Encefalopatía de Wernicke y Síndrome de Korsakoff

Descripción General

Definición

La encefalopatía de Wernicke y el síndrome de Korsakoff son afecciones neurológicas que surgen debido a la deficiencia de tiamina (vitamina B₁). La encefalopatía de Wernicke es una afección aguda y reversible. El síndrome de Korsakoff es un síndrome irreversible causado por una deficiencia de tiamina más severa o prolongada y ocurre después de una recuperación incompleta de la encefalopatía de Wernicke.

Epidemiología

• Incidencia de lesiones de Wernicke: 0,8%–2.8% de autopsias en la población general
• El síndrome de Korsakoff afecta hasta al 12,5% de los alcohólicos crónicos.
• Los hombres se ven más comúnmente afectados que las mujeres.
• Edad promedio de inicio de la encefalopatía de Wernicke: 50 años

Etiología

La encefalopatía de Wernicke y el síndrome de Korsakoff son causados por una deficiencia severa de tiamina. Esta deficiencia se debe más comúnmente a:

• Consumo crónico de alcohol:
  • Ingesta inadecuada
  • Mala absorción
  • Disminución del almacenamiento hepático
  • Utilización inadecuada
• Ingesta inadecuada de tiamina:
  • Anorexia
  • Inanición
  • Dietas deficientes en tiamina
• Mayor pérdida de tiamina:
  • Diarrea
  • Hiperémesis
  • Diálisis
• La desnutrición también puede causar deficiencia de tiamina.

Fisiopatología

• La tiamina es una coenzima esencial utilizada para numerosas funciones corporales:
  • Metabolismo de la glucosa
  • Síntesis de neurotransmisores
  • Metabolismo de lípidos
• La tiamina se convierte en su forma más activa, el difosfato de tiamina.
• La deficiencia de tiamina es causada con mayor frecuencia por el alcoholismo y la desnutrición.
• La deficiencia de tiamina conduce a:
  • Daño oxidativo
  • Apoptosis celular
• La deficiencia de ATP y el aumento de los radicales libres dañinos dañan las vainas de mielina y disminuyen la producción de neurotransmisores, lo que da como resultado una conducción axonal deficiente.
• Las lesiones de Wernicke se encuentran con mayor frecuencia en la región periventricular, el diencéfalo (tálamo, hipotálamo, epitálamo, subtálamo) y el mesencéfalo.
• En el síndrome de Korsakoff, el daño a largo plazo de los componentes del sistema límbico provoca pérdida de memoria y apatía.
• Se observan lesiones petequiales y hemorragias de vasos pequeños en el mesencéfalo, los cuerpos mamilares, las paredes de los ventrículos y el núcleo dorsomedial del tálamo.
• El daño al núcleo dorsal medial conduce a un déficit de memoria.
• La atrofia del sistema límbico, incluidos los núcleos talámicos anteriores y los cuerpos mamilares, se observa después de períodos prolongados de deficiencia de la tiamina.
• La ubicación de las lesiones afecta los síntomas de la enfermedad:
  • Las lesiones del hipotálamo conducen a una disfunción autonómica.
  • Las lesiones de la médula conducen a la ataxia.
  • Las lesiones de los cuerpos mamilares causan síndrome amnésico.

Presentación Clínica

Antecedentes

• Se debe sospechar en pacientes con antecedentes de:
  • Consumo crónico excesivo de alcohol
  • Desnutrición/malabsorción:
    • Antecedentes de resección intestinal
    • Antecedentes de cirugía bariátrica
    • Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal
• Antecedentes proporcionados a menudo por los cuidadores, la familia y los socorristas:
  • Amnesia, tanto anterógrada como retrógrada
  • Desorientación
  • Confabulación (fabricación de recuerdos para compensar los lapsos de perdida de memoria)
  • Cambios de personalidad, incluyendo apatía, indiferencia y función ejecutiva
  • Alucinaciones
• En los alcohólicos, puede presentarse con síntomas agudos de abstinencia y/o delirium tremens

Examen físico

• La encefalopatía de Wernicke se presenta con una tríada clásica de hallazgos en el examen físico:
  • Encefalopatía:
    • Desorientación profunda
    • Indiferencia
    • Distracción
  • Disfunción oculomotora:
    • Nistagmo
    • Parálisis del recto lateral
    • Diplopía
  • Ataxia de la marcha:
    • Marcha lenta de base ancha
    • Pasos cortos
    • En casos severos, incapacidad para caminar.
• Hallazgos adicionales del examen físico en el síndrome de Korsakoff:
  • Confabulación
  • Amnesia
• Otros signos:
  • Disfunción vestibular
  • Fatigabilidad
  • Apatía
  • Somnolencia
  • Problemas de la visión y pérdida de audición
  • Neuropatía periférica que afecta a las extremidades inferiores
  • Signos y síntomas cardiovasculares:
    • Taquicardia
    • Disnea de esfuerzo
    • Gasto cardiaco elevado
    • Hipertensión
  • Hipotermia
  • Apnea del sueño
  • Temblor
  • Convulsiones
  • Delirium tremens

Diagnóstico

La encefalopatía de Wernicke y el síndrome de Korsakoff son principalmente diagnósticos clínicos.

• La encefalopatía de Wernicke y el síndrome de Korsakoff deben sospecharse en cualquier paciente con abuso crónico de alcohol o cualquier forma de desnutrición.
• La encefalopatía de Wernicke se puede diagnosticar con la presencia de 2 de 3 síntomas prototípicos:
  • Oftalmoplejía
  • Ataxia
  • Confusión
• Los pacientes con solo 1 de estos síntomas pueden tratarse empíricamente.
• Las pruebas de imagenología y de laboratorio no son suficientes para el diagnóstico.
• Pruebas de laboratorio:
  • Niveles reducidos de tiamina sérica
  • Reducción de la actividad de la transcetolasa eritrocitaria
  • Aumento de lactato sérico y piruvato
  • Considerar el nivel de alcohol en suero para evaluar signos de intoxicación.
  • Considerar el estudio metabólico para la cetoacidosis alcohólica.
  • Considerar el hemograma, las pruebas de función hepática y la medición de los niveles de química sanguínea para evaluar los estigmas de la enfermedad hepática crónica.
  • Considerar evaluar el nivel de amoníaco para descartar encefalopatía hepática.
• Pruebas adicionales: si el diagnóstico de delirio o confusión es incierto
  • Examen de toxicidad en orina/sangre
  • Niveles de medicamentos seleccionados previamente prescritos
  • Pruebas de función tiroidea
  • Nivel de vitamina B12
  • Análisis de orina/cultivo de orina
  • Gasometría
  • Radiografía de Tórax
• La neuroimagenología puede mostrar:
  • Edema citotóxico (bilateral y simétrico)
  • Realce de contraste del tálamo y cuerpos mamilares
• Los hallazgos de la RM son muy específicos; sin embargo, la TC tiene poco valor.

Tratamiento

Además del tratamiento de la encefalopatía actual, el médico también debe tener una alta sospecha clínica de intoxicación aguda por alcohol, encefalopatía hepática, síndrome de abstinencia de alcohol y cetoacidosis alcohólica.

Encefalopatía de Wernicke

El tratamiento debe ser rápido porque los déficits de memoria pueden ser irreversibles.

• Suplementos de tiamina tan pronto como sea posible:
  • Vía: intravenosa o intramuscular
  • Duración: Continuar el tratamiento hasta que desaparezcan los síntomas.
• Estudios de laboratorio que evalúan el nivel de tiamina y otros niveles de vitaminas/minerales (e.g., magnesio)
• Los pacientes con hipoglucemia deben recibir tanto glucosa como tiamina porque la glucosa agota las reservas restantes de tiamina.
• La terapia de reemplazo de vitaminas a largo plazo se puede administrar con suplementos vitamínicos orales.
• Educar sobre la importancia de los cambios en el estilo de vida (e.g., dieta, abstinencia del alcohol).
• Referencia para apoyo social comunitario:
  • Psiquiatra/adictólogo
  • Consejeros especializados en abuso de sustancias
  • Proporcionar una lista de reuniones locales de Alcohólicos Anónimos/información de contacto.

Síndrome de Korsakoff

El síndrome de Korsakoff es grave y puede requerir un alto nivel de atención de por vida, ya que los déficits de memoria suelen ser permanentes.

• Tiamina (intravenosa o intramuscular)
• Evaluación psiquiátrica
• Servicios de rehabilitación
• Se pueden considerar los inhibidores de la acetilcolinesterasa para mejorar el funcionamiento cognitivo.
• Abstinencia absoluta de alcohol.
• Referencia para apoyo social comunitario:
  • Psiquiatra/adictólogo
  • Consejeros especializados en abuso de sustancias
  • Proporcionar una lista de reuniones locales de Alcohólicos Anónimos/información de contacto.

Diagnóstico Diferencial

• Accidente cerebrovascular cerebeloso: evento cerebrovascular que conduce a una alteración de la perfusión de O₂ a la fosa posterior del cerebro. Los accidentes cerebrovasculares cerebelosos representan del 1%– 4% de todos los accidentes cerebrovasculares y pueden ser de naturaleza tromboembólica o hemorrágica. Los síntomas incluyen cefalea, vómitos, vértigo, pérdida auditiva unilateral y pérdida sensorial contralateral (dolor y temperatura). El diagnóstico es clínico y se confirma mediante neuroimagenología. La terapia trombolítica aguda se puede utilizar en casos agudos seleccionados. El tratamiento a largo plazo consiste en la modificación de los factores de riesgo de nuevos eventos isquémicos.
• Delirium tremens: forma grave de abstinencia de etanol caracterizada por temblor, ansiedad, náuseas, vómitos, insomnio, alucinaciones auditivas, diaforesis e hipertensión grave. El diagnóstico es clínico pero respaldado por pruebas de laboratorio y neuroimagenología. El tratamiento incluye líquidos intravenosos para la rehidratación, suplementos de tiamina y magnesio y benzodiacepinas para la agitación y la profilaxis de las convulsiones.
• Encefalopatía hepática: estado mental alterado en el contexto de una enfermedad hepática crónica debido a niveles elevados de amoníaco. Puede estar asociada con ataxia, cambios de personalidad y alteración del nivel de conciencia. El diagnóstico es clínico, pero está respaldado por evidencia de descompensación hepática y niveles elevados de amoníaco sérico. La lactulosa es el pilar del tratamiento agudo para reducir los niveles de amoníaco. El tratamiento a largo plazo consiste en esfuerzos para estabilizar la función hepática y el trasplante hepático.
• Demencia por cuerpos de Lewy: afección asociada con el depósito de cuerpos de Lewy (grupos de proteínas) en la región cortical del cerebro. La demencia por cuerpos de Lewy es una enfermedad progresiva que se presenta con demencia, deterioro cognitivo y alucinaciones visuales. El diagnóstico se basa en la presentación clínica. El marco de tiempo del inicio de los síntomas es una parte importante de los antecedentes, ya que esta entidad se presenta de forma más gradual que el síndrome de Wernicke/Korsakoff. No hay cura para la demencia por cuerpos de Lewy. El tratamiento es de soporte y está dirigido a reducir los cambios de comportamiento.