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Electrocardiograma (ECG)

Un electrocardiograma (ECG) es una representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón trazada en función del tiempo. Los electrocardiogramas son simples, económicos, no invasivos y de fácil obtención. Se fijan electrodos adhesivos a la superficie de la piel que permiten medir los impulsos cardíacos desde muchos ángulos. El ECG proporciona información tridimensional sobre el sistema de conducción cardíaca, el miocardio y otras estructuras cardíacas. En el estado sano, un ECG registra ondas y complejos predecibles y reproducibles, que corresponden a eventos fisiológicos acoplados electromecánicamente en el corazón. En condiciones patológicas, el ECG puede detectar arritmias, isquemia, inflamación y más.

Última actualización: Abr 1, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

En 1902, Willem Einthoven, un médico holandés, inventó el electrocardiograma. Einthoven recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1924 por la invención.

Terminología

El electrocardiograma se abrevia/se denomina:

  • ECG: ortografía americana
  • EKG: ortografía europea
  • Los términos pueden usarse indistintamente.
  • Clínicamente denominado ECG de 12 derivaciones

Electrodos y derivaciones del ECG

  • Los electrodos conductores se adhieren a la piel con un adhesivo.
  • Se requieren 10 electrodos para producir un ECG de 12 derivaciones:
    • Se coloca 1 electrodo en cada extremidad:
      • Históricamente, el ECG en reposo se fijaba en la extremidad distal.
      • En el entorno clínico, el ECG en reposo se coloca en el tórax cerca de la extremidad correspondiente.
    • Se colocan 6 electrodos a nivel precordial:
      • V1: 4to espacio intercostal, margen DERECHO del esternón
      • V2: 4to espacio intercostal, margen IZQUIERDO del esternón
      • V4: 5to espacio intercostal, línea medioclavicular
      • V3: a medio camino entre V2 y V4
      • V5: 5to espacio intercostal, línea axilar anterior
      • V6: 5to espacio intercostal, línea axilar media
  • 12 derivaciones son creadas por los voltajes de la máquina/software de ECG transmitidos desde electrodos:
    • 3 derivaciones bipolares de las extremidades (registro obtenido de pares de electrodos en las extremidades):
      • I: electrodos brazo derecho (-) y brazo izquierdo (+)
      • II: electrodos brazo derecho (-) y pierna izquierda (+)
      • III: electrodos brazo izquierdo (-) y pierna izquierda (+)
      • Triángulo de Einthoven: un triángulo esquemático hecho de los 3 electrodos involucrados en la creación de las derivaciones I, II y III.
    • 3 derivaciones de extremidades unipolares aumentadas (registro obtenido de un electrodo de extremidad y la terminal central):
      • Vector derecho aumentado (aVR, por sus siglas en inglés): electrodo del brazo derecho (+) y terminal central (-)
      • Vector izquierdo aumentado (aVL, por sus siglas en inglés): electrodo del brazo izquierdo (+) y terminal central (-)
      • Vector de pie aumentado (aVF, por sus siglas en inglés): electrodo de pierna izquierda (+) y terminal central (-)
    • 6 derivaciones precordiales (registro obtenido del electrodo torácico correspondiente y la terminal central):
      • V1, V2: derivaciones septales
      • V3, V4: derivaciones anteriores
      • V5, V6: derivaciones laterales

Trazo de ECG

  • Organizado como un gráfico en cuadros:
    • Cuadro pequeño = 1 x 1 mm
    • Cuadro grande = 5 x 5 mm (5 cuadros pequeños)
  • Ejes X e Y:
    • Eje X = tiempo en segundos
    • Eje Y = voltaje en mV
  • Utilidad del eje X:
    • Velocidad del trazo de ECG = 25 mm/segundo (25 cuadros pequeños/segundo o 5 cuadros grandes/segundo)
    • 1 cuadro pequeño = 0,04 segundos
    • 1 cuadro grande = 0,2 segundos
    • Permite el cálculo de la frecuencia cardíaca y la determinación del ritmo:
      • Bradicardia vs. taquicardia
      • Regular vs. irregular
    • Permite la medición de intervalos y duraciones clínicamente relevantes
  • Utilidad del eje Y:
    • 1 cuadro pequeño = 0,1 mV
    • Permite la determinación de la amplitud de voltaje de las ondas del ECG
    • La amplitud se correlaciona con eventos acoplados electromecánicamente en el ciclo cardíaco:
      • Sin deflexión = sin conducción o contracción cardíaca (e.g., línea basal isoeléctrica)
      • Deflexión pequeña = voltaje bajo asociado con miocardio delgado (aurículas) y contracción moderada (e.g., onda P)
      • Deflexión grande = alto voltaje asociado con un miocardio grueso (ventrículo) y contracción fuerte (e.g., complejo QRS)
Medición de tiempo y voltaje con papel cuadriculado ecg

Pulso de voltaje del ECG y tamaño de los cuadros

Imagen:Measuring time and voltage with ECG graph paper” por Markus Kuhn. Licencia: Dominio Público

Componentes

Un trazo de ECG normal tendrá varios componentes predecibles y reproducibles correspondientes a eventos electromecánicos en el ciclo cardíaco.

Impulso eléctrico de la contracción cardíaca

  • Línea basal isoeléctrica:
    • Trazo plano libre de deflexiones positivas o negativas entre ondas y/o complejos
    • Representa períodos de inactividad eléctrica en el ciclo cardíaco
  • Ondas:
    • Onda P:
      • Representa la despolarización auricular
      • Deflexión positiva en derivaciones inferiores/laterales
    • Onda T:
      • Representa la repolarización ventricular
      • Deflexión positiva
  • Intervalos:
    • Intervalo PR:
      • Desde el inicio de la onda P hasta la deserción inicial del complejo QRS
      • Representa el tiempo necesario para que el impulso eléctrico viaje desde el nódulo sinoauricular (SA) al nódulo auriculoventricular (AV)
    • Intervalo QT:
      • Desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T
      • Representa la despolarización, contracción y repolarización ventricular
    • Intervalo RR:
      • El tiempo entre 2 complejos QRS sucesivos
      • Se utiliza para calcular la frecuencia cardíaca
  • Segmentos:
    • Segmento PQ: segmento isoeléctrico entre la onda P y la deflexión inicial del complejo QRS
    • Segmento ST: segmento isoeléctrico entre la onda S y la desviación inicial de la onda T
    • Segmento TP: línea basal isoeléctrica entre la onda T y la desviación inicial de la onda P
  • Complejo QRS:
    • Representa la despolarización ventricular
    • Compuesto por 3 ondas:
      • Onda Q: deflexión negativa
      • Onda R: deflexión positiva
      • Onda S: deflexión negativa
  • Dependiendo de la derivación de ECG monitorizada:
    • Onda QS: Es posible que la deflexión positiva no sea aparente (i.e., no hay onda R).
    • Onda RS: la deflexión negativa puede no ser aparente (i.e., no hay onda Q).
    • Complejo QRS: despolarización ventricular colectiva independientemente de la presencia o ausencia de todos los componentes.
Partes de formas de onda e intervalos de ecg

Ondas e intervalos del ECG

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Correlación con el acoplamiento electromecánico

  • El ciclo eléctrico cardíaco comienza espontáneamente en el nodo SA de la aurícula derecha:
    • ECG: terminación del segmento TP, inicio de la onda P
    • Mecánica: aurículas infundidas con sangre del llenado venoso pasivo:
      • Vena cava: llena la aurícula derecha
      • Venas pulmonares: llenan la aurícula izquierda
  • El impulso eléctrico de despolarización se propaga por las aurículas a través de las vías internodales y llega al nodo AV ubicado en el tabique AV:
    • ECG: finalización de la onda P:
      • Las aurículas se repolarizan eléctricamente durante las porciones ventriculares del ciclo eléctrico cardíaco.
      • La repolarización auricular está oscurecida por el complejo QRS en el trazado del ECG.
    • Mecánica: contracción auricular, relajación ventricular:
      • Las válvulas tricúspide/mitral se abren
      • Las válvulas pulmonar/aórtica se cierran
      • Los ventrículos se llenan de sangre
  • La actividad eléctrica se ralentiza considerablemente por las células conductoras especializadas en las porciones centrales del nódulo AV:
    • ECG: segmento PQ (línea basal isoeléctrica)
    • Mecánica: los ventrículos se llenan de sangre por la contracción auricular, las aurículas se relajan y se llenan pasivamente de sangre
  • La actividad eléctrica se reanuda cuando el impulso cardíaco llega a las vías de conducción rápida en el tabique interventricular (haz auriculoventricular o haz de His):
    • ECG: inicio de la onda Q
    • Mecánica: el tabique ventricular se contrae, el llenado auricular pasivo continúa:
      • Válvulas tricúspide/mitral cerradas, cuerdas tendinosas tensas
      • Los músculos papilares se contraen isométricamente para mantener la integridad del aparato tricúspide/mitral
  • La actividad eléctrica se propaga hacia el vértice del corazón a lo largo de las ramas derecha e izquierda del haz atravesando las porciones más gruesas del miocardio:
    • ECG: onda R
    • Mecánica: continuación de la contracción de la pared libre ventricular, llenado auricular pasivo:
      • Las válvulas tricúspide/mitral se “abalanzan” hacia las aurículas
      • Válvulas pulmonares/aórticas abiertas
  • La actividad eléctrica termina en las fibras de Purkinje, penetrando en las porciones más profundas del miocardio cerca del endocardio:
    • ECG: onda S
    • Mecánica: finalización de la contracción ventricular, continuación del llenado auricular pasivo.
  • La actividad eléctrica cardíaca se estabiliza brevemente:
    • ECG: segmento ST
    • Mecánica: los ventrículos comienzan a relajarse, el llenado auricular pasivo continúa:
      • Válvulas tricúspide/mitral cerradas
      • Válvulas pulmonar/aórtica cerradas
  • Repolarización ventricular:
    • ECG: onda T y segmento TP
    • Mecánica: relajación ventricular, el llenado auricular pasivo continúa:
      • Existe un gradiente de presión entre las aurículas llenas y los ventrículos vacíos
      • Los ventrículos comienzan a llenarse pasivamente
      • Válvulas tricúspide/mitral parcialmente abiertas
  • Comienza otro ciclo cardíaco.

Interpretación Sistemática

  1. Calibración (voltaje y velocidad): estándar:
    • Velocidad de papel/trazo = 25 mm/segundo
    • 1 mm (horizontal) = 0,04 segundos
    • 1 mm (vertical) = 0,1 mV
  2. Calcular la frecuencia cardíaca:
    • Cálculo: dividir 300 entre el número de cuadros grandes entre intervalos RR
    • Frecuencia cardíaca normal: 60–100/min
  3. Determinar el ritmo: criterios de ritmo sinusal normal:
    • Morfología normal de la onda P
    • Un complejo QRS regular sigue a cada onda P
    • Intervalos PR/RR normales y constantes
  4. Determinar los intervalos de tiempo (PR, QRS, QTC):
    • Cálculo manual midiendo bloques horizontales
    • Cálculo electrónico por la máquina/software (generalmente aparece en la esquina superior izquierda)
    • Intervalo PR 0,12–0,2 segundos
    • Complejo QRS < 0,12 segundos
    • Intervalo QTC 0,30–0,46 segundos
  5. Determinar el eje QRS medio:
    • Dirección de la deflexión del QRS:
      • Positiva: el vector eléctrico medio viaja hacia el electrodo positivo en una derivación determinada.
      • Negativa: el vector eléctrico medio se aleja del electrodo positivo en una derivación determinada.
    • Normal: -30°–100°
    • Normalmente positivo en las derivaciones II y aVF
  6. Evaluar la morfología de la onda P por tamaño de voltaje y deflexión:
    • Tiempo normal < 0,12 segundos
    • Normalmente en posición vertical en las derivaciones II y aVF
  7. Evaluar la morfología y/o voltaje del QRS:
    • Duración normal < 0,12 segundos
    • La onda R debe cambiar en amplitud en las derivaciones precordiales:
      • Voltaje más bajo en V1
      • Voltaje más alto en V6
  8. Evaluar la morfología del segmento ST y la onda T:
    • Segmento ST:
      • Segmento isoeléctrico plano después del complejo QRS, pero antes de la onda T
      • Normalmente sin depresión ni elevación
    • Onda T: normalmente concordante con el complejo QRS
  9. Compare con los trazos anteriores si están disponibles.
Interpretación de ecg

ECG normal: trazo de 12 derivaciones con una banda del ritmo V1 que se muestra en la parte inferior

Imagen: “ECG interpretation” por Rodhullandemu. Licencia: Dominio Público

Referencias

  1. Sattar Y, Chhabra L. Electrocardiogram. [Updated 2020 Nov 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549803/
  2. Prutkin, J. (2019). ECG tutorial: Basic principles of ECG analysis. Retrieved June 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/ecg-tutorial-basic-principles-of-ecg-analysis
  3. Prutkin, J. (2019). ECG tutorial: Electrical components of the ECG. Retrieved June 6, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/ecg-tutorial-electrical-components-of-the-ecg

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