Epidemiología y Etiología
Epidemiología
El dolor de cuello es un síntoma común entre los profesionales de la salud.
- La mayoría de los adultos desarrollan dolor de cuello en algún momento de su vida.
- La prevalencia aumenta en la mediana edad
- Una de las principales causas de discapacidad
Factores de riesgo
- Ocupación (trabajo repetitivo)
- Ergonomía
- Depresión
- Estilo de vida sedentario
- Antecedentes de traumatismos en el cuello
- Tabaquismo
- Predisposición genética (síndromes de Turner y Down)
- Dolor lumbar concomitante
- Enfermedades reumáticas
Etiología
Trastornos musculoesqueléticos:
- La tensión cervical, que puede producirse por:
- Lesión de los músculos cervicales
- Mala postura
- Posición al dormir
- Espondilosis cervical (término no específico para los cambios degenerativos de la columna vertebral)
- Dolor discogénico cervical (por degeneración discal)
- Síndrome de latigazo cervical o «whiplash» en inglés (una lesión por aceleración-deceleración resultante de la extensión y flexión súbita del cuello)
- Síndrome de dolor miofascial
- Radiculopatía cervical
- Disfunción del nervio espinal por inflamación, compresión o daño
- Puede ser causado por:
- Enfermedad degenerativa (por ejemplo, estenosis foraminal, hernia discal)
- Trauma
- Infarto o avulsión de la raíz nerviosa
- Tumor
- Infección (por ejemplo, herpes zoster, enfermedad de Lyme)
- Mielopatía espondilótica cervical
- Disfunción o lesión de la médula espinal
- Las causas son similares a las de la radiculopatía cervical
- Subluxación o inestabilidad atlantoaxial, que suele estar asociada a:
- Artritis reumatoide
- Síndrome de Down
Enfermedades no musculoesqueléticas:
- Enfermedades cardiovasculares:
- Angina
- IAM
- Infección:
- Meningitis
- Absceso epidural
- Discitis o espondilodiscitis
- Osteomielitis
- Neurológico:
- Cefaleas tensionales
- Malformaciones de Chiari
- Enfermedad reumatológica:
- Polimialgia reumática
- Artritis reumatoide
- Espondilitis anquilosante
- Fibromialgia
- La arteritis de células gigantes debe considerarse en un paciente con:
- Dolor de cuello
- Cefalea
- Claudicación de la mandíbula
- Cambios visuales asociados
- Malignidad:
- Enfermedad metastásica
- Tumor pulmonar apical
- Síndrome del estrecho torácico o de la salida del tórax (TOS)
- Disección de la arteria vertebral
- Gastrointestinales:
- Enfermedad biliar
- Enfermedad esofágica
Presentación Clínica
Clasificación
El dolor de cuello puede clasificarse en función de la duración de los síntomas:
- Aguda: los síntomas persisten durante < 6 semanas
- Subagudo: los síntomas persisten durante ≤ 3 meses
- Crónico: los síntomas persisten durante > 3 meses
Historia clínica
- Características del dolor:
- Inicio y duración
- Calidad del dolor
- Gravedad
- Factores que lo exacerban y alivian
- Radiación
- Importantes síntomas asociados:
- Adormecimiento
- Parestesias
- Debilidad muscular
- Cefalea
- Revisión por sistemas (ejemplos, la lista no es exhaustiva):
- Fiebre o escalofríos → infección
- Pérdida de peso → malignidad
- Cambios en la visión → arteritis de células gigantes
- Disfagia u odinofagia → trastornos esofágicos
- Dolor torácico → angina de pecho o IAM
- Sarpullido → herpes zoster
- Incontinencia intestinal o vesical → compresión medular o mielopatía
- Traumatismos recientes
- Antecedentes
- Artritis
- Enfermedad reumatológica
- Malignidad
- Enfermedades cardiovasculares
- Osteoporosis
- Cirugías
- Inmunosupresión
- Consumo de drogas por vía intravenosa
Mnemotecnia
Se pueden recordar las preguntas abiertas importantes que hay que hacer cuando se evalúa a un paciente con dolor:
- O: inicio (onset en inglés)
- P: provocación y paliación
- Q: calidad del dolor (quality of pain en inglés)
- R: irradiación (o región en la que se ubica)
- S: gravedad (severity en inglés)
- T: tiempo
Examen físico
Examen básico:
- Observación:
- Postura y alineación de la columna
- Deformidades
- Erupciónes o rash
- Palpación del cuello:
- Dolor
- Rigidez muscular
- Inflamación
- Asimetría
- Masas
- Rango de movimiento (ROM)
- Rotación
- Flexión lateral
- Flexión hacia delante
- Extensión
- Examen neurológico:
- Examen dermatológico de las extremidades superiores
- Pruebas de resistencia
- Reflejos tendinosos profundos
- Marcha
Pruebas y signos especiales:
- Signo de Lhermitte:
- Prueba de mielopatía cervical
- La flexión pasiva o activa del cuello produce una sensación aguda y eléctrica que baja por los brazos o la columna vertebral.
- Signo de Hoffmann:
- Prueba de síndrome de neurona motora superior (por ejemplo, mielopatía cervical)
- La flexión súbita del dedo medio provoca la flexión involuntaria de los dedos pulgar e índice.
- Prueba de Spurling (prueba de compresión del cuello):
- Evalúa la radiculopatía cervical comprimiendo la raíz nerviosa afectada
- Realícelo con cuidado para evitar más lesiones.
- Evitar realizarlo en pacientes con el signo de Lhermitte positivo
- Procedimiento:
- El cuello del paciente se extiende y gira hacia un lado
- Se aplica una fuerza hacia abajo en la parte superior de la cabeza del paciente
- La irradiación del dolor a la extremidad superior ipsilateral indica una prueba positiva
El signo de Lhermitte:
Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0
La flexión hacia delante del cuello provoca la irradiación del dolor hacia la columna vertebral o los brazos.
Signo de Hoffmann:
Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0
Si se desliza hacia abajo la uña del dedo medio, se produce una flexión del pulgar y del dedo índice, lo que puede indicar una mielopatía cervical.
Prueba de Spurling:
Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0
Esta prueba se utiliza para la evaluación de radiculopatía cervical en pacientes que presentan dolor de cuello. La cabeza del paciente se gira hacia el lado afectado mientras se extiende. Se aplica una fuerza hacia abajo en la parte superior de la cabeza. La prueba es positiva si hay irradiación del dolor hacia el dermatoma correspondiente.
Dermatomas de las extremidades superiores:
Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0
Se debe realizar un examen sensorial en los pacientes con dolor de cuello. En los pacientes con radiculopatía cervical pueden observarse déficits sensoriales en el dermatoma afectado.
Signos y síntomas de alarma
Los siguientes síntomas sugieren una patología grave e indican una evaluación urgente:
- Debilidad de las extremidades inferiores
- Alteración de la marcha
- Disfunción intestinal o vesical
- Fiebre
- Pérdida de peso inexplicable
- Signo de Lhermitte positivo
Diagnóstico
Los diagnósticos diferenciales relacionados con el dolor de cuello son amplios y pueden reducirse con la historia clínica y la exploración física.
- La imagenología puede no estar indicada durante la valoración inicial (< 6 semanas de duración de síntomas).
- Excepciones:
- Signos y síntomas de alarma
- Lesiones graves
Imagenología
- Los estudios de imagenología están indicadas, o pueden considerarse, en los siguientes escenarios clínicos:
- Traumatismo agudo asociado
- Hallazgos neurológicos graves o progresivos
- Signos y síntomas constitucionales
- Antecedentes de malignidad
- Factores de riesgo infeccioso:
- Abuso de drogas por vía intravenosa
- Inmunosupresión
- Signo de Lhermitte positivo
- Dolor de cuello persistente que no responde al tratamiento adecuado
- Las radiografías simples pueden evaluar:
- Cambios degenerativos
- Pérdida de altura del disco intervertebral
- Mal alineamiento
- Fracturas
- Inestabilidad de la columna cervical
- TAC:
- Método de elección para la detección de fracturas durante la valoración en trauma
- Evaluación de la anatomía ósea y de las fracturas
- RMN para evaluar anomalías de:
- Tejidos blandos
- Discos intervertebrales
- Médula espinal
- Raíces nerviosas
Estudios adicionales
- Electromiografía y estudios de conducción nerviosa:
- No es necesario de forma rutinaria
- A menudo se utiliza en la evaluación de la neuropatía periférica
- Los estudios de laboratorio están indicados solo cuando se busca una patología adicional
- Velocidad de sedimentación globular y PCR → enfermedades inflamatorias, infección
- Evaluación reumatológica (si procede)
- Hemograma → leucocitosis puede indicar infección
- Troponina → isquemia miocárdica
Comparación de diagnósticos
La siguiente tabla compara las pistas clínicas y de diagnóstico de algunos trastornos musculoesqueléticos comunes que se manifiestan con dolor de cuello.
| Entidad | Características clínicas | Diagnóstico |
|---|---|---|
| Tensión cervical |
|
Clínico |
| Espondilosis cervical |
|
|
| Sindrome del latigazo cervical (whiplash injury en inglés) |
|
|
| Radiculopatía cervical |
|
|
| Mielopatía cervical |
|
RMN muestra:
|
Tratamiento
El tratamiento precoz del dolor de cuello se centra en una evaluación inicial adecuada, la recuperación temprana del movimiento, el control del dolor y fisioterapia.
Manejo tras un traumatismo grave
- Tablero, collarín cervical rígido
- Evaluación de la vía aérea, respiración y circulación (ABC)
- Remisión inmediata a urgencias
Medidas conservadoras
Las medidas conservadoras suelen utilizarse en pacientes sin traumatismos importantes o signos de alarma.
Tratamiento general:
- Educar y tranquilizar al paciente
- Modificar la postura
- Evitar los factores agravantes
- Recomendaciones de posición para dormir
- Terapia de calor o frío (la que alivie las molestias) para el tratamiento del dolor
Terapia física y de movimiento:
- Ejercicios de terapia en casa:
- Ejercitar todo el rango de movimiento del cuello
- Estiramiento
- Postura adecuada
- Ejercicio aeróbico (por ejemplo, caminar)
- Fisioterapia: esencial en el tratamiento del dolor de cuello y en la prevención del dolor de cuello crónico
- Terapia manual o manipulación
- Considere la posibilidad de realizar ejercicios de mente-cuerpo:
- Tai chi
- Yoga
Medidas farmacológicas
- Acetaminofén
- AINEs (usar con precaución en pacientes con úlcera gástrica, enfermedad cardíaca y enfermedad renal)
- Relajantes musculares:
- Controversial
- Falta de pruebas de calidad
- Evitar el uso a largo plazo
- Tramadol
- Posible sinergismo cuando se utiliza con paracetamol
- Evitar el uso a largo plazo
- Duloxetina, gabapentina o antidepresivos tricíclicos para los pacientes en los que falla la terapia anterior.
- Esteroides sistémicos o epidurales
- Puede considerarse en pacientes con dolor radicular
- Controversial
- Falta de pruebas de calidad
- Los opiáceos rara vez están indicados.
Terapias invasivas
Se pueden considerar las siguientes opciones, junto con el manejo del dolor y/o la terapia física y rehabilitación:
- Acupuntura
- Punción seca
- Inyecciones de puntos gatillo
- Bloqueos de rama medial cervical
- Neurotomía percutánea
Intervenciones quirúrgicas
- Raramente indicado en el dolor de cuello no radicular
- Las tasas de éxito son mayores para los pacientes con dolor radicular o enfermedad mielopática
- Manejo quirúrgico temprano está indicado en:
- Debilidad muscular significativa
- Fracturas
- Mielopatía
Relevancia Clínica
- Osteoartritis: causa de la espondilosis cervical; debido a la destrucción del cartílago y a los cambios del hueso subcondral. Los pacientes con osteoartritis desarrollan dolor articular gradual, rigidez que dura < 30 minutos y disminución del rango de movimiento. El examen físico puede revelar crépitos con el movimiento de la articulación. El diagnóstico es clínico y se apoya con los hallazgos radiológicos. El tratamiento incluye medidas conservadoras, analgésicos, inyecciones intraarticulares de glucocorticoides y cirugía en casos avanzados.
- Hernia discal: prolapso de un disco intervertebral a través del anillo fibroso, que puede provocar la irritación y pinzamiento en una raíz nerviosa adyacente y provocar radiculopatía. Los síntomas de la hernia discal incluyen dolor, parestesias y debilidad, dependiendo de la gravedad de la afectación del nervio. La imagenología demostrará protrusión del disco. El tratamiento incluye medidas conservadoras, analgésicos, fisioterapia y cirugía en casos grave.
- Fibromialgia: trastorno no articular y no inflamatorio que provoca dolor crónico. La fibromialgia es poco conocida, pero provoca dolor muscular generalizado, que puede comprometer el cuello. El diagnóstico es clínico y el manejo se centra en el alivio del estrés, optimización del sueño, manejo de salud mental y analgésicos no opiáceos.
- Síndrome de dolor miofascial: trastorno de dolor muscular similar a la fibromialgia. Sin embargo, el dolor del síndrome de dolor miofascial suele estar localizado en una región anatómica (como el cuello). El diagnóstico se basa en la presencia de puntos gatillo. El tratamiento puede incluir fisioterapia, masajes y analgésicos no opiáceos.
- Artritis reumatoide: enfermedad autoinmune de las articulaciones que provoca artritis inflamatoria y destructiva. La subluxación atlanto-axial es frecuente en la artritis reumatoide y puede causar rigidez de cuello y hombro, radiculopatía y mielopatía. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, los marcadores inflamatorios, el factor reumatoide (FR) y los anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anti-CCP). El tratamiento comienza con glucocorticoides, fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARDS en inglés) y AINEs.
- Espondilitis anquilosante: espondiloartropatía seronegativa caracterizada por una inflamación crónica e indolente del esqueleto axial. La enfermedad grave puede provocar la fusión y la rigidez de la columna vertebral. Los pacientes con espondilitis anquilosante presentarán dolor progresivo en el cuello y en la parte baja de la espalda (que mejora con la actividad), rigidez matutina y disminución del rango de movimiento de la columna vertebral. El diagnóstico se basa en la historia clínica, la exploración física y el diagnóstico por imagen. La mayoría de los pacientes son tratados con fisioterapia y AINEs.
- Arteritis de células gigantes: vasculitis de grandes vasos que afecta predominantemente a la aorta y sus ramas principales, con predilección por las ramas de la carótida (incluida la arteria temporal). Los pacientes con arteritis de células gigantes pueden tener cefalea, dolor de cuello, dolor de mandíbula y problemas de visión. El diagnóstico se realiza con una biopsia de la arteria temporal. Un tratamiento rápido con glucocorticoides puede aliviar los síntomas y prevenir la disminución de la agudeza visual.
- Síndrome de salida torácica: causado por la compresión de las estructuras neurovasculares en la salida torácica, especialmente las que pasan por el triángulo interescalénico. Los signos y síntomas pueden incluir dolor en las extremidades superiores, el hombro o el cuello y parestesias. El diagnóstico se realiza con un examen clínico, imágenes y pruebas de electrodiagnóstico. El tratamiento suele incluir fisioterapia y analgésicos.
- Absceso epidural: acumulación de pus en el espacio epidural. Los pacientes con un absceso epidural pueden tener dolor de espalda o de cuello (dependiendo de la localización) y fiebre. Puede producirse una disfunción neurológica si el absceso comprime la médula espinal. La resonancia magnética confirmará el diagnóstico. El tratamiento incluye antibióticos y aspiración del absceso. La cirugía es necesaria en pacientes con disfunción neurológica.
Referencias
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