Embolia Não-trombótica

Um êmbolo é um material intravascular sólido, líquido ou gasoso, transportado no sangue para um local distante do seu ponto de origem. Todos os tipos de êmbolo justificam avaliação médica imediata. A maioria dos êmbolos originam-se de um trombo, formando um tromboembolo. Outros tipos menos comuns de êmbolos não-trombóticos são constituídos por: colesterol, gordura, ar, líquido amniótico e células tumorais. A etiologia, apresentação clínica, diagnóstico e tratamento dependem do tipo de êmbolo envolvido. Devido aos seus efeitos na circulação, todos os êmbolos têm o potencial de levar a falência de órgãos e morte.

Última atualização: 6 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Embolia de Colesterol

Descrição geral

  • Também conhecido como ateroembolia ou embolia de cristais de colesterol
  • Ocorre quando os cristais de colesterol dentro de uma placa aterosclerótica se destacam da placa e embolizam
  • Os cristais de colesterol tendem a:
    • Destacar-se de artérias proximais de grande calibre
    • Deslocam-se para muitas outras artérias distais, de pequeno e médio calibre → danos simultâneos a vários órgãos

Epidemiologia e etiologia

  • Incidência: desconhecida (muitos casos não reconhecidos)
  • Características típicas dos pacientes:
    • Idade: > 50 anos
    • Género: maior prevalência em homens do que em mulheres
    • Antecedentes médicos: doença aterosclerótica
  • Etiologia:
    • Iatrogénico após procedimento vascular invasivo (75%):
      • Angiografia
      • Cateterismo cardíaco
      • Enxerto endovascular
    • Espontâneo (25%)
  • Fatores de risco (semelhantes aos associados à aterosclerose):
    • Hipercolesterolemia
    • Hipertensão arterial
    • Diabetes mellitus
    • Obesidade
    • Hábitos tabágicos
    • Aneurismas da aorta abdominal
  • Agravamento de doença aterosclerótica → maior risco de embolização de colesterol

Fisiopatologia

  • Os cristais de colesterol numa placa aterosclerótica com ruptura embolizam → vários detritos na circulação → múltiplos êmbolos → ficam presas nas arteríolas
  • Provoca oclusões múltiplas, que afetam vários órgãos

Apresentação clínica

A apresentação clássica inclui alterações cutâneas, dor abdominal e insuficiência renal progressiva depois de um procedimento vascular. Os sintomas neurológicos e oculares também são comuns, se os êmbolos se moverem para cima.

  • Os sintomas variam e dependem de vários fatores:
    • Localização da fonte embólica:
      • O arco aórtico pode embolizar para o cérebro, olhos ou extremidades superiores.
      • A aorta torácica ou abdominal pode embolizar para o trato gastrointestinal ou extremidades inferiores.
    • Extensão da embolização
    • Oclusão parcial versus completa dos vasos afetados
    • Presença ou ausência de doença vascular pré-existente na área afetada
  • Apresentações dermatológicas comuns:
    • Cianose
    • Úlceras
    • Púrpura
    • Petéquias
    • Nódulos eritematosos firmes e dolorosos
    • Livedo reticularis: descoloração purpúrea da pele em forma de renda, que desaparece com a digitopressão
    • Síndrome dos dedos dos pés azuis: uma púrpura retiforme, com descoloração azul dos dedos dos pés
  • Apresentações renais:
    • Lesão renal aguda (LRA):
      • Causa mais frequentemente isquemia parenquimatosa distal
      • Embôlos com formas irregulares levam a oclusão incompleta → atrofia isquémica secundária
      • Disfunção renal progressiva
      • Ocorre semanas após um possível evento desencadeante
      • Sedimento suave
      • Dor no flanco e hematúria são incomuns nos êmbolos de colesterol (mas comuns nas tromboembolias que provocam enfarte renal agudo)
    • Rabdomiólise:
      • Urina castanha-avermelhada (devido à mioglobinúria)
      • Distúrbios eletrolíticos
      • ↑ CK
  • Sintomas e sinais gastrointestinais:
    • Sintomas gerais:
      • Dor abdominal
      • Diarreia
      • Hemorragia gastrointestinal
    • Isquemia gastrointestinal
    • Pancreatite aguda
    • Necrose de células hepáticas
    • Colecistite necrotizante
  • Sintomas e sinais neurológicos:
    • Sintomas gerais:
      • Cefaleias
      • Tonturas
      • Paralisia
      • Confusão
    • Acidente isquémico transitório (AIT)
    • AVC
  • Sinais e sintomas oculares:
    • Amaurose fugaz: perda aguda temporária da visão devido à falta de fluxo sanguíneo para o olho
    • Placa de Hollenhorst na oftalmoscopia: lesões brilhantes e refrativas na retina, indicativas de embolização por cristais de colesterol proveniente de uma fonte proximal (por exemplo, artéria carótida)
    • Dor ocular
    • Visão turva

Diagnóstico

O diagnóstico é geralmente clínico. O diagnóstico definitivo requer biópsia.

  • Estudo laboratorial: geralmente não específico
    • Hemograma: ↑ eosinófilos, ↓ eritrócitos, ↓ plaquetas
    • Marcadores inflamatórios: ↑ PCR , ↑ VS
    • Pode haver alteração dos testes laboratoriais específicos para órgãos, se houver atingimento do órgão:
      • ↑ Creatinina/azoto ureico (rins)
      • ↑ Amilase (pâncreas)
      • ↑ Transaminases (fígado)
  • Imagiologia:
    • Útil na avaliação da extensão da doença aterosclerótica
    • Raramente útil na identificação da placa de origem
    • A identificação de múltiplas placas complexas ou múltiplos acidentes vasculares cerebrais isquémicos auxilia no diagnóstico presuntivo.
    • Exames de imagem:
      • Ecocardiografia Transesofágica (ETE): exame de 1ª linha para pesquisa de fonte na aórtica torácica
      • TC do tórax
      • Ressonância magnética do tórax
      • Exames de imagem do cérebro (pode revelar várias lesões isquémicas pequenas)
  • Histopatologia:
    • A amostra da biópsia pode ser obtida de qualquer órgão afetado (por exemplo, pele, rim, músculo).
    • Fissuras de colesterol (“fantasmas”) dentro das arteríolas:
      • Os cristais de colesterol dissolvem-se durante a fixação dos tecidos, deixando fissuras.
      • Fissuras em forma de crescentes, com extremidades pontiagudas
      • Espaços ovoides alongados
Nefropatia induzida por embolia não-trombótica de contraste

Biópsias renais, com fissuras no colesterol:

A: Vista de baixa potência de uma artéria interlobular com oclusão luminal e cristais em forma de agulha no lúmen. Observam-se dois glomérulos nas proximidades com pequenas alterações à microscopia de luz. Observa-se uma ligeira atrofia tubular dispersa (coloração tricromada de Masson, ×100).
B: Vista de média potência de uma pequena artéria com fissuras de colesterol luminais, causando oclusão do lúmen (Coloração periódica de ácido-Schiff, ×200).
C: Vista de alta potência de fendas típicas de colesterol de aspeto vazio e em forma de agulha no lúmen (coloração de metenamina prateada de Jones, ×400).
D: Vista de alta potência de fendas de colesterol luminal e fibrose da íntima. O meio aparece vermelho nesta coloração (coloração de tricrómio de Masson, ×400).

Imagem: “” por Department of Nephrology, Division of Nephropathology, Isfahan University of Medical Sciences, Isfahan, Iran. Licença: CC BY 4.0

Tratamento

  • Tratamento de apoio para os sintomas:
    • Gestão da dor
    • Evitar instrumentação vascular adicional, se possível.
    • A terapêutica antitrombótica é controversa e geralmente não está recomendada.
  • Prevenção de lesão renal:
    • Hidratação salina agressiva
    • Bicarbonato
    • Manitol
    • A diálise pode ser necessária se a lesão for significativa.
  • Remoção ou exclusão da placa cirúrgica (se a fonte embólica for claramente identificada)
  • Redução dos fatores de risco para prevenir recorrências:
    • Aspirina
    • Estatinas
    • Controlo da PA
    • Cessação tabágica
    • Controlo glicémico

Embolia de Gordura

Descrição geral

  • Ocorre quando glóbulos gordos entram na circulação pulmonar ou sistémica
  • Mais comum em pacientes com trauma ortopédico, especialmente:
    • Múltiplas fraturas
    • Fraturas abertas (em vez de fechadas)
  • Incidência:
    • 20%–30% em pacientes após trauma
    • 1%–11% em fraturas de ossos longos
    • Ocorre em 90% dos indivíduos com lesões esqueléticas graves, mas < 10% apreentam quaisquer achados clínicos
  • Preconceitos de género: homens > mulheres
  • Idade: mais comum em indivíduos entre os 10 e 40 anos

Etiologia

  • Causas traumáticas:
    • Causas ortopédicas (grande maioria dos casos):
      • Fraturas de ossos longos
      • Fraturas pélvicas
      • Fraturas de outros ossos com medula óssea (por exemplo, costelas)
    • Causas não ortopédicas (raras):
      • Ressuscitação cardiopulmonar
      • Queimaduras graves
      • Lesões por esmagamento
      • Lipoaspiração
      • Transplante de medula óssea
  • Causas não traumáticas (muito raras):
    • Pancreatite aguda
    • Hemoglobinopatias de células falciformes
    • Infusão de lipídios
    • Necrose da medula óssea

Patogénese

A patogénese pode ser por 1 ou de ambos os mecanismos:

  • Os glóbulos gordos causam obstrução mecânica na vasculatura sanguínea.
  • A gordura embolizada pode degradar-se em intermediários tóxicos → leva à inflamação e lesão endotelial

Apresentação clínica

Os sinais e sintomas normalmente desenvolvem-se 24-72 horas após o evento desencadeante.

  • Tríade clássica de sintomas após o trauma:
    • Hipoxemia
    • Anomalias neurológicas
    • Exantema petequial
  • Sintomas cardiopulmonares:
    • Taquipneia de início súbito
    • Dispneia
    • Hipoxemia
    • Taquicardia
  • Sintomas neurológicos:
    • Alteração do estado de consciência
    • Convulsões
  • Sintomas dermatológicos: erupção cutânea petequial difusa
  • Sinais hematológicos:
    • Anemia
    • Trombocitopenia

Diagnóstico e tratamento

A embolia de gordura é geralmente um diagnóstico clínico após excluir de outras patologias.

  • Imagiologia:
    • Radiografia e/ou TC do tórax em pacientes com sintomas respiratórios
    • TC cerebral ou ressonância magnética cerebral em pacientes com sintomas neurológicos
  • Tratamento:
    • Não existe tratamento definitivo
    • Cuidados de suporte durante a resolução natural:
      • Garantir a estabilidade hemodinâmica
      • Oxigenoterapia e ventilação conforme necessário
      • Nutrição e hidratação adequadas
      • Profilaxia da trombose venosa profunda (TVP)
    • Redução e fixação de fraturas de ossos longos precoces

Embolia Gasosa

Descrição geral

Uma embolia gasosa ocorre quando bolhas de gás entram na circulação e bloqueiam o fluxo sanguíneo.

  • Existem 2 tipos:
    • Embolia gasosa venosa
    • Embolia gasosa arterial
  • Incidência: desconhecida

Fisiopatologia e etiologia

  • As embolias gasosas ocorrem quando:
    • Há comunicação direta entre o ar e a vasculatura, E o gradiente de pressão favorece o movimento do ar para dentro do vaso (em vez de hemorragia, ou seja, em vez do movimento do sangue para fora do vaso)
    • Exemplo: Procedimentos que implicam incisão cirúrgica acima do coração criam pressão venosa negativa em relação à pressão atmosférica.
  • Embolia gasosa venosa:
    • A obstrução ocorre quando o volume de ar num recipiente excede a capacidade dos pulmões de remover o gás (aproximadamente 50 mL).
    • Bolhas grandes obstruem as artérias pulmonares → ↓ fluxo sanguíneo para os pulmões:
      • ↑ Pressão venosa central
      • ↓ Pressão arterial pulmonar
      • ↓ Pressão arterial sistémica
    • Bolhas pequenas obstruem as arteríolas pulmonares e a microcirculação:
      • ↑ Resistência vascular pulmonar
      • ↑ Pressão arterial pulmonar
      • ↑ Pressão ventricular direita
      • Inflamação local e dano endotelial → edema pulmonar não cardiogénico, broncoconstrição e hipoxia
    • Bolhas muito pequenas podem passar através dos capilares para a circulação arterial.
    • Volume fatal: faixa estimada entre 50 e 500 mL na circulação venosa a uma velocidade de 100 mL/seg.
  • Embolia gasosa arterial:
    • O ar oclui a microcirculação → isquemia de órgão
    • A isquemia induz a inflamação → dano endotelial
    • Volumes fatais:
      • 2 mL nas artérias cerebrais
      • 0,5-1 mL nas artérias coronárias
Tabela: Etiologias de embolia gasosa
Etiologia Exemplos
Procedimentos Cirúrgicos
  • Cirurgia da cabeça e pescoço:
    • Mais comum
    • Afeta até 80% dos pacientes submetidos a neurocirurgia, especialmente quando a cirurgia é realizada em pacientes sentados.
  • Bypass cardiopulmonar
  • Ressecção ou biópsia pulmonar
  • Ablações cardíacas por catéter
  • Colocação de pacemaker
  • Endoscopias quando é utilizado gás como meio de distensão:
    • Artroscopia
    • Laparoscopia
    • Colonoscopia
    • Histeroscopia
Cateterização intravenosa
  • Cateteres IV de alto risco:
    • Cateter venoso central
    • Cateteres de hemodiálise
    • Injeção intravenosa de contraste
  • Pode ocorrer durante a inserção ou remoção do catéter, ou enquanto estiver no local
Traumatismo
  • Lesões na cabeça e pescoço
  • Traumatismo torácico/abdominal penetrante e contundente
Barotrauma pulmonar
  • Ventilação com pressão positiva
  • Doença de descompressão em mergulhadores

Apresentação clínica

A apresentação clínica depende do local e do tamanho da embolia.

Embolia gasosa venosa → o gás viaja para o ventrículo direito → circulação pulmonar:

  • Imita uma tromboembolia pulmonar (TEP)
  • Sintomas:
    • Dispneia súbita
    • Taquicardia
    • Diminuição da saturação de oxigénio
    • Tonturas/vertigens

Embolia arterial gasosa → o ar viaja para os órgãos → isquemia:

  • Órgãos mais frequentemente afetados:
    • Cérebro → acidente vascular cerebral
    • Coração → Enfarte agudo do miocárdio
  • Sintomas:
    • Início súbito de défices neurológicos focais (por exemplo, hemiparesia)
    • Alteração do estado de consciência
    • Convulsões
    • Dor torácica/dispneia

Diagnóstico

O diagnóstico é feito pela determinação do ar no espaço instravascular ou nos órgãos de um paciente com fatores de risco conhecidos. No entanto, o ar é frequentemente reabsorvido rapidamente e já não está presente no momento em que o paciente é submetido ao teste diagnóstico; assim, o diagnóstico é muitas vezes feito clinicamente.

  • Imagiologia:
    • TC:
      • Cranioencefálica (mais útil): gás intraparenquimatoso, edema difuso, áreas de enfarte
      • Torácica: pode apresentar gás nas câmaras cardíacas ou nos grandes vasos
    • Ecocardiografia transtorácica: pode revelar ar nas câmaras cardíacas ou nas grandes veias
  • ECG:
    • Embolia venosa: pressão nas câmaras direitas do coração (ondas T apiculadas, bloqueio de ramo direito, desvio direito do eixo)
    • Embolia arterial: Depressão ou elevação de ST
  • Gasimetria arterial:
    • Hipoxemia
    • Hipercapnia
    • Acidose metabólica
Gás nas artérias cerebrais bilateralmente

TC cranioencefálica: cortes axiais e sagitais mostrando focos gasosos nas artérias cerebrais bilateralmente (setas azuis)

Imagem: “Case 2 CT scan of head” por Rashmi Mishra et al. Licença: CC BY 4.0

Tratamento

Estabilizar o paciente:

  • Vias aéreas: Proteger as vias aéreas (entubar), se necessário.
  • Respiração
    • Oxigenoterpia de alto fluxo
    • Ventilação mecânica, se necessário
  • Circulação
    • Acesso IV
    • Fluidoterapia
    • Vasopressores
    • Suporte avançado de vida cardíaca, se necessário

Reposicionamento:

  • Embolia venosa:
    • Posição em decúbico lateral esquerdo com a cabeça para baixo
    • Mantém o ar no ventrículo direito e afastado do trato de saída pulmonar
  • Embolia arterial:
    • Deve ser colocado na posição supino
    • As artérias são suficientemente fortes para superar o posicionamento; a posição em supino tenta minimizar o edema cerebral causado por uma embolia cerebral gasosa.

Tratamentos definitivos:

  • Oxigénio hiperbárico:
    • ↑↑ dos níveis de oxigénio no sangue criam um grande gradiente para que o nitrogénio se mova das bolhas gasosas para o sangue → ↓ o tamanho das bolhas
    • ↑ dos níveis de oxigénio ajuda a tratar a isquemia tecidual (benefício secundário)
  • Remoção do ar embolizado (por exemplo, aspiração através de um cateter)
  • Compressão do tórax:
    • Força o ar a entrar em vasos menores
    • Usado como último recurso em pacientes instáveis
Oxigenoterapia hiperbárica

Câmara hiperbárica de oxigenoterapia

Imagem: “Hyperbaric oxygen therapy chamber” por Mark Murphy. Licença: Public Domain

Embolia por Líquido Amniótico

Descrição geral

A embolia por líquido amniótico é uma complicação durante o parto e período pós-parto imediato.

  • Causada pela entrada do líquido amniótico na circulação materna por:
    • Rutura da placenta
    • Rutura da veia uterina
  • Incidência: 1:40.000 partos
  • Mortalidade:
    • Taxa de mortalidade de 80% devido a embolia por líquido amniótico
    • A embolia por líquido amniótico é a causa de 10% das mortes maternas nos países desenvolvidos.

Fatores de risco

  • Cesariana
  • Parto vaginal instrumentado (por exemplo, com fórceps ou ventosa)
  • Anomalias placentárias (por exemplo, placenta prévia)
  • Pré-eclâmpsia/eclâmpsia

Patogénese

  • Pouco clara
  • O líquido amniótico entra na circulação materna e desencadeia:
    • Vasoconstrição pulmonar intensa :
      • ↑ Pressão pulmonar → insuficiência ventricular direita → hipotensão sistémica
      • Insuficiência respiratória hipoxémica
      • Edema pulmonar
    • São ativadas respostas imunitárias anormais:
      • Resposta inflamatória intensa (semelhante a SIRS)
      • Os mediadores inflamatórios ativam a cascata de coagulação sistemicamente → coagulação intravascular disseminada (CID)
  • A CID leva a:
    • Hemorragia → maior instabilidade hemodinâmica
    • Falência multiorgânica isquémica
  • A obstrução mecânica dos detritos do líquido amniótico provavelmente não desempenha um papel significativo.

Apresentação clínica

A embolia por líquido amniótico apresenta-se geralmente de forma dramática, por colapso cardiopulmonar súbito que ocorre durante o parto ou 30 minutos após o parto.

  • Sinais:
    • Colapso cardiopulmonar: apneia e perda do pulso
    • Hipoxemia/cianose
    • Dispneia
    • Hipotensão
    • Taquicardia
  • Outros sintomas:
    • Náuseas e vómitos
    • Alteração do estado mental
    • Convulsões
  • CID:
    • Normalmente desenvolve-se pouco após uma embolia por líquido amniótico
    • Leva a hemorragia obstétrica
  • Anomalias do ritmo cardíaco fetal, indicativas de sofrimento fetal (por exemplo, desacelerações tardias, bradicardia terminal) se ainda estiver grávida

Diagnóstico

A embolia por líquido amniótico é um diagnóstico clínico.

  • Avaliação laboratorial (principalmente para ajudar na reanimação):
    • Perfil de coagulação:
      • ↑ Tempo de protrombina
      • ↓ Fibrinogénio
      • ↑ D-dímeros
    • Hemograma:
      • Anemia
      • Leucocitose
      • Trombocitopenia
    • Gasimetria arterial:
      • Hipoxemia
      • Acidose (tanto respiratória como metabólica)
  • Exames de imagem (após estabilização do paciente):
    • Radiografia do tórax: infiltrações difusas bilaterais
    • Ecocardiografia para avaliação da função cardíaca
Radiografia de embolia por fluido amniótico

Radiografia do tórax de um paciente com embolia por líquido amniótico:
A infiltração difusa é observada em ambos os pulmões.

Imagem: “X-ray” por Department of Emergency and Critical Care, The University of Tokushima Graduate School, Kuramoto Tokushima, 770-8503, Japan. Licença: CC BY 2.0

Tratamento

A sobrevivência depende do diagnóstico rápido e de uma reanimação eficaz.

  • Vias aéreas: Proteção das vias respiratórias.
  • Respiração: ventilação mecânica
  • Circulação:
    • Reanimação cardiopulmonar de alta qualidade
    • 2 acessos venosos de grande diâmetro → fluidoterapia
    • Transfusões para tratar CID; normalmente numa proporção de 1:1:1:
      • Eritrócitos
      • Plasma fresco congelado
      • Crioprecipitado
    • Vasopressores
  • Parto imediato, se a paciente ainda estiver grávida

Complicações

  • Hematológicas: CID
  • Cardiovasculares: hemorragia e paragem cardíaca
  • Pulmonares: edema pulmonar e SDRA
  • Défices neurológicos permanentes devido à hipóxia cerebral (85% dos sobreviventes)

Embolia Tumoral e de Corpo Estranho

Embolia tumoral

  • Embolização de células tumorais nos vasos pulmonares
  • Rara manifestação de malignidade em fase terminal
  • Pode ocorrer com qualquer neoplasia maligna, embora mais frequnetemente associada a:
    • Carcinoma de células renais
    • Carcinoma hepatocelular
    • Adenocarcinomas:
      • Mama
      • Estômago
      • Cólon
      • Pulmões
  • Apresentação clínica:
    • Dispneia progressiva subaguda
    • Tosse, com ou sem hemoptises
    • Os pacientes podem apresentar sinais de tromboembolismo venoso (dispneia, hipóxia, sinais de pressão nas câmaras cardíacas direitas)
  • O diagnóstico é muitas vezes feito na autópsia:
    • Os estudos de imagem não são sensíveis.
    • Os estudos laboratoriais não são específicos.
  • Mau prognóstico

Embolia de corpo estranho

  • A maioria das vezes envolve silicone e ocorre após injeção cosmética ou terapêutica.
  • Apresentação clínica:
    • Hipoxemia
    • Febre
    • Exantema petequial
    • Sintomas neurológicos
  • O tratamento é de suporte.

Resumo

Tabela: Resumo das embolias não-trombóticas
Tipo de embolia Apresentações clínicas mais comuns Tratamento
Embolia de colesterol De origem torácica:
  • Pele: livedo reticularis, cianose dos dedos dos pés
  • Renal: lesão renal aguda
  • Sintomas gastrointestinais
De origem no arco aórtico:
  • Cérebro: AIT, AVC
  • Sintomas oculares
Foco na redução do risco de doenças ateroscleróticas:
  • Aspirina
  • Estatinas
  • Cessação tabágica
  • Controlo da TA e glicémico
Embolia de gordura De trauma ortopédico:
  • Hipoxemia
  • Anomalias neurológicas
  • Rash petequial
Tratamento sintomático
Embolia gasosa De:
  • Cirurgias de cabeça e pescoço
  • Endoscopia
  • Cateterização intravenosa
Sintomas:
  • Venosos: imita TEP
  • Arterial: AVC ou enfarte agudo do miocárdio
  • Estabilização
  • Ressuscitação
  • Posicionamento
  • Remover o gás
Embolia de líquido amniótico Durante o trabalho de parto ou até 30 minutos após a entrega:
  • Colapso cardiopulmonar agudo
  • CID
  • Estabilização
  • Ressuscitação
  • Transfusão
  • Parto (se ainda estiver grávida)
Embolia tumoral De qualquer neoplasia maligna em fase terminal:
  • Dispneia progressiva
  • Pode imitar TEP
  • Mau prognóstico
  • Tratamento sintomático
TEP: tromboembolia pulmonar
CID: coagulação intravascular disseminada
AIT: acidente isquémico transitório

Referências

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