Edema Pulmonar

Descripción General

Definición

El edema pulmonar es la acumulación de un exceso de líquido dentro del parénquima pulmonar y los alvéolos.

Epidemiología

• Aproximadamente 80 000 casos por cada 100 000 personas con insuficiencia cardíaca
• Hombres > mujeres
• Se observa con más frecuencia en los ancianos o en enfermos críticos

Etiología

El edema pulmonar se clasifica en función de la etiología subyacente.

• Edema pulmonar cardiogénico:
  • Insuficiencia cardíaca descompensada:
    • Indiscreción alimentaria
    • Incumplimiento de los medicamentos
    • Empeoramiento de la función cardíaca
  • Síndrome coronario agudo
  • Emergencia hipertensiva
  • Arritmia
  • Causa mecánica aguda (e.g., trastorno valvular)
• Edema pulmonar no cardiogénico:
  • Síndrome de distrés respiratorio agudo
  • Lesión pulmonar aguda producida por transfusión
  • Sobrecarga de líquidos relacionada con insuficiencia renal
  • Exposición a grandes alturas
  • Infección severa
  • Lesión por inhalación
  • Aspiración
  • Casi ahogamiento
  • Anafilaxis
  • Reexpansión pulmonar (e.g., tras una toracocentesis de gran volumen)
  • Medicamentos y drogas
  • Neurogénico
    • Convulsiones
    • Lesión cerebral traumática
    • Hemorragia intracraneal

Fisiopatología

Fuerzas de Starling

Las fuerzas de Starling explican cómo el líquido pasa de la sangre a los espacios extravasculares, lo que provoca edema pulmonar.

• Presión hidrostática:
  • La presión hidrostática capilar empuja el líquido hacia afuera del capilar.
  • La presión hidrostática intersticial empuja el líquido hacia adentro del capilar.
• Presión oncótica:
  • La presión coloidosmótica plasmática atrae el líquido hacia el capilar.
  • La presión coloidosmótica intersticial arrastra el líquido fuera del capilar.

Edema pulmonar cardiogénico

• Gasto cardíaco deficiente → ↑ presión auricular
• ↑ Presión venosa pulmonar
• ↑ Presión capilar pulmonar
• El líquido se mueve hacia los espacios intersticiales.
• ↑ Presión en los espacios intersticiales
• El líquido se mueve hacia los alvéolos.
• ↓ Capacidad de difusión de oxígeno → hipoxia y síntomas

Edema pulmonar no cardiogénico

Dependiendo de la etiología, la causa del edema pulmonar no cardiogénico puede deberse a cualquiera de las siguientes causas

• ↑ Permeabilidad de los capilares pulmonares
• ↑ Presión vascular pulmonar
• Desequilibrio entre la presión hidrostática y la oncótica

Presentación Clínica

Síntomas

• Aumento de la disnea (especialmente con el esfuerzo)
• Dificultad respiratoria
• Ortopnea
• Disnea paroxística nocturna
• Tos:
  • No productiva
  • Esputo espumoso
  • Trazas de sangre

Examen físico

Hallazgos comunes del edema pulmonar:

• Taquipnea
• Taquicardia
• Hipoxia
• Crepitantes

Hallazgos sugestivos de una causa cardiogénica:

• Ingurgitación yugular
• Ritmo de galope
• Reflujo hepatoyugular
• Diaforesis
• Edema en las extremidades inferiores
• Aumento de peso

Diagnóstico

Radiografía de tórax

La presencia de edema pulmonar puede verse rápidamente en una radiografía de tórax. Puede haber diferencias sutiles en función de la etiología.

Edema pulmonar cardiogénico:

• Distribución de las opacidades:
  • Perihilar (aspecto de ala de murciélago)
  • Difusa (central y periférica)
• El volumen pulmonar puede estar ↓
• Hallazgos asociados:
  • Vasos prominentes; particularmente en la parte superior del tórax (cefalización)
  • Líneas B de Kerley:
    • Opacidades pulmonares finas y lineales cerca de la pared torácica
    • Causadas por edema intersticial y ↑ drenaje linfático
  • Cardiomegalia
  • Derrames pleurales

Edema pulmonar no cardiogénico:

• La distribución de las opacidades puede variar:
  • Generalmente más periférica
  • También puede verse la apariencia de alas de murciélago.
• Puede haber broncogramas aéreos.
• Volumen pulmonar normal o ↑.
• No hay cardiomegalia

Estudios adicionales

Se pueden realizar pruebas para determinar la etiología subyacente y descartar una causa cardíaca.

Laboratorios:

• ↑ Troponina → síndrome coronario agudo
• ↑ Creatinina → insuficiencia renal
• ↑ Leucocitos → posible sepsis o neumonía.
• Generalmente, el péptido natriurético tipo B (BNP, por sus siglas en inglés) es:
  • Normal en el edema pulmonar no cardiogénico
  • ↑ En la insuficiencia cardíaca

Imagenología:

• ECG:
  • Cambios en el segmento ST → síndrome coronario agudo
  • Arritmia cardíaca
• Ultrasonido cardíaco:
  • Evaluar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) → ↓ en la insuficiencia cardíaca izquierda
  • Evaluar otras anomalías cardíacas:
    • Taponamiento cardíaco
    • Enfermedad valvular
    • Anomalías del movimiento de las paredes → a menudo observadas en el síndrome coronario agudo

Tratamiento

El tratamiento del edema pulmonar agudo se centra en contrarrestar los mecanismos fisiológicos comprometidos y en tratar la causa subyacente.

• Evaluar siempre la vía aérea, la respiración y la circulación del paciente a su llegada.
• Sentar al paciente:
  • Si está hemodinámicamente estable
  • Puede proporcionar cierta mejoría de los síntomas
• Proporcionar soporte con oxígeno:
  • Cánula nasal para la hipoxia leve y sin complicaciones
  • Máscara facial para hipoxia moderada
  • Ventilación con presión positiva no invasiva para una hipoxia más grave o un mayor esfuerzo respiratorio:
    • ↑ Reclutamiento pulmonar para mejorar el intercambio gaseoso
    • Presión positiva para abrir los alvéolos y evitar el colapso debido al líquido
    • Opciones: presión positiva continua en la vía aérea o presión bifásica positiva en la vía aérea
  • Emplear ventilación mecánica para los que no mejoran con las opciones anteriores, están obnubilados o tienen una insuficiencia respiratoria grave.
• Nitroglicerina:
  • Uso en el edema pulmonar cardiogénico para reducción de la precarga.
  • Dilata los vasos sanguíneos, lo que ↓ la presión en los pulmones
  • Monitorear la hipotensión.
• Diuréticos:
  • ↑ Diuresis (elimina líquido del sistema cardiovascular)
  • Puede no ser beneficioso en algunas etiologías no cardiogénicas
• Identificar y tratar la enfermedad subyacente.

Pronóstico

• Depende de la etiología subyacente
• Los pacientes con edema pulmonar cardiogénico pueden mejorar rápidamente en cuestión de minutos a una hora si se actúa rápidamente.
• Los pacientes con edema pulmonar no cardiogénico suelen tardar más en mejorar.

Complicaciones

• Intubación endotraqueal y ventilación mecánica
• Fallo multiorgánico
• Paro respiratorio y cardíaco

Diagnóstico Diferencial

• Neumonía: infección del parénquima pulmonar causada frecuentemente por una bacteria o un virus. Los pacientes presentan fiebre, disnea y tos productiva. Los hallazgos de la radiografía de tórax generalmente muestran una consolidación lobar; sin embargo, en algunos casos pueden observarse infiltrados multifocales. El tratamiento generalmente incluye antibióticos empíricos, que pueden modificarse si se identifica el organismo causante. Los antivirales se utilizan en los casos en que se sospecha una causa viral.
• Neumoconiosis: enfermedad ocupacional que resulta de la inhalación de partículas inorgánicas en los pulmones. La neumoconiosis puede causar inflamación crónica y fibrosis. Los pacientes tendrán disnea progresiva y tos seca. Los hallazgos de la radiografía de tórax pueden variar en función de la partícula causante, pero pueden incluir opacidades en vidrio esmerilado, calcificaciones, nódulos pulmonares e irregularidades pleurales. El tratamiento es principalmente sintomático.
• Enfermedad pulmonar intersticial: grupo de afecciones que provocan una fibrosis pulmonar progresiva. Los pacientes pueden ser asintomáticos o tener una aparición gradual de disnea y tos. Los hallazgos de la radiografía de tórax pueden variar desde el patrón del infiltrado hasta la localización dentro de los pulmones, dependiendo de la etiología. Para el diagnóstico puede ser necesario una TC y una biopsia. El tratamiento depende de la etiología, pero puede incluir esteroides y terapias inmunosupresoras.
• Hemorragia alveolar difusa: hemorragia pulmonar debida a una lesión de los vasos pulmonares. Las etiologías pueden incluir vasculitis sistémicas, infecciones pulmonares, exposición a sustancias tóxicas y trastornos de la coagulación. Los pacientes pueden presentar disnea, hemoptisis o insuficiencia respiratoria. Una radiografía de tórax mostrará infiltrados alveolares difusos. La broncoscopia confirma el diagnóstico. El tratamiento incluye soporte respiratorio mientras se determina y trata la causa subyacente.