/ coma mixedematoso
• Nivel de vitamina B₁₂
• Análisis de orina/cultivo de orina → infección
• Gases en sangre → alteraciones ácido-base
• Radiografía de tórax → infección
• Electroencefalograma → si hay preocupación por convulsiones
• Punción lumbar → si hay riesgo de meningitis

Tratamiento

Además del tratamiento de la encefalopatía actual, el médico también debe tener una alta sospecha clínica de intoxicación aguda por alcohol, encefalopatía hepática, síndrome de abstinencia de alcohol y cetoacidosis alcohólica y tratarlas acorde.

Manejo inicial de la encefalopatía de Wernicke

El tratamiento debe ser rápido porque los déficits de memoria pueden ser irreversibles.

• Suplementación de tiamina tinmediata:
  • Vía: intravenosa o intramuscular
  • Duración: Continuar el tratamiento hasta que desaparezcan los síntomas (o un mínimo de 5 días, lo que sea más largo)
• Estudios de laboratorio que evalúan el nivel de tiamina y otros niveles de vitaminas/minerales (e.g., magnesio)
• Administrar suplementos multivitamínicos y electrolíticos, según proceda.
• A las personas hipoglucémicas se les debe administrar glucosa DESPUÉS de la tiamina porque la glucosa agotará las reservas restantes de tiamina y empeorará la encefalopatía.

Tratamiento a largo plazo de la encefalopatía de Wernicke y el síndrome de Korsakoff

• Referencia para soporte social comunitario:
  • Psiquiatra
  • Consejero de abuso de sustancias
  • Proporcionar una lista de reuniones locales de Alcohólicos Anónimos y/o información de contacto.
• Educación del paciente:
  • Abstinencia de alcohol (absoluta en el síndrome de Korsakoff)
  • Dieta (puede ser necesario remitir al paciente a un dietista)
• Suplementos vitamínicos orales:
  • Suplementos de tiamina a largo plazo
  • Suplementos multivitamínicos, en función de la dieta
• Servicios de rehabilitación:
  • Memoria
  • Rehabilitactión de la marcha

Pronóstico

• Encefalopatía de Wernicke:
  • Generalmente reversible si el tratamiento se inicia rápidamente.
  • La función oculomotora se resuelve.
  • La ataxia y la confusión pueden persistir durante días o meses.
• Síndrome de Korsakoff:
  • Los síntomas pueden ser irreversibles.
  • Las investigaciones son prometedoras para la rehabilitación de la memoria.

Diagnóstico Diferencial

• Accidente cerebrovascular cerebeloso: evento cerebrovascular que conduce a una alteración de la perfusión de O₂ a la fosa posterior del cerebro. Los accidentes cerebrovasculares cerebelosos representan del 1%– 4% de todos los accidentes cerebrovasculares y pueden ser de naturaleza tromboembólica o hemorrágica. Los síntomas incluyen cefalea, vómitos, vértigo, pérdida auditiva unilateral y pérdida sensorial contralateral (dolor y temperatura). El diagnóstico es clínico y se confirma mediante neuroimagenología. La terapia trombolítica aguda se puede utilizar en casos agudos seleccionados. El tratamiento a largo plazo consiste en la modificación de los factores de riesgo de nuevos eventos isquémicos.
• Delirium tremens: forma grave de abstinencia de etanol caracterizada por temblor, ansiedad, náuseas, vómitos, insomnio, alucinaciones auditivas, diaforesis e hipertensión grave. El diagnóstico es clínico pero respaldado por pruebas de laboratorio y neuroimagenología. El tratamiento incluye líquidos intravenosos para la rehidratación, suplementos de tiamina y magnesio y benzodiacepinas para la agitación y la profilaxis de las convulsiones.
• Encefalopatía hepática: estado mental alterado en el contexto de una enfermedad hepática crónica debido a niveles elevados de amoníaco. Puede estar asociada con ataxia, cambios de personalidad y alteración del nivel de conciencia. El diagnóstico es clínico, pero está respaldado por evidencia de descompensación hepática y niveles elevados de amoníaco sérico. La lactulosa es el pilar del tratamiento agudo para reducir los niveles de amoníaco. El tratamiento a largo plazo consiste en esfuerzos para estabilizar la función hepática y el trasplante hepático.
• Demencia por cuerpos de Lewy: afección asociada con el depósito de cuerpos de Lewy (grupos de proteínas) en la región cortical del cerebro. La demencia por cuerpos de Lewy es una enfermedad progresiva que se presenta con demencia, deterioro cognitivo y alucinaciones visuales. El diagnóstico se basa en la presentación clínica. El marco de tiempo del inicio de los síntomas es una parte importante de los antecedentes, ya que esta entidad se presenta de forma más gradual que el síndrome de Wernicke/Korsakoff. No hay cura para la demencia por cuerpos de Lewy. El tratamiento es de soporte y está dirigido a reducir los cambios de comportamiento.