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Doença Hepática Gorda Não Alcoólica

A doença hepática gorda não alcoólica é um espectro de patologia hepática que surge devido à acumulação de triglicerídeos nos hepatócitos. Os fatores de risco incluem diabetes mellitus, resistência à insulina, obesidade e hipertensão, entre outros. A doença hepática gorda não alcoólica varia de fígado gordo ou esteatose hepática, mas pode levar à esteato-hepatite não alcoólica (NASH), que apresenta depósitos de gordura e inflamação. A lesão hepática progressiva e a fibrose desenvolvem-se irreversivelmente em cirrose e, possivelmente, em cancro primário do fígado. Os pacientes geralmente são assintomáticos, mas podem apresentar hepatomegalia e desconforto no quadrante superior direito. Embora a biópsia hepática seja o gold standard para o diagnóstico, o diagnóstico também pode ser estabelecido pela história clínica, exames de imagem e exames laboratoriais. A base do tratamento é a modificação do estilo de vida (perda de peso e exercício) com controlo das comorbilidades associadas.

Última atualização: 29 Mar, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definição

O fígado gordo tem subtipos alcoólicos ou não alcoólicos.

Doença hepática gorda não alcoólica (NAFLD, pela sigla em inglês) :

  • Doença hepática crónica caracterizada por uma patologia hepática de esteatose (acumulação de triglicerídeos nos hepatócitos), com ou sem inflamação e fibrose
  • Sem história de aumento da ingestão de álcool (definido como > 1 bebida/dia para mulheres ou > 2 bebidas/dia para homens)
  • Tipos de NAFLD:
    • Fígado gordo não alcoólico (NAFL, pela sigla em inglês): esteatose hepática (> 5% dos hepatócitos) sem inflamação
    • Esteato-hepatite não alcoólica (NASH, pela sigla em inglês):
      • Características: esteatose hepática com inflamação lobular e hepatócitos balonizados
      • Patologia semelhante à esteato-hepatite alcoólica, mas os pacientes não apresentam consumo significativo de álcool

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • A NAFLD é a causa mais comum de doença hepática crónica nos Estados Unidos.
  • Afeta 25% dos adultos
  • Pacientes diagnosticados principalmente na faixa dos 40 e 50 anos
  • Prevalência mais alta em hispano-americanos (50%)
  • Quando a cirrose se desenvolve, a incidência de cancro de fígado é de até 3%.

Etiologia

  • Fatores de risco:
    • Síndrome metabólico
    • Obesidade central
    • Diabetes mellitus tipo 2 (DM)
    • Hipertensão arterial
    • Hipertrigliceridemia
    • Perda ou ganho de peso rápido
    • Hipotiroidismo
    • Síndrome do ovário policístico
    • Endocrinopatias (por exemplo, síndrome de Cushing)
  • Fármacos: amiodarona, glucocorticóides, doxiciclina, antirretrovirais

Fisiopatologia

Fisiopatologia da NAFLD

  1. Fatores de risco (↑ resistência à insulina, DM, obesidade, sedentarismo) contribuem para a acumulação de lípidos:
    • Aumento do suprimento de gordura (de uma dieta rica em gordura e lipólise adiposa)
    • Diminuição da exportação de gordura (↓ secreção de lipoproteínas de densidade muito baixa)
    • Diminuição da beta-oxidação de ácidos gordos livres (FFA, pela sigla em inglês)
    • Aumento da lipogénese de novo
  2. Os processos levam a ↑ síntese de triglicerídeos e ↑ captação hepática de ácidos gordos.
  3. Acumulação de ácidos gordos livres e subprodutos (por exemplo, espécies reativas de oxigénio) danificam os hepatócitos por stress oxidativo → lipotoxicidade (lesão celular e morte resultante de intermediários lipídicos)
  4. Células lesadas e a morrer induzem respostas imunes (citocinas e células inflamatórias) para reparar e substituir os hepatócitos.

Fígado gordo não alcoólico

  • Acumulação de gordura (geralmente hepatoesteatose macrovesicular)
  • Gota de gordura grande ou gotículas de gordura menores no citoplasma do hepatócito, empurrando o núcleo para a periferia e inchando as células
  • Condição reversível

Esteato-hepatite não alcoólica

  • Manifestação morfológica da lipotoxicidade
  • Hepatócitos em balão e inflamação (resposta de cicatrização de feridas à lesão hepatocelular)
  • Com a intervenção, a NASH é reversível, mas como a reparação depende da extensão do dano, os resultados variam.

Resultados potenciais

Se a progressão não for revertida, NAFL leva a NASH. Com mais danos no fígado, cirrose e carcinoma hepático (ambos irreversíveis) tornam-se resultados potenciais:

  • Cirrose: A cicatrização e a reparação ineficazes produzem fibrose e cicatrizes.
  • Carcinoma hepatocelular (CHC): A reparação e processo regenerativo causam uma transformação maligna.
Progressão da doença hepática

Progressão da doença hepática devido à esteatose:
1: Hepatócitos saudáveis: sem danos no fígado
2: Hepatócitos inchados com esteatose (distendidos por gotículas de gordura), sem inflamação: NAFL/esteatose (ainda reversível)
3: Hepatócitos inflamados e a morrer, com possível fibrose: esteato-hepatite não alcoólica (ainda reversível)
4: Células mortas: cirrose (lesão hepática irreversível)

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

Sintomas

  • Frequentemente assintomática
  • Fadiga, mal-estar
  • Desconforto no quadrante superior direito (QSD)

Sinais

  • Achado incidental de testes de função hepática anormais ou esteatose hepática na ultrassonografia
  • Hepatomegalia
  • A progressão da doença para cirrose apresenta-se com angiomas em aranha, eritema palmar, hepatoesplenomegalia e ascite.

Diagnóstico

  • História e achados clínicos:
    • Sem consumo alcoólico significativo
    • Sem doença hepática crónica coexistente
    • Nenhuma outra causa de esteatose hepática
    • Presença de esteatose hepática por imagem ou biópsia
  • Biópsia hepática:
    • Melhor teste diagnóstico, mas raramente realizado
    • Feito se o diagnóstico não for claro
    • Distingue NAFL de NASH e deteta cirrose (que aumenta o risco de carcinoma hepatocelular)
  • Ultrassom (US): textura ecogénica do fígado (devido à infiltração gordurosa)
  • Estudos laboratoriais:
    • ↑ Aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), mas podem estar normais
    • Frequentemente com um nível anormal de ferritina
    • ↑ Níveis séricos de triglicerídeos/colesterol
  • Testes para descartar outras causas de hepatite crónica:
    • Doença hepática alcoólica
    • Hepatite vírica
    • Doença de Wilson
    • Hepatite autoimune
    • Hemocromatose

Tratamento

Considerações gerais para reduzir danos no fígado

  • Evitar o consumo excessivo de álcool e o consumo de tabaco.
  • Atualizar as imunizações (para hepatite A e B), incluindo as recomendações padrão.

Monitorização da NAFLD

  • Monitorizar os testes de função hepática (pioria e/ou mudança no estado clínico justificam avaliação adicional).
  • NASH comprovada por biópsia:
    • Monitorizar a fibrose.
    • As opções incluem marcadores de fibrose sérica e elastografia transitória controlada por vibração (VCTE, pela sigla em inglês) (mede a fibrose com base na rigidez do fígado).
  • NAFLD-cirrose: Rastreio para HCC.

Gestão da NAFLD

  • Não há terapias farmacológicas específicas para a NAFLD
  • Mudanças no estilo de vida para a redução do fígado gordo:
    • Perda de peso gradual, média de 0,5-1 kg/semana (a rápida perda de peso pode piorar a doença hepática)
    • Procurar perder pelo menos 5 a %–10% do peso corporal.
    • Exercício moderado
  • Controle de comorbilidades (por exemplo, diabetes, dislipidemia)
  • O uso de vitamina E na NASH pode beneficiar pacientes não diabéticos, mas deve ser evitado naqueles com cancro da próstata (↑ risco).
  • Pacientes com doença hepática em estadio terminal: Considerar transplante de fígado.

Diagnóstico Diferencial

  • Hepatite vírica: infeção por um vírus que causa doença hepática aguda. Apresenta-se com icterícia e febre com hepatomegalia, e a elevação das transaminases é frequentemente maior do que na NAFLD. A diferenciação adicional pode ser estabelecida pela deteção de antigénios virais e anticorpos no soro. O tratamento é baseado na causa e, para certos tipos, pode ser prevenido pela vacinação.
  • Hepatite autoimune: insuficiência hepática aguda que se apresenta com fadiga, icterícia, hepatomegalia e sensibilidade no quadrante superior direito. A hepatite induzida por drogas deve ser descartada com base na história e avaliação laboratorial. A presença do anticorpo antimúsculo liso é um forte indicador de hepatite autoimune. O tratamento é com imunossupressores.
  • Doença hepática alcoólica: insuficiência hepática associada ao consumo crónico de álcool significativo. Apresenta resultados laboratoriais semelhantes (elevação das transaminases) e um achado patológico de esteato-hepatite. A história característica (abuso de álcool) geralmente ajuda a diferenciar a doença hepática alcoólica da NAFLD. O tratamento é a cessação do consumo de álcool.
  • Outras causas de hepatite (induzida por drogas): apresenta-se após a ingestão de uma droga hepatotóxica com icterícia, hepatomegalia e desconforto no quadrante superior direito. A lesão pode ser hepatocelular (transaminases elevadas) e/ou colestática (fosfatase alcalina elevada). O tratamento é a remoção da droga agressora.

Referências

  1. Abdelmalek M.F., & Diehl, A. (2018). Nonalcoholic fatty liver diseases and nonalcoholic steatohepatitis. Jameson J, & Fauci A.S., & Kasper D.L., & Hauser, S.L., & Longo, D.L., & Loscalzo, J.(Eds.), Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e. McGraw-Hill. 
  2. Chopra, S. Lai, M. (2020) Management of nonalcoholic fatty liver disease in adults. UpToDate. Retrieved 10 Nov 2020, from https://www.uptodate.com/contents/management-of-nonalcoholic-fatty-liver-disease-in-adults
  3. Friedman L.S. (2021). Nonalcoholic fatty liver disease. Papadakis M.A., & McPhee S.J., & Rabow M.W.(Eds.), Current Medical Diagnosis & Treatment 2021. McGraw-Hill.
  4. Sheth, S. (2020). Epidemiology, clinical features, and diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease in adults. UpToDateChopra, S, Lindor, K and Robson, K. (Eds). Retrieved 12 Nov, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-features-and-diagnosis-of-nonalcoholic-fatty-liver-disease-in-adults?search=Fatty%20Liver%20Disease&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H3
  5. Takahashi, Y.,Fukusato, T. (2014) Histopathology of nonalcoholic fatty liver disease/nonalcoholic steatohepatitis. World J Gastroenterol. 20(42): 15539–15548.
  6. Tendler, D. (2020) Pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease.  Lindor, K., Robson, K. (Eds.) Uptodate. Retrieved 10 Nov, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-nonalcoholic-fatty-liver-disease

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