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Enfermedad del Hígado Graso No Alcohólico

La enfermedad del hígado graso no alcohólico es un espectro de patologías hepáticas que surgen debido a la acumulación de triglicéridos en los hepatocitos. Los factores de riesgo incluyen diabetes mellitus, resistencia a la insulina, obesidad e hipertensión, entre otros. La enfermedad del hígado graso no alcohólico varía desde el hígado graso o la esteatosis hepática, pero puede conducir a la esteatohepatitis no alcohólica, que presenta depósitos de grasa e inflamación. La lesión hepática progresiva y la fibrosis se convierten de manera irreversible en cirrosis y, posiblemente, en cáncer hepático primario. Los pacientes suelen estar asintomáticos, pero pueden presentar hepatomegalia y molestias en el cuadrante superior derecho. Aunque la biopsia hepática es el estándar de oro de diagnóstico, el diagnóstico también se puede establecer mediante los antecedentes, imagenología y pruebas de laboratorio. El pilar del tratamiento son las modificaciones del estilo de vida (pérdida de peso y ejercicio) con control de las comorbilidades asociadas.

Última actualización: 1 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definición

El hígado graso se subdivide en tipo alcohólico o no alcohólico.

Enfermedad del hígado graso no alcohólico:

  • Enfermedad hepática crónica caracterizada por esteatosis (acumulación de triglicéridos dentro de los hepatocitos), con o sin inflamación y fibrosis
  • Sin antecedentes de aumento del consumo de alcohol (definido como > 1 bebida/día para mujeres o > 2 bebidas/día en hombres)
  • Tipos de enfermedad del hígado graso no alcohólico:
    • Hígado graso no alcohólico: esteatosis hepática (> 5% de los hepatocitos) sin inflamación
    • Esteatohepatitis no alcohólica:
      • Características: esteatosis hepática con inflamación lobulillar y hepatocitos balonizados
      • Patología similar a la esteatohepatitis alcohólica, pero los pacientes no tienen un consumo significativo de alcohol

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

  • La enfermedad del hígado graso no alcohólico es la causa más común de enfermedad hepática crónica en los Estados Unidos.
  • Afecta al 25% de los adultos
  • Pacientes diagnosticados en su mayoría entre los 40 y 50 años
  • Prevalencia más alta en hispanoamericanos (50%)
  • Cuando se desarrolla cirrosis, la incidencia de cáncer de hígado es de hasta un 3%.

Etiología

  • Factores de riesgo:
    • Síndrome metabólico
    • Obesidad central
    • Diabetes mellitus tipo 2 (DM)
    • Hipertensión
    • Hipertrigliceridemia
    • Rápida pérdida o aumento de peso
    • Hipotiroidismo
    • Síndrome de ovario poliquístico
    • Endocrinopatías (e.g., síndrome de Cushing)
  • Medicamentos: amiodarona, glucocorticoides, doxiciclina, medicamentos antirretrovirales

Fisiopatología

Fisiopatología de la enfermedad del hígado graso no alcohólico

  1. Los factores de riesgo (↑ resistencia a la insulina, DM, obesidad, sedentarismo) contribuyen a la acumulación de lípidos:
    • Aumento del suministro de grasa (de una dieta rica en grasas y lipólisis adiposa)
    • Disminución de la exportación de grasa (↓ secreción de lipoproteínas de muy baja densidad)
    • Disminución de la beta-oxidación de ácidos grasos libres
    • Aumento de la lipogénesis de novo
  2. Los procesos conducen a ↑ síntesis de triglicéridos y ↑ captación hepática de ácidos grasos.
  3. La acumulación de ácidos grasos libres y subproductos (e.g., especies reactivas de oxígeno) daña los hepatocitos por estrés oxidativo → lipotoxicidad (daño celular y muerte como resultado de intermediarios lipídicos)
  4. Las células lesionadas y moribundas inducen respuestas inmunitarias (citoquinas y células inflamatorias) para reparar y reemplazar los hepatocitos.

Hígado graso no alcohólico

  • Acumulación de grasa (generalmente hepatoesteatosis macrovesicular)
  • Gotas de grasa grandes o gotas de grasa más pequeñas en el citoplasma del hepatocito, empujando el núcleo hacia la periferia abultando las células
  • Condición reversible

Esteatohepatitis no alcohólica

  • Manifestación morfológica de lipotoxicidad
  • Hepatocitos balonizados e inflamación (respuesta de cicatrización de heridas a la lesión hepatocelular)
  • Con intervención, la esteatohepatitis no alcohólica es reversible, pero como la recuperación depende de la extensión del daño, los resultados varían.

Resultados potenciales

Si la progresión no se revierte, la enfermedad del hígado graso no alcohólico conduce a esteatohepatitis no alcohólica. Con más daño hepático, la cirrosis y el carcinoma hepático (ambos irreversibles) se pueden convertir en resultados potenciales:

  • Cirrosis: la cicatrización y reparación ineficaces producen fibrosis y cicatrización.
  • Carcinoma hepatocelular: el proceso de reparación y regeneración produce transformación maligna.
Progresión de la enfermedad hepática.

Progresión de la enfermedad hepática por esteatosis:
1: Hepatocitos sanos: sin daño hepático
2: Hepatocitos abultados con esteatosis (distendidos por gotitas de grasa), sin inflamación: enfermedad del hígado graso no alcohólico/esteatosis (todavía reversible)
3: Hepatocitos inflamados y moribundos, con posible fibrosis: esteatohepatitis no alcohólica (todavía reversible)
4: Células muertas: cirrosis (daño hepático irreversible)

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica

Síntomas

  • A menudo asintomático
  • Fatiga, malestar
  • Molestias en el cuadrante superior derecho

Signos

  • Hallazgo incidental de pruebas de función hepática anormales o esteatosis hepática en el ultrasonido
  • Hepatomegalia
  • La progresión de la enfermedad a cirrosis se presenta con telangiectasias, eritema palmar, hepatoesplenomegalia y ascitis.

Diagnóstico

  • Antecedentes y hallazgos clínicos:
    • Sin consumo alcohólico significativo
    • Sin enfermedad hepática crónica coexistente
    • Ninguna otra causa de esteatosis hepática
    • Presencia de esteatosis hepática por imagenología o biopsia
  • Biopsia hepática:
    • La mejor prueba diagnóstica pero raramente realizada
    • Se hace si el diagnóstico no está claro
    • Distingue enfermedad del hígado graso no alcohólica de esteatohepatitis no alcohólica y detecta cirrosis (que aumenta el riesgo de carcinoma hepatocelular)
  • Ultrasonido: textura ecogénica del hígado (debido a la infiltración grasa)
  • Pruebas de laboratorio:
    • ↑ Aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), pero pueden encontrarse normales
    • A menudo con un nivel anormal de ferritina
    • ↑ Niveles séricos de triglicéridos/colesterol
  • Pruebas para descartar otras causas de hepatitis crónica:
    • Enfermedad hepática alcohólica
    • Hepatitis viral
    • Enfermedad de Wilson
    • Hepatitis autoinmune
    • Hemocromatosis

Tratamiento

Consideraciones generales para reducir el daño hepático

  • Evitar el consumo excesivo de alcohol y tabaco.
  • Actualizar las vacunas (para hepatitis A y B), incluidas las recomendaciones estándar.

Monitoreo de la enfermedad del hígado graso no alcohólico

  • Monitorizar las pruebas de función hepática (el empeoramiento y/o el cambio en el estado clínico justifican una evaluación adicional).
  • Esteatohepatitis no alcohólica comprobada por biopsia:
    • Monitorizar la fibrosis.
    • Las opciones incluyen marcadores de fibrosis sérica y elastografía transitoria controlada por vibración (mide la fibrosis en función de la rigidez del hígado).
  • Enfermedad del hígado graso no alcohólico-cirrosis: tamizaje de carcinoma hepatocelular.

Tratamiento de la enfermedad del hígado graso no alcohólico

  • No hay terapias farmacológicas específicas
  • Cambios en el estilo de vida para la reducción del hígado graso:
    • Pérdida de peso gradual, promedio de 0,5 a 1 kg/semana (la pérdida de peso rápida puede empeorar la enfermedad hepática)
    • Trate de perder al menos 5%–10% del peso corporal.
    • Ejercicio moderado
  • Control de comorbilidades (e.g., diabetes, dislipidemia)
  • El uso de vitamina E en esteatohepatitis no alcohólica puede beneficiar a pacientes no diabéticos, pero debe evitarse en aquellos con cáncer de próstata (↑ riesgo).
  • Pacientes con enfermedad hepática en etapa terminal: considerar el trasplante de hígado.

Diagnóstico Diferencial

  • Hepatitis vírica: infección por un virus que provoca una enfermedad hepática aguda. Se presenta con ictericia y fiebre con hepatomegalia, y la elevación de las transaminasas suele ser mayor que en la enfermedad del hígado graso no alcohólico. Se puede establecer una mayor diferenciación mediante la detección de antígenos y anticuerpos virales en el suero. El tratamiento se basa en la causa y, para ciertos tipos, se puede prevenir mediante la vacunación.
  • Hepatitis autoinmune: insuficiencia hepática aguda que se presenta con fatiga, ictericia, hepatomegalia y sensibilidad en el cuadrante superior derecho. La hepatitis inducida por medicamentos debe descartarse mediante los antecedentes y la evaluación de laboratorio. La presencia del anticuerpo anti-músculo liso es un fuerte indicador de hepatitis autoinmune. El tratamiento es con inmunosupresores.
  • Enfermedad hepática alcohólica: insuficiencia hepática asociada al consumo crónico significativo de alcohol. Presenta resultados de laboratorio similares (elevación de transaminasas) y hallazgos patológicos de esteatohepatitis. Los antecedentes característicos (abuso de alcohol) típicamente ayudan a diferenciar la hepatopatía alcohólica de la enfermedad del hígado graso no alcohólica. El tratamiento es la suspensión del alcohol.
  • Otras causas de hepatitis (inducida por medicamentos): se presenta después de la ingestión de un medicamento hepatotóxico con ictericia, hepatomegalia y molestias en el cuadrante superior derecho. La lesión puede ser hepatocelular (transaminasas elevadas) y/o colestásica (fosfatasa alcalina elevada). El tratamiento consiste en la eliminación del medicamento causante.

Referencias

  1. Abdelmalek M.F., & Diehl, A. (2018). Nonalcoholic fatty liver diseases and nonalcoholic steatohepatitis. Jameson J, & Fauci A.S., & Kasper D.L., & Hauser, S.L., & Longo, D.L., & Loscalzo, J.(Eds.), Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e. McGraw-Hill. 
  2. Chopra, S. Lai, M. (2020) Management of nonalcoholic fatty liver disease in adults. UpToDate. Retrieved 10 Nov 2020, from https://www.uptodate.com/contents/management-of-nonalcoholic-fatty-liver-disease-in-adults
  3. Friedman L.S. (2021). Nonalcoholic fatty liver disease. Papadakis M.A., & McPhee S.J., & Rabow M.W.(Eds.), Current Medical Diagnosis & Treatment 2021. McGraw-Hill.
  4. Sheth, S. (2020). Epidemiology, clinical features, and diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease in adults. UpToDate. Chopra, S, Lindor, K and Robson, K. (Eds). Retrieved 12 Nov, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-features-and-diagnosis-of-nonalcoholic-fatty-liver-disease-in-adults?search=Fatty%20Liver%20Disease&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H3
  5. Takahashi, Y.,Fukusato, T. (2014) Histopathology of nonalcoholic fatty liver disease/nonalcoholic steatohepatitis. World J Gastroenterol. 20(42): 15539–15548.
  6. Tendler, D. (2020) Pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease.  Lindor, K., Robson, K. (Eds.) Uptodate. Retrieved 10 Nov, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-nonalcoholic-fatty-liver-disease

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