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Edema Pulmonar

O edema pulmonar é uma condição causada pelo excesso de fluido no parênquima pulmonar e nos alvéolos como consequência de um processo de doença. Com base na etiologia, o edema pulmonar é classificado como cardiogénico ou não-cardiogénico. Os pacientes podem apresentar dispneia progressiva, ortopneia, tosse ou insuficiência respiratória. O edema pulmonar é facilmente reconhecido numa radiografia de tórax, devendo ser feita uma avaliação para identificar a causa subjacente. A abordagem envolve suporte ao estado respiratório do paciente com oxigénio, diuréticos e o tratamento da causa subjacente.

Última atualização: 25 Feb, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Edema pulmonar é a acumulação de excesso de fluido no parênquima pulmonar e nos alvéolos.

Epidemiologia

  • Aproximadamente 80,000 casos por 100,000 pessoas com insuficiência cardíaca congestiva
  • Homens > mulheres
  • Mais frequentemente visto em idosos ou doentes críticos

Etiologia

O edema pulmonar é classificado com base na etiologia subjacente.

  • Edema pulmonar cardiogénico:
    • Insuficiência cardíaca congestiva descompensada:
      • Descontrolo dietético
      • Incumprimento terapêutico
      • Agravamento da função cardíaca
    • Síndrome coronária aguda (SCA)
    • Emergência hipertensiva
    • Arritmia
    • Causa mecânica aguda (por exemplo, doença valvular)
  • Edema pulmonar não cardiogénico:
    • ARDS
    • Lesão pulmonar aguda relacionada com transfusões (“TRALI”)
    • Sobrecarga de fluidos relacionada com insuficiência renal
    • Exposição a alta altitude
    • Infeção grave
    • Lesão por inalação
    • Aspiração
    • Quase-afogamento
    • Anafilaxia
    • Reexpansão pulmonar (por exemplo, após toracocentese de grande volume)
    • Medicamentos e drogas
    • Neurogénico
      • Convulsões
      • Traumatismo cranioencefálico
      • Hemorragia intracraniana

Patofisiologia

Forças de Starling

As forças de Starling explicam como o fluido se move do sangue para os espaços extravasculares, o que leva ao edema pulmonar.

  • Pressão hidrostática:
    • A pressão hidrostática capilar empurra o fluido para fora do capilar.
    • A pressão hidrostática intersticial empurra o fluido para dentro do capilar.
  • Pressão oncótica:
    • A pressão osmótica coloidal plasmática puxa o líquido para dentro do capilar.
    • A pressão osmótica coloidal do fluido intersticial puxa o fluido para fora do capilar.
Forças e equação de starling na troca transcapilar

Forças de Starling na troca transcapilar:
As forças externas incluem a pressão hidrostática do sangue no capilar (Pc) e a pressão osmótica coloidal do fluido intersticial (πif). As forças internas incluem a pressão hidrostática do fluido intersticial (Pif) e a pressão osmótica coloidal do plasma(πc) do capilar.

Imagem por Lecturio.

Edema pulmonar cardiogénico

  • Débito cardíaco fraco → ↑ pressão auricular
  • ↑ Pressão venosa pulmonar
  • ↑ Pressão capilar pulmonar
  • O fluido move-se para os espaços intersticiais.
  • ↑ Pressão nos espaços intersticiais
  • O fluido move-se para os alvéolos.
  • ↓ Capacidade de difusão de oxigénio → hipoxia e sintomas

Edema pulmonar não-cardiogénico

Dependendo da etiologia, a causa do edema pulmonar não-cardiogénico pode ser devida a qualquer um dos seguintes fatores:

  • ↑ Permeabilidade dos capilares pulmonares
  • ↑ Pressão vascular pulmonar
  • Desequilíbrio entre a pressão hidrostática e oncótica

Apresentação Clínica

Sintomas

  • Aumento da dispneia (particularmente com esforço)
  • Perturbação respiratória
  • Ortopneia
  • Dispneia paroxística noturna
  • Tosse:
    • Não-produtiva
    • Expectoração espumada
    • Tingida de sangue

Exame físico

Achados comuns para edema pulmonar:

  • Taquipneia
  • Taquicardia
  • Hipóxia
  • Crepitações

Achados sugestivos de uma causa cardiogénica:

  • Distensão venosa jugular
  • Galope cardíaco
  • Refluxo Hepatojugular
  • Diaforese
  • Edema das extremidades inferiores
  • Aumento de peso

Diagnóstico

Raio-x do tórax

A presença de edema pulmonar pode ser vista rapidamente numa radiografia de tórax. Podem estar presentes diferenças subtis, dependendo da etiologia.

Edema pulmonar cardiogénico:

  • Distribuição de opacidades:
    • Perihilar (aparência de batuque)
    • Difuso (central e periférico)
  • O volume pulmonar pode ser ↓
  • Descobertas associadas:
    • Vasos proeminentes; particularmente na parte superior do peito (cefalização)
    • Linhas B de Kerley:
      • Opacidades pulmonares finas e lineares perto da parede torácica
      • Causado por edema intersticial e ↑ drenagem linfática
    • Cardiomegalia
    • Derrames pleurais

Edema pulmonar não-cardiogénico:

  • A distribuição das opacidades pode variar:
    • Geralmente mais periférico
    • A aparência de batuque também pode ser vista.
  • Broncogramas aéreos podem estar presentes.
  • Volume pulmonar normal ou ↑
  • Sem cardiomegalia

Investigação de suporte

Os testes podem ser usados para determinar a etiologia subjacente e para descartar uma causa cardíaca.

Avaliação laboratorial:

  • ↑ Troponina → SCA
  • ↑ Creatinina → insuficiência renal
  • ↑ WBC → possível sépsis ou pneumonia
  • O BNP normalmente é:
    • Normal em edema pulmonar não-cardiogénico
    • ↑ Na insuficiência cardíaca

Imagens:

  • ECG:
    • Mudanças no segmento ST → SCA
    • Arritmia cardíaca
  • Ecocardiograma:
    • Avaliar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) → ↓ na insuficiência cardíaca esquerda
    • Avaliar para outras anomalias cardíacas:
      • Tamponamento cardíaco
      • Doença valvular
      • Anomalias de movimento de parede → frequentemente vistas na SCA

Tratamento

O manejo do edema agudo de pulmão está focado em neutralizar os mecanismos fisiológicos comprometidos e tratar a causa subjacente.

  • Avaliar sempre as vias aéreas do paciente, a respiração e a circulação à chegada.
  • Sente o paciente:
    • Se hemodinamicamente estável
    • Pode proporcionar alguma melhoria nos sintomas
  • Fornecer suporte de oxigénio:
    • Cânula nasal para hipóxia leve e não-complicada
    • Máscara facial para uma hipoxia mais moderada
    • Ventilação com pressão positiva não-invasiva para hipoxia mais grave ou aumento do trabalho respiratório.
      • ↑ Recrutamento pulmonar para melhorar a troca de gás
      • Pressão positiva para abrir os alvéolos e evitar o colapso devido ao fluido
      • Opções: pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou pressão positiva nas vias aéreas de bi-nível (BiPAP)
    • Ventilar mecanicamente aqueles sem resposta às opções acima, que estão obnubilados ou que estão em insuficiência respiratória grave.
  • Nitroglicerina:
    • Uso em edema pulmonar cardiogénico para redução de pré-carga.
    • Dilata os vasos sanguíneos que ↓ pressão sobre os pulmões
    • Monitorizar para hipotensão.
  • Diuréticos:
    • ↑ Produção de urina (remove fluidos do sistema cardiovascular)
    • Pode não ser benéfico em algumas etiologias não-cardiogénicas
  • Identificar e tratar a condição subjacente.

Prognóstico

  • Depende da etiologia subjacente
  • Pacientes com edema pulmonar cardiogénico podem melhorar rapidamente em questão de minutos a uma hora com ação rápida.
  • Os pacientes com edema pulmonar não-cardiogénico demoram frequentemente mais tempo a melhorar.

Complicações

  • Entubação endotraqueal e ventilação mecânica
  • Falência multi-orgânica
  • Paragem cardiorrespiratória

Diagnóstico Diferencial

  • Pneumonia: infecção do parênquima pulmonar mais frequentemente causada por uma bactéria ou vírus. Pacientes com febre, dispneia e tosse produtiva. As radiografias do tórax geralmente mostram consolidação lobar; no entanto, infiltrados multifocais podem ser vistos em alguns casos. O manejo geralmente envolve antibióticos empíricos, que podem ser adaptados se o organismo causador for identificado. Os antivirais são usados nos casos em que há suspeita de uma causa viral.
  • Pneumoconiose: doença profissional resultante da inalação de partículas inorgânicas para os pulmões. Pneumoconiose pode causar inflamação crónica e fibrose. Os pacientes terão dispneia progressiva e tosse seca. Os resultados da radiografia do tórax podem variar dependendo da partícula causadora, mas podem incluir opacidades em vidro despolido, calcificações, nódulos pulmonares e irregularidades pleurais. O tratamento é principalmente sintomático.
  • Doença pulmonar intersticial: um grupo de doenças que causam fibrose progressiva dos pulmões. Os pacientes podem estar assintomáticos ou ter um início gradual de dispneia e tosse. Os achados da radiografia do tórax podem variar desde o padrão de infiltração até à localização dentro dos pulmões, dependendo da etiologia. A TC e a biópsia podem ser necessárias para o diagnóstico. O tratamento depende da etiologia, mas pode incluir esteróides e terapias imunossupressoras.
  • Hemorragia alveolar difusa: hemorragia pulmonar devido a lesão dos vasos pulmonares. As etiologias podem incluir vasculites sistémicas, infeções pulmonares, exposições tóxicas e distúrbios da coagulação. Os pacientes podem apresentar dispneia, hemoptise ou insuficiência respiratória. Uma radiografia ao tórax mostrará infiltrados alveolares difusos. A broncoscopia confirma o diagnóstico. O tratamento inclui suporte respiratório enquanto a causa subjacente é determinada e tratada.

Referências

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