Dor Cervical

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

A dor cervical é uma queixa comum apresentada aos médicos.

• A maioria dos adultos desenvolve dor cervical ao longo da sua vida
• A prevalência aumenta na meia-idade
• Uma das principais causas de incapacidade

Fatores de risco

• Ocupação (trabalho repetitivo)
• Ergonomia
• Depressão
• Estilo de vida sedentário
• História prévia de trauma cervical
• Tabagismo
• Predisposição genética (síndromes de Turner e de Down)
• Dor lombar concomitante
• Doenças reumáticas

Etiologia

Patologias musculoesqueléticas:

• Distensão cervical, que pode ocorrer por:
  • Lesão dos músculos cervicais
  • Má postura
  • Hábitos de sono
• Espondilose cervical (termo não específico para alterações degenerativas da coluna vertebral)
• Dor cervical discogénica (por degeneração do disco)
• Lesão por chicotada (lesão de aceleração-desaceleração resultante da extensão e flexão cervical súbita)
• Síndrome da dor miofascial
• Radiculopatia cervical
  • Disfunção da raiz do nervo espinhal por inflamação, compressão ou dano
  • Pode ser causada por:
    • Doença degenerativa (e.g., estenose foraminal, hérnia do disco)
    • Trauma
    • Enfarte ou avulsão da raiz nervosa
    • Tumor
    • Infeção (e.g., herpes zoster, doença de Lyme)
• Mielopatia cervical espondilótica
  • Disfunção ou lesão da medula espinhal
  • Etiologia semelhante à da radiculopatia cervical
• Subluxação ou instabilidade atlantoaxial, que geralmente está associada a:
  • Artrite reumatóide
  • Síndrome de Down

Patologias não musculoesqueléticas:

• Doença cardiovascular:
  • Angina
  • EAM (enfarte agudo do miocárdio)
• Infeção:
  • Meningite
  • Abcesso epidural
  • Discite
  • Osteomielite
• Neurológico:
  • Cefaleias tensionais
  • Malformações de Chiari
• Doença reumatológica:
  • Polimialgia reumática
  • Artrite reumatóide
  • Espondilite anquilosante
  • Fibromialgia
  • A arterite de células gigantes deve ser considerada num doente com:
    • Dor cervical
    • Cefaleia
    • Claudicação da mandíbula
    • Alterações visuais associadas
• Malignidade:
  • Doença metastática
  • Tumor do ápice pulmonar
• Síndrome do desfiladeiro torácico (TOS, pela sigla em inglês)
• Disseção da artéria vertebral
• Gastrointestinal:
  • Doença biliar
  • Doença esofágica

Apresentação Clínica

Classificação

A dor cervical pode ser classificada com base na duração dos sintomas:

• Agudo: sintomas persistem por < 6 semanas
• Subagudo: sintomas persistem por ≤ 3 meses
• Crónico: sintomas persistem por > 3 meses

História clínica

• Caraterísticas da dor:
  • Início e duração
  • Qualidade da dor
  • Gravidade
  • Fatores de alívio e agravamento
  • Irradiação
• Sintomas associados importantes:
  • Adormecimento
  • Parestesia
  • Fraqueza muscular
  • Cefaleia
• Revisão dos sistemas (exemplos, a lista não é exaustiva):
  • Febre ou calafrios → infeção
  • Perda ponderal → malignidade
  • Alterações da visão → arterite de células gigantes
  • Disfagia ou odinofagia → distúrbios esofágicos
  • Toracalgia → angina ou EAM
  • Exantema cutâneo → herpes zoster
  • Incontinência fecal ou vesical → compressão da medula espinhal ou mielopatia
• Trauma recente
• História médica prévia
  • Artrite
  • Doença reumatológica
  • Malignidade
  • Doença cardiovascular
  • Osteoporose
  • Cirurgias
  • Imunossupressão
  • Consumo de drogas IV

Mnemónica

As perguntas abertas importantes a serem feitas ao avaliar um doente com dor podem ser memorizadas com:

• O: onset (início)
• P: provocation and palliation (fatores desencadeantes e de alívio)
• Q: quality (qualidade da dor)
• R: radiation or region (irradiação ou região)
• S: severity (gravidade)
• T: timing (tempo de evolução)

Exame físico

Exame básico:

• Observação:
  • Postura e alinhamento
  • Deformidades
  • Exantemas cutâneos
• Palpação cervical:
  • Sensibilidade
  • Rigidez muscular
  • Edema
  • Assimetria
  • Massas
• Amplitude de movimento (ROM, range of motion)
  • Rotação
  • Flexão lateral
  • Flexão anterior
  • Extensão
• Exame neurológico:
  • Exame dos dermátomos dos membros superiores
  • Avaliação da força
  • Reflexos tendinosos profundos (DTRs, pela sigla em inglês)
  • Marcha

Testes e sinais especiais:

• Sinal de Lhermitte:
  • Avaliação de mielopatia cervical
  • Flexão cervical passiva ou ativa desencadeia uma sensação aguda de choque elétrico nos membros superiores ou na coluna.
• Sinal de Hoffmann:
  • Avaliação do neurónio motor superior (e.g., mielopatia cervical)
  • Flexão repentina do dedo médio desencadeia flexão involuntária do polegar e do dedo indicador.
• Teste de Spurling (teste de compressão cervical):
  • Avaliação da presença de radiculopatia cervical por compressão da raiz nervosa afetada
  • Execução cuidadosa para evitar mais lesões.
  • Evicção em doentes com sinal de Lhermitte
  • Procedimento:
    • O pescoço do doente encontra-se em extensão e rotação lateral
    • Aplicação de força descendente no topo da cabeça do doente
    • A irradiação da dor para a extremidade superior ipsilateral indica um teste positivo

Sinais e sintomas de alarme

Os seguintes sintomas sugerem a presença de uma patologia grave e devem suscitar uma avaliação urgente:

• Fraqueza dos membros inferiores
• Alteração da marcha
• Disfunção vesical ou fecal
• Febre
• Perda ponderal inexplicável
• Sinal de Lhermitte positivo

Diagnóstico

Os diagnósticos diferenciais da dor cervical são extensos e podem ser reduzidos com base na história clínica e no exame físico.

• Estudos imagiológicos podem não estar indicados durante a avaliação inicial (sintomas com duração < 6 semanas).
• Exceções:
  • Sinais e sintomas de alarme
  • Lesão grave

Estudos imagiológicos

• Os estudos imagiológicos são considerados, ou estão indicados, nos seguintes cenários clínicos:
  • Trauma agudo associado
  • Alterações neurológicas graves ou progressivas
  • Sinais e sintomas constitucionais
  • Antecedentes de malignidade
  • Fatores de risco infeciosos:
    • Consumo de drogas IV
    • Imunossupressão
  • Sinal de Lhermitte positivo
  • Dor cervical persistente que não responde à terapêutica apropriada
• A radiografia simples pode avaliar:
  • Alterações degenerativas
  • Perda de altura do disco
  • Desalinhamento
  • Fratura
  • Instabilidade da coluna cervical
• TC:
  • Método de escolha para a deteção de fraturas durante a avaliação de um trauma
  • Avaliação da anatomia óssea e fraturas
• RM para avaliar anormalidades de:
  • Tecidos moles
  • Discos intervertebrais
  • Medula espinhal
  • Raízes nervosas

Estudos adicionais

• Eletromiografia e estudos de condução nervosa:
  • Não são necessários rotineiramente
  • Frequentemente utilizados na avaliação da neuropatia periférica
• Os estudos laboratoriais estão indicados apenas na pesquisa de patologia adicional
  • Velocidade de hemossedimentação e PCR → doenças inflamatórias, infeção
  • Avaliação reumatológica (se apropriado)
  • Hemograma → leucocitose pode indicar infeção
  • Troponina → isquemia miocárdica

Comparação de diagnósticos

A tabela seguinte compara as pistas clínicas e diagnósticas para algumas doenças musculoesqueléticas comuns que se apresentam com dor cervical.

Tratamento

O tratamento precoce da dor cervical envolve uma avaliação inicial adequada, retoma precoce do movimento, controlo da dor e uso criterioso da fisioterapia.

Tratamento após um grande trauma

• Plano duro e colar cervical rígido
• Avaliação airway, breathing, circulation (ABC) (da via aérea, respiração e circulação)
• Referenciação para cuidados de emergência imediatos

Medidas conservadoras

As medidas conservadoras são geralmente aconselhadas aos doentes sem traumas grandes ou sinais e sintomas de alerta.

Tratamento geral:

• Educação e tranquilização
• Modificações e melhoria da postura
• Evicção de fatores de agravamento
• Recomendações acerca da posição para dormir
• Terapia com calor ou frio (o que proporcionar alívio do desconforto) para controlo da dor

Fisioterapia e terapia do movimento:

• Exercícios de terapia no domicílio:
  • ROM
  • Alongamentos
  • Postural
• Exercício aeróbico (e.g., caminhada)
• Fisioterapia: essencial no tratamento da dor cervical e na prevenção da dor cervical crónica
• Terapia manual ou de manipulação
• Considerar os exercícios mente-corpo:
  • Tai chi
  • Ioga

Medidas farmacológicas

• Paracetamol
• AINEs (cautela em doentes com doença ulcerosa péptica, doença cardíaca e doença renal)
• Relaxantes musculares:
  • Controversos
  • Falta de evidência com qualidade
  • Evicção do seu uso prolongado
• Tramadol
  • Potencial efeito aditivo quando utilizado juntamente com o paracetamol
  • Evicção do seu uso prolongado
• Duloxetina, gabapentina ou antidepressivos tricíclicos para doentes com falência terapêutica do previamente exposto.
• Corticóides sistémicos ou epidurais
  • Pode ser considerado em doentes com dor radicular
  • Controverso
  • Falta de evidência com qualidade
• Os opióides raramente estão indicados.

Terapêuticas intervencionais

Os seguintes podem ser considerados em associação com o tratamento da dor e/ou medicina física e reabilitação:

• Acupuntura
• Punção seca
• Injeções no ponto-gatilho
• Bloqueio do ramo cervical medial
• Neurotomia percutânea

Intervenções cirúrgicas

• Raramente indicadas na dor cervical não radicular
• Taxas de sucesso superiores em doentes com dor radicular ou doença mielopática
• A referenciação cirúrgica precoce está indicada para:
  • Fraqueza muscular significativa
  • Fraturas
  • Mielopatia

Relevância Clínica

• Osteoartrose: causa de espondilose cervical; devido à destruição da cartilagem e alterações do osso subcondral. Doentes com osteoartrose apresentam dor articular gradual, rigidez com duração < 30 minutos, e diminuição do ROM. O exame físico pode revelar crepitação com o movimento articular. O diagnóstico é clínico e suportado por achados radiográficos articulares. O tratamento inclui medidas conservadoras, analgesia, injeções intra-articulares de glucocorticóides e cirurgia para doença avançada.
• Hérnia discal: prolapso de um disco intervertebral através do anel fibroso, que pode provocar irritação e conflito numa raiz nervosa adjacente com radiculopatia. Os sintomas da hérnia discal incluem dor, parestesia e fraqueza, dependendo da gravidade do envolvimento do nervo. A imagem demonstra a protrusão discal. O tratamento inclui medidas conservadoras, analgesia, fisioterapia e cirurgia para doença grave.
• Fibromialgia: doença não articular e não inflamatória que provoca dor crónica. A fibromialgia é uma doença pouco compreendida, mas provoca sensibilidade muscular generalizada, incluindo no pescoço. O diagnóstico é clínico e o tratamento baseia-se no alívio do stress, otimização do sono, abordagem da saúde mental e analgésicos não opióides.
• Síndrome da dor miofascial: distúrbio doloroso dos músculos semelhante à fibromialgia. No entanto, a dor na síndrome da dor miofascial é tipicamente localizada numa região anatómica (como o pescoço). O diagnóstico é baseado na presença de pontos gatilho. O tratamento pode incluir fisioterapia, massagem e analgésicos não opióides.
• Artrite reumatóide: doença autoimune articular que provoca uma artrite inflamatória e destrutiva. A subluxação atlantoaxial é comum na artrite reumatóide e pode causar rigidez do pescoço e ombros, radiculopatia e mielopatia. O diagnóstico baseia-se na apresentação clínica, marcadores inflamatórios, fator reumatoide (FR) e anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (CCPs). O tratamento inicia-se com glucocorticóides, fármacos anti-reumáticos modificadores da doença (DMARDs) e AINEs.
• Espondilite anquilosante: espondiloartropatia seronegativa caraterizada por inflamação crónica indolente do esqueleto axial. A doença grave pode cursar com fusão e rigidez da coluna. Os doentes com espondilite anquilosante apresentam dor progressiva no pescoço e na região lombar (que melhora com a atividade), rigidez matinal e diminuição do ROM da coluna. O diagnóstico é baseado na história clínica, exame físico e imagiologia. A maioria dos doentes é tratado com fisioterapia e AINEs.
• Arterite de células gigantes: vasculite de grandes vasos que afeta predominantemente a aorta e os seus principais ramos, com predileção pelos ramos da carótida (incluindo a artéria temporal). Doentes com arterite de células gigantes podem apresentar cefaleias, dor cervical, dor mandibular e alterações da visão. O diagnóstico é realizado com biópsia da artéria temporal. O tratamento imediato com glucocorticóides pode aliviar os sintomas e prevenir a perda de visão.
• Síndrome do desfiladeiro torácico: causada pela compressão das estruturas neurovasculares no desfiladeiro torácico, principalmente aquelas que atravessam o triângulo interescalénico. Os sinais e sintomas podem incluir dor no membro superior, ombro ou pescoço e parestesias. O diagnóstico é realizado com exame clínico, imagiologia e eletrodiagnóstico. O tratamento geralmente inclui fisioterapia e analgesia.
• Abcesso epidural: acumulação de pus no espaço epidural. Doentes com abcesso epidural podem apresentar dor nas costas ou no pescoço (dependendo da localização) e febre. A disfunção neurológica pode ocorrer se o abcesso comprimir a medula espinhal. A ressonância magnética confirma o diagnóstico. O tratamento inclui antibióticos e aspiração do abcesso. A cirurgia é necessária em doentes com disfunção neurológica.