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Doença de Descompressão

A doença de descompressão (DCS) é uma condição causada pela compressão e descompressão dos gases contidos no corpo durante a descida e a subida rápida durante o mergulho. A apresentação clínica da DCS pode ser inespecífica e variável, com um tempo de início que pode variar de imediato até 12 horas após a emersão. O diagnóstico é feito clinicamente. A abordagem consiste em terapia de suporte precoce e tratamento de recompressão hiperbárica realizado numa instalação especializada.

Última atualização: 25 Feb, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Epidemiologia

  • Estatísticas demográficas:
    • Mergulho desportivo: 3 casos por cada 10,000 mergulhos
    • Mergulho comercial: 1.5-10 casos por 10,000 mergulhos
    • 2.5 vezes mais provável nos homens do que nas mulheres
  • Fatores de risco:
    • Detalhes do mergulho:
      • Profundidade
      • Duração
      • Número de mergulhos
      • Tempo de intervalo de superfície entre mergulhos
      • Condições da água
    • Mergulhador:
      • Peso (a obesidade é predisponente)
      • Histórico de doença pulmonar ou cardíaca
      • shunts cardíacos da direita para a esquerda (por exemplo, foramen oval patente)
      • Mergulhadores inexperientes são mais frequentemente afetados.
      • Taxa de subida
      • Período de tempo entre a baixa altitude (mergulho autónomo) e a alta altitude (viagem aérea ou subida em terra)

Etiologia

A doença de descompressão (DCS) compreende sintomas variados causados por bolhas de gás que saem da solução no corpo depois de subir de um mergulho profundo.

  • O mais provável é que ocorra quando:
    • O mergulho autónomo é seguido de perto por viagens a grandes altitudes.
    • Os mergulhadores não aderem aos protocolos de mergulho
  • O pânico pode fazer com que os mergulhadores subam muito depressa.

Classificação

Com base na gravidade dos sintomas e na localização de bolhas de gás:

  • Tipo I: forma de bolhas leves:
    • Sistema linfático
    • Pele
    • Músculos e articulações
  • Tipo II: bolhas graves/letais em forma de bolhas:
    • Coração
    • Pulmões
    • Sistema nervoso central

Fisiopatologia

  • Descida: gás no corpo sob pressão atmosférica mais elevada → dissolve-se em tecidos e sangue
  • Subida rápida: pressão parcial de gás > pressão ambiente → saída de gás da solução → formação de bolhas
  • As bolhas afectam:
    • Tecidos de órgãos
      • Ruptura mecânica/dano tecidular
      • Alteração da funcionalidade de estruturas importantes
    • Circulação venosa → capta gás dos tecidos
      • Em ↓ quantidades → as bolhas são assintomáticas e filtradas nos capilares pulmonares
      • Em ↑ quantidades, as bolhas podem causar:
        • Resposta inflamatória
        • Ativação de cascatas de coagulação
        • Danos ao endotélio
        • Ativação da agregação plaquetária
        • Oclusão do fluxo sanguíneo
        • Fugas capilares

Apresentação Clínica

  • Não específica, dependendo:
    • Localização das bolhas de gás
    • Compressibilidade dos gases no corpo
  • Início mais rápido dos sintomas = ↑ gravidade
    • Casos graves começam < 30 minutos depois da emersão.
    • Os sintomas leves podem demorar 6 horas a aparecer.
    • 75% dos casos mostram sintomas em < 1 hora.
  • A maioria dos casos são leves.
  • As manifestações pulmonares/cardiovasculares podem ser letais.
Tabela: Manifestações clínicas da DCS
Neurológicas: cerebrais
  • Confusão
  • Distúrbios visuais e de fala
Neurológico: coluna vertebral
  • Fraqueza muscular
  • Sinais do neurónio motor superior
  • Paralisia
  • Incontinência urinária
  • Distúrbios sensoriais dermatológicos
  • Dores abdominais
  • Dor na cintura
Neurológico: vestibulococlear
  • Doença descompressiva labirintítica (“the staggers”): vertigem central
  • Perda de audição
  • Náuseas e vómitos
Neurológicas: periféricas Perturbação sensorial não-dermatomal
Musculo-esqueléticas Dor nas articulações (“the bends”)
Ocular
  • Uveíte
  • Conjuntivite
Pulmonar
  • Tosse
  • Dispneia
Cardiovascular
  • Hemoconcentração
  • Coagulopatia
  • Hipotensão
  • Síndrome coronária aguda
Cutâneas
  • Exantema (“rash”)
  • Prurido
  • Sensação de queimadura
Linfáticas Edema dos tecidos moles
Constitucionains Fadiga e fraqueza

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado em:

  • História: relação dos sintomas com um evento de mergulho
    • A DCS deve ser considerada em qualquer mergulhador que manifeste sintomas que não possam ser explicados por outros mecanismos.
  • Imagiologia:
    • A tomografia computorizada (TC) pode ser usada para detectar o fenómeno de vácuo de gás aprisionado.
    • Ressonância magnética (RM): a mais precisa para detecção de lesões cerebrais e da medula espinhal.
Diagnóstico por imagem da doença de descompressão

Um experiente mergulhador de 61 anos de idade apresentando um diagnóstico de DCS:
(A) Ressonância magnética da cabeça mostrando múltiplos tromboembolismos cerebrais.
(B) TC do tórax 6 horas após os primeiros sintomas mostrando múltiplos tromboembolismos pulmonares das artérias segmentares.
TCs do tóraxde seguimento 9 horas depois: sem tromboembolismo pulmonar das mesmas artérias segmentares.

Imagem: “Decompression illness” de Sebastian Klapa et al. Licença: CC BY 4.0

Tratamento e Prognóstico

O principal objetivo da terapia é dissolver bolhas e recomprimir o gás nos fluidos corporais.

Primeiros socorros

  • O posicionamento de Trendelenburg → coloca a via de saída do ventrículo direito abaixo da cavidade ventricular direita → o ar migra para cima e para fora do fluxo de sangue
  • Fluidos intravenosos (IV)
  • Oxigénio suplementar → acelera o washout de gases inertes

Terapia definitiva

  • Terapia de recompressão em unidade de tratamento hiperbárico
    • Oxigénio hiperbárico
    • Nunca deve deixar de ser oferecido, mesmo que a iniciação seja atrasada
  • Fluidos EV
  • É necessária uma consulta com um especialista em medicina de mergulho/hiperbárica de oxigénio, mesmo que os sintomas se resolvam.

Prevenção

  • Educação de Mergulhadores
  • Exame médico pré-mergulho e planeamento do mergulho
  • Rigorosa adesão ao percurso, tempo e profundidade do mergulho
  • Subida lenta e controlada (paragens de descompressão: mergulhadores experientes controlam a sua subida usando algoritmos que indicam quando a subida tem de parar a diferentes profundidades para permitir o washout de gases).
  • Recomendação para evitar altitudes elevadas durante 24 horas após um mergulho

Contra-indicações ao mergulho de alto mar

  • Asma activa
  • Redução da função pulmonar
  • Quistos pulmonares
  • Trauma torácico recente ou pneumotórax
  • Doença cardiovascular
  • História de obstrução intestinal
  • Cirurgia recente ao cérebro ou ocular
  • Convulsões
  • Diabetes mellitus e episódios hipoglicémicos
  • História de síncope

Prognóstico

  • 75% dos casos resolvem completamente.
  • 16% dos casos podem ter sintomas residuais por até 3 meses.
  • O envolvimento da medula espinhal frequentemente causa danos permanentes.

Relevância Clínica

As seguintes condições aumentam grandemente a probabilidade de desenvolver a doença descompressiva:

  • Asma: uma condição inflamatória crônica das vias aéreas caracterizada por hiper-reactividade brônquica, que se apresenta como sibilância, tosse e dispneia. Pessoas com asma têm maior risco de barotrauma pulmonar e doença descompressiva, o que pode levar a um pneumotórax e dificuldades respiratórias. O tratamento muitas vezes requer entubação.
  • Pneumotórax: uma coleção de ar no espaço pleural que pode ocorrer devido ao aeroembolismo, causando falta de ar e hipoxia. O tratamento é com colocação de toracostomia (tubo torácico) e oxigénio.
  • Obstrução intestinal: a interrupção do trânsito normal do conteúdo intestinal devido a uma diminuição funcional do peristaltismo ou a uma obstrução mecânica. A sobrepressurização dos intestinos pode resultar em ruptura gástrica, perfuração do intestino ou pneumoperitoneu. O tratamento muitas vezes requer cirurgia.

Referências

  1. Chandy, D. and Weinhouse, G. Complications of SCUBA diving. (2019). UpToDate. Accessed November 13, 2020 from: https://www.uptodate.com/contents/complications-of-scuba-diving.
  2. Nemer, J. A., & Juarez, M. A. (2020). Dysbarism & decompression sickness. Current medical diagnosis and treatment (2020). New York, NY: McGraw-Hill Education. accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1166176018
  3. Pollock NW, Buteau D. Updates in Decompression Illness. Emerg Med Clin North Am. 2017 May;35(2):301-319. doi: 10.1016/j.emc.2016.12.002. Epub 2017 Mar 15. PMID: 28411929.
  4. Bennett, M. H., & Mitchell, S. J. (2018). Hyperbaric and diving medicine. In J. L. Jameson, Harrison’s principles of internal medicine, 20e. New York, NY: McGraw-Hill Education. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1164035738
  5. Nemer, J. A., & Juarez, M. A. (2020). Dysbarism & decompression sickness. Current medical diagnosis and treatment (2020). New York, NY: McGraw-Hill Education. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2683&sectionid=225057753

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