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Doença Óssea de Paget

A doença óssea de Paget (DOP), também conhecida historicamente como osteíte deformante, é um distúrbio focal do metabolismo ósseo que afeta cerca de 2%–9% das pessoas. As áreas mais frequentemente afetadas incluem o crânio, a coluna, a pélvis e os ossos longos dos membros inferiores. As duas principais manifestações clínicas da doença de Paget são dor óssea e as consequências de deformidades ósseas, como fraturas, osteoartrite ou conflito de nervos. O tratamento inclui bifosfonatos, calcitonina e cirurgia para o tratamento de fraturas, de deformidades e de complicações. O prognóstico da DOP é bom, especialmente se o tratamento for iniciado antes de haver grandes alterações nos ossos.

Última atualização: 15 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A doença óssea de Paget (DOP, também conhecida como osteíte deformante) é um distúrbio do metabolismo ósseo que afeta o esqueleto em envelhecimento.

Epidemiologia

  • 2º distúrbio ósseo metabólico mais comum, depois da osteoporose
  • Mais comum após os 55 anos de idade
  • Predominância masculina 3:2
  • Variações geográficas na prevalência:
    • Estados Unidos: 1% da população > 40 anos
    • Mais comum na Europa (exceto na Escandinávia), na Austrália e na Nova Zelândia, com uma média de 3%–4% e varia de 2%–9%
    • Rara na Ásia
  • História familiar positiva: em 12%–40% dos pacientes
  • Assintomática em 70% dos casos
  • No geral, a incidência está a diminuir.

Etiologia

  • Incerta: etiologias genéticas e infeciosas implicadas e provavelmente aditivas
  • Genética:
    • Hereditariedade autossómica dominante com penetrância variável
    • Mutações dos genes SQSTM1, RANK e regiões dos cromossomas 5 e 6 estão todas envolvidas no metabolismo ósseo.
    • Mutações da linha germinativa em SQSTM1:
      • Aproximadamente 40% dos casos familiares de DOP
      • Aproximadamente 10% dos casos esporádicos
  • Infeções víricas:
    • Menos bem estabelecido do que etiologias genéticas
    • Evidências substanciais para possível infeção dos osteoclastos por sarampo
    • A vacinação contra o sarampo pode explicar o declínio da incidência da DOP.

Fisiopatologia

Patogénese

  • Uma doença dos osteoclastos
  • A atividade dos osteoclastos acelera a taxa de remodelação óssea, causando crescimento excessivo e compromisso da integridade estrutural do osso afetado.
  • A isto segue-se o aumento da atividade dos osteoblastos.
  • O resultado é um osso aumentado e espessado, mas deformado e enfraquecido.
  • Apenas algumas áreas do osso são afetadas, por razões desconhecidas.
  • 3 fases sequenciais da DOP:
    1. Estádio osteolítico inicial: atividade osteoclástica predominante
    2. Estádio osteoclástico-osteoblástico misto
    3. Estádio osteosclerótico quiescente desgastado: predomina a atividade do osteoblasto.

Osteoclastos na DOP

  • Têm características únicas:
    • Número marcadamente aumentado durante a fase osteolítica ativa
    • Aparência atípica/bizarra, com vários núcleos (até 100 em comparação com os 10-12 normalmente)
    • Inclusões intranucleares presentes em alguns
    • Hipersensibilidade à vitamina D
  • 2 citocinas essenciais necessárias para a diferenciação dos osteoclastos:
    • Fator estimulador de colónias de macrófagos (M-CSF)
    • Ativador do recetor do ligante do fator nuclear κB (RANKL)
  • A diferenciação é inibida pela osteoprotegerina (OPG; um recetor chamariz solúvel do RANKL) e modulada por outras citocinas e hormonas.
  • As anomalias destas vias formam a base da etiologia genética da DOP.

Patologia grave

  • Locais mais comuns:
    • Crânio
    • Coluna toracolombar
    • Pélvis
    • Ossos longos dos membros inferiores
    • O esqueleto axial ou o fémur proximal estão envolvido em 80% dos casos.
  • Monostótico em 15% dos casos; poliostótico em 85%
  • Osso focalmente alargado e deformado
  • Espessamento irregular do osso cortical e esponjoso

Patologia microscópica

  • Fase osteolítica:
    • Numerosas fossas de reabsorção
    • Osteoclastos em número aumentado e aberrantes
  • Fase mista:
    • Muitas superfícies ósseas revestidas por osteoblastos arredondados
    • Tecido conjuntivo laxo, células osteoprogenitoras e numerosos vasos sanguíneos adjacentes ao novo osso
    • O tecido ósseo torna-se lamelar com um padrão de mosaico.
    • Córtex poroso
    • Estrutura trabecular espessada, mas estruturalmente pouco saudável
    • Evolui para uma fase osteosclerótica, com alguns osteoblastos e poucos osteoclastos remanescentes no osso em mosaico.
  • Fase esclerótica (patognomónica de DOP):
    • Padrão de mosaico no osso lamelar
    • Parece um puzzle
    • Linhas de cimento proeminentes unindo unidades de osso lamelar orientadas aleatoriamente

Apresentação Clínica

Mais de 70% dos casos são assintomáticos.

Dor

  • Transmitido pelos nervos do periósteo e deve-se a:
    • Sobrecrescimento ósseo
    • Hiperemia
    • Microfraturas
  • Tipo de dor surda e dolorosa
  • Constante, dia e noite
  • Pior nos ossos que suportam peso

Deformidades e fraturas ósseas

Os locais envolvidos raramente mudam ao longo da vida do paciente.

  • Cabeça:
    • Crânio aumentado com saliência frontal
    • Veias dilatadas no couro cabeludo
    • Invaginação basilar (ou seja, a ponta da apófise odontóide está acima do foramen magno)
    • Deformidade mandibular, má oclusão e doença periodontal
    • Estrias angioides (fissuras nas membranas de Bruch dos olhos, podem causar neovascularização da coroide)
  • Coluna vertebral e pélvis:
    • Fraturas de compressão
    • Pélvis:
      • Dor
      • Artrite
      • Protrusio acetabuli (cabeça femoral projeta-se medialmente à linha ilioisquial)
  • Ossos longos:
    • Deformidades arqueadas, com artrite das articulações adjacentes
    • Fraturas:
      • A fratura transversal no trocânter menor do fémur é a mais comum
      • A complicação mais comum nos ossos longos
      • Perda de sangue aumentada devido ao aumento da vascularização
      • O gesso ou a imobilização podem causar osteopenia grave.
    • Pele sobreposta aos ossos: quente devido ao aumento da vascularização do osso

Complicações do sobrecrescimento ósseo

  • Neurológicas:
    • Perda auditiva e tonturas (devido envolvimento coclear e do nervo vestibulococlear)
    • Hidrocefalia
    • Instabilidade da marcha
    • Demência por roubo vascular devido à vascularização óssea
    • Estenose espinal
    • Isquemia da medula espinhal: devido ao roubo vascular
    • Radiculopatias (compressão nervosa)
  • Metabólico:
    • Mais comum em pacientes não tratados com doença poliostótica
    • Insuficiência cardíaca de alto débito
    • Hipercalcemia durante a imobilização ou fraturas:
      • Hipercalciúria
      • Aumento do risco de cálculos renais
  • Neoplásico:
    • Ocorre em < 1% da DOP
    • O risco é maior na doença poliostótica e de longa duração.
    • O osteosarcoma é o mais comum
    • Fibrossarcoma
    • Tumores de células gigantes:
      • Principalmente benignos
      • Causam destruição local
      • Raramente metastatizam

Diagnóstico

História

  • Doentes idosos
  • Fraturas patológicas
  • Hipercalcemia após repouso na cama

Achados laboratoriais

  • Fosfatase alcalina sérica:
    • Frequentemente elevada, com gama-glutamil-transpeptidase normal (ao contrário da doença hepática)
    • Elevação da fosfatase alcalina específica do osso (FAeo)
  • Outros marcadores de remodelação óssea:
    • Crosslink de N-telopeptídeo urinário (NTX)
    • Crosslink do telopeptídeo C sérico (CTX)
    • Propeptídeo amino-terminal do procolagénio tipo I (PINP)
  • Cálcio e fósforo séricos:
    • Normais na maioria dos pacientes
    • Podem estar elevados em casos de fratura ou imobilização
    • Se elevados num paciente em ambulatório sem fraturas, pode indicar outra patologia (ou seja, hiperparatiroidismo primário)

Imagiologia

  • Ferramenta de diagnóstico mais importante
  • Radiografias simples:
    • Lesões osteolíticas na DOP inicial: “osteoporose circunscrita” no crânio
    • Osso espessado, mais denso e alargado à medida que a atividade dos osteoblastos aumenta
    • Lesões líticas/escleróticas mistas, com progressão de lesões líticas em forma de “labareda” antes do espessamento do córtex e osso trabecular
    • Deformação da forma do osso
    • Pseudofraturas (linhas de Looser): pequenas fissuras na superfície convexa dos ossos longos
    • Envolvimento de protusio acetabuli e da linha iliopectínea
    • “Espinha de marfim”: vértebras espessadas e aumentadas
  • Cintigrafia óssea:
    • Obter um scan basal em todos os casos.
    • Aumento da captação nos locais das lesões ativas
    • Pode ser a primeira alteração nos exames de imagem
  • Outras modalidades:
    • Tomografia computorizada (TC) ou ressonância magnética (RM)
    • Pode ser útil se houver suspeita de doença maligna
    • Avaliação das fraturas em casos selecionados.

Biópsia óssea

  • Raramente necessária
  • Para excluir doença maligna
  • Situação clínica incomum (adulto jovem, etnia asiática)

Tratamento

Indicações para tratamento

  • Doença sintomática
  • Alterações radiológicas significativas
  • Alterações bioquímicas significativas

Objetivos

  • Reduzir a dor.
  • Reduzir a taxa de remodelação óssea.

Tratamento farmacológico

  • Bisfosfonatos (primeira linha – ácido zoledrónico):
    • Inibe a atividade dos osteoclastos
    • Efeitos adversos:
      • Problemas gastrointestinais (GI)
      • Sintomas semelhantes à gripe
      • Dor musculoesquelética
      • Osteonecrose da mandíbula (especialmente se tiver havido um procedimento dentário invasivo nos 6 meses anteriores)
      • Hipocalcemia
  • Calcitonina (se os bifosfonatos não forem tolerados)

Intervenções cirúrgicas

  • Fixação de fraturas
  • Resseção de tumores ósseos
  • Correção não emergente de deformidades ósseas
  • Artroplastia articular
  • Descompressão espinhal: após tratamento com bifosfonatos

Medidas adjuvantes

  • Auxiliares da marcha
  • Analgésicos
  • Fisioterapia
  • Aparelhos auditivos (se associado à perda auditiva)

Diagnóstico Diferencial

  • Doença metastática: as 5 doenças malignas mais comuns que metastatizam para o osso são da tiroide, do pulmão, da mama, do rim e da próstata. O diagnóstico é estabelecido pela história, tomografia computorizada, ressonância magnética e biópsia.
  • Osteomalácia: acentuado amolecimento e enfraquecimento dos ossos devido ao compromisso da mineralização e mais frequentemente causado por défice grave de vitamina D; semelhante à DOP devido à dor e ao aumento da fosfatase alcalina, mas não se vê os padrões de raio-X típicos da DOP. As pseudofraturas (linhas de Looser) da osteomalácia ocorrem no lado côncavo, não convexo, do osso.
  • Osteossarcoma: uma neoplasia óssea primária. Ocasionalmente associado à DOP; a dor e o edema dos tecidos moles devem levar à realização de uma ressonância magnética para ajudar no diagnóstico. Faz-se biópsia óssea para confirmação.
  • Tumor ósseo de células gigantes: tumores ósseos benignos que podem ser localmente agressivos. Associado a dor aumentada e edema. Pode ocorrer em associação com a DOP (geralmente no crânio ou pélvis de pacientes com doença poliostótica); também pode surgir em tecidos não ósseos. O diagnóstico é confirmado com ressonância magnética e biópsia.

Referências

  1. Charles, J.F. (2020). Clinical manifestations and diagnosis of Paget disease of bone. Uptodate. Retrieved December 29, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-paget-disease-of-bone#H22844044
  2. Paget Disease. (2020). In Kumar, V., Abbas, A. K., Aster, J.C., (Eds.). Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. (10 ed. pp. 1182-1183).
  3. Charles, J.F. (2019). Paget’s Disease of Bone; Osteitis Deformans. MSD Manual Professional Edition. Retrieved December 29, 2020, from https://www.msdmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/paget-disease-of-bone/paget-disease-of-bone
  4. Alonso, N., Calero-Paniagua, I., & del Pino-Montes, J. (2017). Clinical and genetic advances in Paget’s disease of bone: A review. Clinical Reviews in Bone and Mineral Metabolism, 15(1), 37–48. https://doi.org/10.1007/s12018-016-9226-0
  5. Oiseth, S. J. (2017). Beethoven’s autopsy revisited: A pathologist sounds a final note. Journal of medical biography, 25(3), 139–147. https://doi.org/10.1177/096777201557588

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