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Doença Diverticular

Os divertículos são saliências da parede intestinal que ocorrem mais frequentemente no cólon. A condição de ter divertículos (chamada diverticulose) é principalmente assintomática. Esses divertículos podem, no entanto, tornar-se sintomáticos quando associados a doenças. A diverticulite é a inflamação dos divertículos, muitas vezes apresentando-se com dor abdominal inferior e alterações nos hábitos intestinais. A condição pode ser ainda mais complicada por abcesso, perfuração, fístula e obstrução intestinal. O tratamento consiste em antibioterapia, ressuscitação volémica e repouso intestinal. A cirurgia é necessária se complicações, falha no tratamento médico e se doença recorrente. Na maioria dos casos de hemorragia diverticular, ocorre cessação espontânea. A intervenção invasiva será necessária se sangramento persistente ou recorrente.

Última atualização: 4 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definições

A diverticulose é a presença de múltiplos divertículos, que são saliências na parede intestinal em forma de saco.
A doença diverticular é a diverticulose com sintomas associados.

Apresentação das doenças diverticulares

  • Diverticulite (inflamação do divertículo/divertículos)
  • Complicações: obstrução, fístula, perfuração, abcesso
  • Hemorragia diverticular
  • Colite segmentar associada a divertículos (SCAD, pela sigla em inglês)
  • Doença diverticular não complicada sintomática (SUDD, pela sigla em inglês)
Divertículos, cólon sigmóide

Diverticulose: imagem demostra o intestino grosso (cólon sigmoide) com múltiplos divertículos

Imagem: “Large bowel (sigmoid colon” por Haymanj. Licença: Public Domain

Epidemiologia

  • A diverticulose mais comum é a do tipo cólica.
  • Prevalência:
    • Dependente da idade:
      • < 20% aos 40 anos
      • 60% aos 60 anos
    • Maior em países com uma dieta ocidental
  • A distribuição varia por raça/origem étnica:
    • No geral, a diverticulose do lado esquerdo é mais comum nos Estados Unidos.
    • Afro-americanos: maior percentagem de doença do lado direito do que em leucodérmicos
    • Asiáticos: O cólon direito é predominantemente afetado.
  • Cerca de 4% das pessoas com diverticulose desenvolvem diverticulite, com uma taxa de recorrência de 20% em 5 anos.

Fatores de risco

  • Dieta:
    • Baixa fibra
    • Alto teor de gordura
    • Carne vermelha
    • Sementes e nozes não são fatores de risco.
  • Obesidade
  • Inatividade física
  • Aumento do risco de doença diverticular complicada:
    • Distúrbios genéticos
      • Síndrome de Marfan
      • Síndrome de Ehlers-Danlos
      • Escleroderma
    • Tabagismo

Fisiopatologia

Diverticulose

  • A pressão intraluminal causa herniação da mucosa e submucosa através de áreas de fraqueza na parede do cólon.
  • Os divertículos ocorrem nesses pontos fracos (onde a vasa reta ou os vasos nutrientes penetram na camada muscular).
  • Os divertículos cólicos são considerados divertículos “falsos” ou pseudodivertículos (não contém todas as camadas da parede intestinal), pois não contêm uma camada muscular.
  • A diverticulose na maioria dos doentes envolve o sigmoide (local mais comum) e o cólon descendente.
Divertículo do cólon

Fisiopatologia do desenvolvimento da diverticulose num cólon saudável.
Os divertículos cólicos formam-se quando a mucosa e a submucosa herniam através do envelope que circunda os vasa recta intramurais (vasos nutrientes).

Imagem por Lecturio.

Diverticulite

  • O aumento da pressão intraluminal e/ou partículas de alimentos espessadas contribuem para a erosão da parede diverticular.
  • Numa minoria dos casos de diverticulose, segue-se inflamação, isquemia focal e/ou necrose (diverticulite), com translocação bacteriana e possível micro/macroperfuração.

Tipos de diverticulite

A diverticulite é geralmente leve, com mesentério e gordura pericólica a atravessar uma pequena perfuração. Doenças mais extensas podem levar a complicações.

  • Diverticulite simples ou não complicada:
    • Sem complicação(s) associada(s)
    • 85% dos casos de diverticulite
  • Diverticulite complicada (pode ser aguda ou crónica):
    • Abcesso diverticular (mais comum)
    • Obstrução
    • Perfuração livre
    • Fístula (frequentemente com a bexiga)
    • Estenose diverticular
Diverticulite aguda

Fisiopatologia da diverticulite.
A diverticulite aguda é uma inflamação localizada num divertículo e na mucosa circundante. O processo pode incluir microperfuração, translocação bacteriana ou isquemia focal.

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

Diverticulose

  • Assintomática
  • Na maioria dos casos, detetado incidentalmente na colonoscopia ou no enema baritado

Diverticulite

  • Sintomas:
    • Dor abdominal
      • Constante
      • Mais comum no quadrante inferior esquerdo (QIE) ou suprapúbico
      • Quadrante inferior direito se do lado direito
    • Urgência urinária (por irritação da bexiga)
    • Obstipação ou diarreia
    • Febre, náuseas/vómitos
  • Sinais:
    • QIE e áreas suprapúbicas dolorosas (QID se diverticulite do lado direito)
    • Irritação peritoneal local (dor à descompressão)
    • Defesa à palpação difusa e peritonite sugerem perfuração.
    • Febre e taquicardia geralmente sugerem doença complicada.

Vídeos recomendados

Diagnóstico

Diverticulose

  • O doente é assintomático: sem investigação
  • Descoberto acidentalmente após a realização de exames
  • Doença diverticular: Os exames dependem dos sintomas apresentados e da suspeita de doença.
Divertículo do cólon

Diverticulose: colonoscopia a demostrar divertículos no cólon

Imagem: “Diverticulum” por MAC 06. Licença: CC BY 4.0

Diverticulite

  • História clínica:
    • Dor no QIE ou suprapúbica
    • Episódios de dor semelhantes e recorrentes
  • Análises laboratoriais:
    • Contagem elevada de leucócitos (com desvio esquerdo)
    • Proteína C reativa elevada
  • Tomografia computadorizada (TAC) :
    • Exame de escolha
    • Vai mostrar:
      • Divertículo
      • Espessamento da parede do cólon (> 4 mm)
      • Hipersinal da gordura pericólica
      • Microperfurações (pequenas bolhas de gás próximas à parede do cólon)
    • Se existirem complicações, os achados incluem:
      • Abcesso: coleção(s) de fluido com detritos necróticos ou níveis hidroaéreos
      • Fístula: coleção de ar observada noutros órgãos
      • Obstrução: ansas intestinais dilatadas
      • Perfuração: observação de ar livre
  • Ecografia:
    • Pode mostrar inflamação, espessamento da parede intestinal, divertículos, abcesso
    • Dependente do operador e requer experiência
    • Raramente usada na prática
  • Ressonância magnética (RMN):
    • Achados semelhantes à TAC
    • Pode ser usada quando a TAC é contraindicada
  • Colonoscopia:
    • Contraindicada durante um episódio agudo de diverticulite devido ao aumento do risco de perfuração
    • Recomendada 6-8 semanas após a resolução do episódio agudo:
      • Para estabelecer a extensão da doença
      • Para descartar outros diagnósticos (malignidade: encontrada em 1,3% de diverticulite simples e em 8% de doença complicada)

Tratamento

Classificação de Hinchey da gravidade da diverticulite aguda

  • Baseada em características radiográficas
  • Ajuda no tratamento cirúrgico direto das complicações da diverticulite
Hinchey 1a Fleimão (localizado)
Hinchey 1b Abcesso pericólico/mesentérico
Hinchey 2 Abcesso pélvico
Hinchey 3 Peritonite purulenta generalizada
Hinchey 4 Peritonite fecaloide generalizada

Tratamento médico

  • Ambulatório (geralmente para Hinchey 1a)
    • Curso de 7 a 10 dias de antibióticos orais
      • Fluoroquinolonas + metronidazol
      • Amoxicilina-clavulanato
      • Trimetoprim-sulfametoxazol + metronidazol
    • Modificação da dieta (opcional): 2 a 3 dias de dieta líquida clara
    • Reavaliar em 2-3 dias.
  • Internamento
    • Critérios de admissão:
      • Diverticulite complicada
      • Microperfuração na TAC ( Hinchey 1b )
      • Sépsis
      • Febre > 39°C (102.5°F)
      • Leucocitose significativa
      • Idade > 70
      • Imunossupressão
      • Comorbilidades significativas
      • Intolerância à ingestão oral
      • Falha no tratamento ambulatório
    • Antibióticos intravenosos: amplo espectro com cobertura entérica
    • Descanso intestinal/dieta de líquidos claros
    • Tratamento da dor
    • Repetir a TAC em 2 a 3 dias se não existir melhoria para avaliar complicações.
  • Recuperação (cerca de 6 a 8 semanas): Realizar a colonoscopia para descartar cancro do cólon.

Tratamento cirúrgico

Racional:

  • Imediata:
    • Perfuração/peritonite livre (Hinchey 3 e 4)
    • Agravamento do curso clínico apesar do tratamento médico
  • Retardado/eletivo (6-8 semanas após uma crise aguda):
    • Crises recorrentes de diverticulite (2 ou mais)
    • Após uma crise inicial em doentes de alto risco:
      • Diabetes
      • Imunossupressão
      • Insuficiência renal
      • Distúrbios vasculares do colagénio (e.g., lúpus)
    • Diverticulite complicada inicialmente tratada com terapêutica médica

Procedimentos:

  • Eletivo/retardado:
    • Resseção segmentar do cólon com anastomose primária
    • Geralmente após uma colonoscopia para descartar outras doenças (e.g., cancro)
  • Emergente/na mesma admissão:
    • A anastomose primária corre o risco de deiscência se inflamação/infeção.
    • O desvio do fluxo fecal da anastomose é necessário até a cura:
      • Procedimento de Hartmann (resseção do segmento de cólon envolvido com colostomia terminal): procedimento de escolha
      • Resseção do segmento envolvido com anastomose primária e ileostomia em ansa de desvio: alternativa
      • A reversão da colostomia/ileostomia pode ser realizada em 3 a 6 meses.

Vídeos recomendados

Complicações da Diverticulite

Abcesso diverticular (Hinchey 2)

  • Coleção purulenta que se forma adjacente a um divertículo em rutura
  • 17% dos doentes hospitalizados com diverticulite aguda
  • Tratamento:
    • Antibióticos intravenosos (tratamento de 1ª linha)
    • Drenagem percutânea guiada radiologicamente: para abcessos > 4 cm (se acessível)
    • Cirurgia se o doente não melhorar com antibióticos/drenagem
Abscesso relacionado à diverticulite

Imagem a ilustrar um abcesso relacionado com diverticulite do sigmoide: TAC a demostrar uma coleção de líquido pericólico com nível hidroaéreo (seta verde) consistente com um abcesso

Imagem: Sigmoid diverticulitis” por Department of Surgery, Macerata Hospital, Macerata, Italy.  Licença: CC BY 4.0

Obstrução

  • Pode desenvolver-se agudamente com inflamação grave do cólon
  • Geralmente resolve quando a inflamação diminui
  • Pode desenvolver-se uma estenose após a fase aguda (cicatrização da inflamação).
  • Estenose diverticular:
    • Difícil de diferenciar do cancro
    • Geralmente requer cirurgia

Perfuração

  • Perfuração cólica livre com vazamento não contido para a cavidade peritoneal
  • Hinchey grau 3 e 4
  • Os doentes geralmente apresentam peritonite, febre e taquicardia.
  • Requer cirurgia de emergência (procedimento de Hartmann)

Fístula

  • As fístulas podem desenvolver-se à medida que a inflamação na parede do cólon erode os órgãos adjacentes:
    • Colovesical (para a bexiga; apresenta-se com pneumatúria/fecalúria)
    • Colovaginal/colouterina (corrimento vaginal fétido/fecaloide)
    • Coloentérica (para o intestino delgado)
    • Colocutânea (na pele)
  • Pode ser tratada, inicialmente, com antibióticos num doente estável
  • Raramente curam por si
  • Eventualmente requerem resseção cirúrgica do segmento fistulizante do cólon

Outras Apresentações da Doença Diverticular

Hemorragia diverticular

  • Fonte mais comum de hemorragia gastrointestinal inferior (GI) em adultos
  • A vasa reta (no divertículo), coberta apenas por uma camada mucosa, é exposta a lesões contínuas do conteúdo luminal.
  • As paredes dos vasos enfraquecem com as alterações da íntima e da média, predispondo à rutura e hemorragia.
  • 50%–90% ocorrem no cólon direito.
  • Manifestações:
    • Geralmente hematoquézia indolor
    • Às vezes associado a cólicas e distenção abdominal
    • O sangue do cólon esquerdo é vermelho vivo; no cólon direito, o sangue é marrom/castanho.
    • Cessação espontânea em 75% dos doentes, mas com risco aumentado de ressangramento
  • Diagnóstico e tratamento da hemorragia GI inferior:
    • A avaliação começa assim que o doente estiver estável e a ressuscitação (se perda de sangue) estiver concluída.
    • Colonoscopia: exame de escolha por ser diagnóstico e terapêutico
    • Imagiologia:
      • Cintigrafia nuclear (cintigrafia de hemácias marcadas): deteta hemorragia com uma taxa de 0,1–0,5 mL/min
      • Angiografia por TAC:
        • Deteta hemorragia com uma taxa de 0,3–0,5 mL/min
        • Requer contraste intravenoso e implica exposição à radiação
      • Angiografia:
        • Requer hemorragia ativa de 0,5–1 mL/min
        • A intervenção terapêutica com vasoconstritores/embolização pode ser administrada (traz risco de complicações).
    • Cirurgia se a hemorragia não puder ser controlada
Hemorragia diverticular

Ilustração de hemorragia diverticular:
O sangramento arterial pode complicar a diverticulose, com a doença vascular ou a fraqueza estrutural como prováveis fatores contribuintes. Esta condição é a fonte mais comum de hemorragia digestiva baixa.

Imagem por Lecturio.

Colite segmentar associada a diverticulose

  • Inflamação da mucosa interdiverticular (não dos próprios divertículos)
  • < 2% dos casos com diverticulose
  • A patogénese não é exatamente compreendida, mas pode estar relacionada com:
    • Inflamação crónica da mucosa por herniação diverticular
    • Estase fecal com alteração resultante na flora bacteriana
    • Isquemia por alterações na microcirculação da mucosa
  • Manifestações:
    • Dor abdominal inferior ou no QIE
    • Diarreia crónica e hematoquézias ocasionais
  • Diagnóstico:
    • Descoberto incidentalmente na investigação da diarreia, da dor abdominal e da hematoquézia
    • TAC: espessamento da parede cólica em segmento com diverticulose
    • Colonoscopia: inflamação interdiverticular frequentemente no cólon sigmoide, poupando o reto
  • Tratamento:
    • Antibióticos: ciprofloxacina, metronidazol
    • Outras opções: mesalamina, curso de prednisona

Doença diverticular não complicada sintomática

  • Também conhecida como diverticulite “smoldering”
  • Espessamento da parede do cólon sem inflamação óbvia
  • Causas suspeitas:
    • Motilidade cólica anormal
    • Hipersensibilidade visceral
  • Manifestações:
    • Dor abdominal sem outros sinais de diverticulite aguda
    • Obstipação
  • Diagnóstico:
    • Descartar outros distúrbios funcionais gastrointestinais (e.g., síndrome do intestino irritável (SII))
    • Achados clínicos:
      • Dor na SUDD: mais sustentada (frequentemente > 24 horas)
      • Dor não aliviada pela evacuação, ao contrário da SII
      • Dor localizada na fossa ilíaca esquerda
    • TAC e colonoscopia:
      • Realizados dependendo dos sintomas, risco de cancro e estado clínico
      • A ausência de divertículos exclui SUDD.
  • Tratamento: dieta rica em fibras; rifaximina foi tentada com sucesso

Diagnóstico Diferencial

  • Cancro colorretal (CCR): neoplasia cólica que frequentemente se apresenta com hemorragia retal e obstrução cólica. Por vezes, o cancro colorretal pode estar associado a inflamação; pode perfurar e mimetizar a diverticulite complicada. O diagnóstico é por colonoscopia com biópsia num doente estável. Numa situação de emergência, o diagnóstico às vezes é feito durante a cirurgia.
  • Doença inflamatória intestinal (DII): família de doenças autoimunes que inclui a doença de Crohn e a colite ulcerosa. A apresentação aguda pode ser semelhante à diverticulite (dor abdominal inferior, diarreia (às vezes com sangue) e febre). O diagnóstico é estabelecido pela história detalhada e colonoscopia com biópsias.
  • Apendicite: inflamação do apêndice. O principal sintoma é a dor no quadrante inferior direito. Pode ser impossível distinguir clinicamente a diverticulite do lado direito da apendicite aguda, pois os sintomas são muito semelhantes. O diagnóstico é estabelecido por TAC ou, às vezes, durante a cirurgia.
  • Doença inflamatória pélvica: infeção sexualmente transmissível dos órgãos reprodutivos internos em mulheres. Apresenta-se com dor abdominal/pélvica inferior, peritonite local e febre. O diagnóstico é estabelecido pela história, exame ginecológico e ultrassonografia pélvica ou TAC.

Referências

  1. Camilleri, M., Sandler, R., Peery, A. (2019) Etiopathogenetic Mechanisms in Diverticular Disease of the Colon. Cellular and Molecular Gastroenterology and Hepatology Vol 9, Issue 1, P15-32; https://www.cmghjournal.org/article/S2352-345X(19)30095-5/fulltext
  2. Ghoulam, E., Clarrett, D., Marsicano, E. (2019) Diverticulitis. Medscape. Retrieved 8 Dec 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/173388-overview
  3. Maconi, G. (2017). Diagnosis of symptomatic uncomplicated diverticular disease and the role of rifaximin in management. Acta Biomed 88(1): 25–32. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6166204/ 
  4. McQuaid K.R. (2021). Diverticular disease of the colon. Papadakis M.A., McPhee S.J., Rabow M.W. (Eds.). Current Medical Diagnosis & Treatment 2021. McGraw-Hill. 
  5. Mizuki, A., Tatemichi, M., Nagata, H. (2018). Management of Diverticular Hemorrhage: Catching That Culprit Diverticulum Red-Handed! Inflamm Intest Dis. 3(2): 100–106. doi: 10.1159/000490387
  6. Pemberton J.H. (2019). Colonic diverticulosis and diverticular disease: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. UpToDate. Retrieved December 5, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/colonic-diverticulosis-and-diverticular-disease-epidemiology-risk-factors-and-pathogenesis?search=diverticular%20disease&source=search_result&selectedTitle=1~98&usage_type=default&display_rank=1
  7. Pemberton J.H. (2019). Clinical manifestations and diagnosis of acute diverticulitis in adults. UpToDate. Retrieved December 5, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-acute-diverticulitis-in-adults?search=diverticular%20disease&source=search_result&selectedTitle=6~98&usage_type=default&display_rank=5
  8. Pemberton J.H. (2020). Acute colonic diverticulitis: Medical management. UpToDate. Retrieved December 6, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/acute-colonic-diverticulitis-medical-management?search=diverticular%20disease&source=search_result&selectedTitle=8~98&usage_type=default&display_rank=7

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