Eletrocardiograma (ECG)

Um eletrocardiograma (ECG) é uma representação gráfica da atividade elétrica do coração em função do tempo. Os eletrocardiogramas são simples, baratos, não invasivos e de fácil obtenção. Os elétrodos adesivos são fixados na superfície da pele, permitindo a medição dos impulsos cardíacos de vários ângulos. O ECG fornece informações tridimensionais sobre o sistema de condução do coração, o miocárdio e outras estruturas cardíacas. No estado saudável, um ECG regista ondas e complexos previsíveis e reprodutíveis, que correspondem a eventos fisiológicos eletromecanicamente acoplados no coração. Sob condições patológicas, o ECG pode detetar arritmias, isquemia, inflamação e muito mais.

Última atualização: May 3, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Em 1902, o eletrocardiograma (ECG) foi inventado por Willem Einthoven, um médico holandês. Einthoven recebeu o Prémio Nobel de Fisiologia ou Medicina de 1924 por esta invenção.

Terminologia

O eletrocardiograma é abreviado/referido como:

  • ECG: ortografia americana
  • EKG: ortografia europeia
  • Os termos podem ser usados alternadamente.
  • Clinicamente referido como um ECG de 12 derivações

Elétrodos e derivações de ECG

  • Os elétrodos condutores estão fixados na pele com adesivo.
  • São necessários 10 elétrodos para produzir um ECG de 12 derivações:
    • 1 elétrodo é fixado em cada membro:
      • Historicamente, um ECG em repouso era fixado ao membro distal.
      • Num cenário clínico, um ECG em repouso é fixado ao tórax próximo ao membro correspondente.
    • 6 elétrodos são colocados no precórdio:
      • V1: 4º espaço intercostal (ICS, pela sigla em inglês), margem DIREITA do esterno
      • V2: 4º ICS, margem ESQUERDA do esterno
      • V4: 5º ICS, linha médio-clavicular
      • V3: linha média entre V2 e V4
      • V5: 5º ICS, linha axilar anterior
      • V6: 5º ICS, linha axilar média
  • 12 derivações são criadas pelas voltagens da máquina/software do ECG transmitidas pelos elétrodos:
    • 3 derivações bipolares de membros (registo obtido por pares de elétrodos dos membros):
      • I: elétrodos do braço direito (-) e do braço esquerdo (+)
      • II: elétrodos do braço direito (-) e perna esquerda (+)
      • III: elétrodos do braço esquerdo (-) e perna esquerda (+)
      • Triângulo de Einthoven: triângulo esquemático feito com 3 elétrodos envolvidos na criação das derivações I, II e III.
    • 3 derivações de membro unipolares aumentadas (registo obtido de um elétrodo de membro e terminal central):
      • Augmented Vector Right (aVR): elétrodo do braço direito (+) e o terminal central (-)
      • Augmented Vector Left (aVL): elétrodo do braço esquerdo (+) e o terminal central (-)
      • Augmented Vector Foot (aVF): elétrodo da perna esquerda (+) e o terminal central (-)
    • 6 derivações precordiais (registo obtido do elétrodo torácico correspondente e do terminal central):
      • V1, V2: derivações septais
      • V3, V4: derivações anteriores
      • V5, V6: derivações laterais

Traçado de ECG

  • Organizado como um gráfico em caixas:
    • Caixa pequena = 1 x 1 mm
    • Caixa grande = 5 x 5 mm (5 caixas pequenas)
  • Eixos X e Y:
    • Eixo X = tempo em segundos
    • Eixo Y = voltagem em mV
  • Utilidade do eixo X:
    • Velocidade do traçado de ECG = 25 mm/segundo (25 caixas pequenas/segundo ou 5 caixas grandes/segundo)
    • 1 caixa pequena = 0,04 segundo
    • 1 caixa grande = 0,2 segundo
    • Permite o cálculo da frequência cardíaca e a determinação do ritmo:
      • Bradicardia vs. taquicardia
      • Regular vs. irregular
    • Permite a medição de intervalos e durações clinicamente relevantes
  • Utilidade do eixo Y:
    • 1 caixa pequena = 0,1 mV
    • Permite a determinação da amplitude de voltagem das formas de onda do ECG
    • A amplitude correlaciona-se com eventos acoplados eletromecanicamente no ciclo cardíaco:
      • Sem deflexão = sem condução ou contração cardíaca (por exemplo, linha de base isoelétrica)
      • Pequena deflexão = baixa voltagem associada a miocárdio fino (átrios) e contração modesta (por exemplo, onda P)
      • Grande deflexão = alta voltagem associada a miocárdio espesso (ventrículo) e contração forçada (por exemplo, complexo QRS)
Medição de tempo e tensão com papel gráfico de ecg

Pulso de voltagem do ECG e tamanho dos quadrados

Imagem : “Measuring time and voltage with ECG graph paper” por Markus Kuhn. Licença: Public Domain

Componentes

Um traçado de ECG normal terá vários componentes previsíveis e reprodutíveis correspondentes a eventos eletromecânicos no ciclo cardíaco.

Impulso elétrico da contração cardíaca

  • Linha de base isoelétrica:
    • Traçado plano livre de deflexões positivas ou negativas entre ondas e/ou complexos
    • Representa períodos de inatividade elétrica no ciclo cardíaco
  • Ondas:
    • Onda P:
      • Representa a despolarização auricular
      • Deflexão positiva nas derivações inferiores/laterais
    • Onda T:
      • Representa a repolarização ventricular
      • Deflexão positiva
  • Intervalos:
    • Intervalo PR:
      • Desde o início da onda P até a defleção inicial do complexo QRS
      • Representa o tempo necessário para o impulso elétrico viajar do nó sinusal (SA, pela sigla em inglês) para o nó auriculoventricular (AV, pela sigla em inglês)
    • Intervalo QT:
      • Desde o início do complexo QRS até ao final da onda T
      • Representa a despolarização, contração e repolarização ventricular
    • Intervalo RR:
      • O tempo entre 2 complexos QRS sucessivos
      • Usado para calcular a frequência cardíaca
  • Segmentos:
    • Segmento PQ: segmento isoelétrico entre a onda P e a deflexão inicial do complexo QRS
    • Segmento ST: segmento isoelétrico entre a onda S e a deflexão inicial da onda T
    • Segmento TP: linha de base isoelétrica entre a onda T e a deflexão inicial da onda P
  • Complexo QRS:
    • Representa a despolarização ventricular
    • Composto por 3 ondas:
      • Onda Q: deflexão negativa
      • Onda R: deflexão positiva
      • Onda S: deflexão negativa
  • Dependendo da derivação de ECG monitorizada:
    • Onda QS: A deflexão positiva pode não ser aparente (ou seja, sem onda R).
    • Onda RS: A deflexão negativa pode não ser aparente (ou seja, sem onda Q).
    • Complexo QRS: Despolarização ventricular coletiva independente da presença ou ausência de todos os componentes.
Partes de formas de onda e intervalos de ecg

Partes do formato da onda no ECG e intervalos

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Correlação com acoplamento eletromecânico

  • O ciclo elétrico cardíaco começa espontaneamente no nó SA da aurícula direita:
    • ECG: fim do segmento TP, início da onda P
    • Mecânica: aurículas preenchidas por sangue do enchimento venoso passivo:
      • Veia cava: preenche a aurícula direita
      • Veias pulmonares: preenchem a aurícula esquerda
  • O impulso elétrico de despolarização espalha-se pelas aurículas através das vias internodais e chega ao nó AV localizado no septo AV:
    • ECG: conclusão da onda P:
      • Os átrios repolarizam-se eletricamente durante as porções ventriculares do ciclo elétrico cardíaco.
      • A repolarização auricular é ocultada pelo complexo QRS no traçado do ECG.
  • A atividade elétrica é consideravelmente retardada por células condutoras especializadas nas porções centrais do nó AV:
    • ECG: segmento PQ (linha de base isoelétrica)
    • Mecânica: os ventrículos enchem-se de sangue da contração auricular, as aurículas relaxam e enchem-se passivamente de sangue
  • A atividade elétrica é retomada à medida que o impulso cardíaco chega às vias de condução rápida no septo interventricular (feixe auriculoventricular ou feixe de His):
    • ECG: início da onda Q
    • Mecânica: o septo ventricular contrai, continua o enchimento auricular passivo:
      • Válvulas tricúspide/mitral fechadas, cordas tendinosas tensas
      • Os músculos papilares contraem isometricamente para manter a integridade do aparelho tricúspide/mitral
  • A atividade elétrica espalha-se em direção ao ápice do coração ao longo dos ramos direito e esquerdo que atravessam as porções mais espessas do miocárdio:
    • ECG: onda R
    • Mecânica: continuação da contração da parede livre ventricular, enchimento auricular passivo:
      • Válvulas tricúspide/mitral “balão” de volta às aurículas
      • Válvulas pulmonares/aórticas abertas
  • A atividade elétrica termina nas fibras de Purkinje, penetrando nas porções mais profundas do miocárdio próximo ao endocárdio:
    • ECG: onda S
    • Mecânica: conclusão da contração ventricular, continuação do enchimento auricular passivo
  • A atividade elétrica cardíaca-se estabiliza por um período breve:
    • ECG: segmento ST
    • Mecânica: os ventrículos começam a relaxar, o enchimento auricular passivo continua:
      • Válvulas tricúspide/mitral fechadas
      • Válvulas pulmonares/aórticas fechadas
  • Repolarização ventricular:
    • ECG: onda T e segmento TP
    • Mecânica: relaxamento ventricular, enchimento auricular passivo continua:
      • Existe um gradiente de pressão entre o enchimento das aurículas e o esvaziamento dos ventrículos
      • Os ventrículos começam a encher passivamente
      • Válvulas tricúspide/mitral parcialmente abertas
  • Começa outro ciclo cardíaco

Interpretação Sistemática

  1. Calibração (voltagem e velocidade): padrão:
    • Velocidade do papel/traçado = 25 mm/segundo
    • 1 mm (horizontal) = 0,04 segundo
    • 1 mm (vertical) = 0,1 mV
  2. Calcular a frequência cardíaca:
    • Cálculo: dividir 300 pelo número de quadrados grandes entre os intervalos RR
    • Frequência cardíaca normal: 60-100/min
  3. Determinar o ritmo: critérios de ritmo sinusal normal:
    • Morfologia normal da onda P
    • Um complexo QRS regular após cada onda P
    • Intervalos PR/RR normais e constantes
  4. Determinar os intervalos de tempo (PR, QRS, QTC):
    • Cálculo manual medindo blocos horizontais
    • Cálculo eletrónico por máquina/software (geralmente listado no canto superior esquerdo)
    • Intervalo PR 0.12-0,2 segundos
    • Complexo QRS < 0.12 segundos
    • Intervalo QTC 0.30–0.46 segundos
  5. Determinar o eixo QRS médio:
    • Direção da deflexão do QRS:
      • Positivo: O vetor elétrico médio viaja em direção ao elétrodo positivo numa determinada derivação.
      • Negativo: O vetor elétrico médio afasta-se do elétrodo positivo numa determinada derivação.
    • Normal: -30°–100°
    • Normalmente positivo na derivação II e derivação aVF
  6. Avaliar a morfologia da onda P por tamanho de voltagem e deflexão:
    • Tempo normal < 0,12 segundo
    • Normalmente vertical na derivação II e derivação aVF
  7. Avaliar a morfologia e/ou voltagem do QRS:
    • Duração normal < 0,12 segundos
    • A onda R deve transitar em amplitude nas derivações precordiais:
      • Voltagem mais baixa em V1
      • Voltagem mais alta em V6
  8. Avaliar a morfologia do segmento ST e da onda T:
    • Segmento ST:
      • Segmento plano e isoelétrico após o complexo QRS, mas antes da onda T
      • Normalmente sem depressão ou elevação
    • Onda T: normalmente concordante com o complexo QRS
  9. Comparar com traçados anteriores, se disponíveis.
Interpretação de ecg

ECG normal: traçado de 12 derivações com uma faixa de ritmo V1 exibida na parte inferior

Imagem : “ECG interpretation” por Rodhullandemu. Licença: Public Domain

Referências

  1. Sattar Y, Chhabra L. Electrocardiogram. [Updated 2020 Nov 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549803/
  2. Prutkin, J. (2019). ECG tutorial: Basic principles of ECG analysis. Retrieved June 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/ecg-tutorial-basic-principles-of-ecg-analysis
  3. Prutkin, J. (2019). ECG tutorial: Electrical components of the ECG. Retrieved June 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/ecg-tutorial-electrical-components-of-the-ecg

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