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Doença de Blount

A doença de Blount (BD) é uma doença ortopédica infantil caracterizada por uma curvatura externa da perna devido à ossificação anormal da face medial da epífise da tíbia. A doença de Blount afeta principalmente crianças de descendência africana e tende a apresentar-se com aproximadamente 1-3 anos de idade. O diagnóstico é feito através dos achados ao exame objetivo e é confirmado por exames de imagem. O objetivo do tratamento é corrigir a anatomia através de aparelhos ou correção cirúrgica, de acordo com a gravidade e a idade do paciente no momento do diagnóstico. O prognóstico é excelente se o tratamento for iniciado precocemente.

Última atualização: Apr 11, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definição e Epidemiologia

Definição

A doença de Blount (DB) é o arqueamento progressivo dos membros inferiores produzido pela ossificação anormal da face medial da epífise tibial.

Classificação

  • Precoce ou infantil: apresenta-se aos 1-3 anos de idade
  • Tardia; subdividida em:
    • Forma juvenil: apresenta-se aos 4-10 anos de idade
    • Forma adolescente: ocorre em crianças com mais de 10 anos de idade

Epidemiologia

  • Aumento da incidência em indivíduos de ascendência africana
  • DB precoce:
    • Sexo masculino > sexo feminino
    • Bilateral em 50% dos casos
  • DB tardia:
    • Menos comum e menos severa do que a forma precoce
    • É mais provável ser unilateral
  • Prevalente em áreas com maiores taxas de obesidade e défice de vitamina D

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

A causa exata da DB não é conhecida e acredita-se que seja multifatorial ou devido a uma combinação de fatores hereditários e do desenvolvimento:

  • Suscetibilidade genética
  • Sobrecarga mecânica da articulação (associada à obesidade)

Fisiopatologia

  • Base do desenvolvimento da DB:
    • Força excessiva
    • Ossificação endocondral da perna alterada
  • Forças mecânicas (obesidade e deambulação precoce) sobre a epífise medial da tíbia → atraso de crescimento
  • Podem ver-se alterações histológicas na placa de crescimento tibial:
    • Hipertrofia celular e ilhas de fibrocartilagem
    • Significa cartilagem danificada
  • Cartilagem danificada atrasa o crescimento ósseo do lado medial → deformidade em varus
  • O procurvatum (curvatura posterior da tíbia) deve-se principalmente ao facto de o maior efeito inibitório ser sobre a face postero-medial da metáfise tibial.
Doença de blount

Doença de Blount: deformidade em varo e curvatura da perna para trás

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

  • Geralmente os pacientes são obesos ou têm excesso de peso.
  • Deformidade tridimensional:
    1. Varus (curvatura)
    2. Procurvatum (curvatura posterior da tíbia)
    3. Rotação interna da tíbia (resultando na adução do pé)
  • Discrepância do comprimento dos membros inferiores
  • Protuberância óssea não dolorosa na face medial da tíbia proximal
A doença de blount numa criança

Perna esquerda com deformidade em varo

Imagem: “Blount’s disease” por Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital das Clínicas, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brazil. Licença: CC BY 4.0, editado por Lecturio.
Tabela: Características clínicas da DB precoce versus DB tardia
DB precoce DB tardia
Sem dor Dor na zona tibial
Bilateral Unilateral
Deformidade significativa Deformidade ligeira
Associada a deambulação precoce Associada à obesidade

Diagnóstico

O diagnóstico de DB é feito através da história clínica e do exame objetivo e confirmado através de exames de imagem.

Imagiologia

  • Raio-X longo dos membros inferiores:
    • Angulação e inclinação da tíbia na epífise tibial com curvatura assimétrica
    • Osteófitos mediais: fragmentação da epífise medial da tíbia
    • Ossificação irregular e alargamento na epífise medial
  • Ressonância magnética (RM): utilizada principalmente em casos de doença de Blount infantil para avaliar os tecidos extra-tibiais.

Severidade

A severidade é baseada no ângulo metafisário-diafisário (AMD):

  • Mede o ângulo formado por uma linha que atravessa os osteófitos metafisários e uma linha perpendicular que atravessa o eixo longitudinal da tíbia.
  • AMD > 16 graus é o diagnóstico de DB.
  • O AMD entre 11 e 15 graus representa um diagnóstico provável e deve fazer-se um acompanhamento.
Depressão do planalto tibial medial

A radiografia do joelho mostra uma depressão do planalto tibial medial com osteófitos da epífise tibial postero-medial (seta rosa).

Imagem: “X-ray” por US National Library of Medicine. Licença: CC BY 4.0

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

A idade do paciente e a gravidade da deformidade determinam o tipo de tratamento.

  • Aparelhos de suporte:
    • Indicado se tiver menos de 3 anos de idade
    • Só usados em pacientes não-obesos
    • Usados principalmente à noite
  • Tratamento cirúrgico:
    • Indicado em casos graves quando a doença progride apesar da utilização de aparelhos
    • A osteotomia é realizada antes dos 4 anos de idade.
    • A hemiepifisiodese (correção angular gradual) é realizada após os 4 anos de idade.
    • Métodos de fixação

Prognóstico

  • DB precoce infantil:
    • Deve ser tratada de forma a evitar uma deformidade permanente
    • Com tratamento atempado → excelente prognóstico com raras recidivas
    • A forma ligeira pode regredir espontaneamente.
  • DB tardia adolescente:
    • Bom prognóstico com tratamento
    • É menos provável que tenha uma deformidade grave

Diagnóstico Diferencial

  • Varum fisiológico genuíno: Crianças com menos de 2 anos de idade têm uma curvatura fisiológica, simétrica, indolor, com uma inclinação no pé que regride espontaneamente com o crescimento natural. Geralmente faz-se acompanhamento para garantir que a alteração não progride mais ou que não há uma patologia subjacente.
  • Raquitismo: distorção e compassividade dos ossos devido à deficiência ou resistência à vitamina D. Os pacientes costumam apresentar-se com as pernas arqueadas. Pode distinguir-se da DB através de análises ao sangue e da ausência de osteofitos no raio-X.

Referências

  1. Canale, S. T. (2017). Osteochondrosis or epiphysitis and other miscellaneous affections. In F. M. Azar MD, J. H. Beaty MD & S. T. Canale MD (Eds.), Campbell’s operative orthopaedics (pp. 1175-1248.e11). https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B978032337462000032X
  2. Deeney, V. F., & Arnold, J. (2018). Orthopedics. In B. J. Zitelli MD, S. C. McIntire MD & Nowalk, Andrew J., MD, Ph.D. (Eds.), Zitelli and Davis’ atlas of pediatric physical diagnosis (pp. 759-844). https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9780323393034000220
  3. Janoyer, M. (2019). Blount disease. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, 105(1), S111-S121. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.otsr.2018.01.009
  4. Montgomery CO, Young KL, Austen M, Jo CH, Blasier RD, Ilyas M. Increased risk of Blount disease in obese children and adolescents with vitamin D deficiency. J Pediatr Orthop. 2010;30(8):879–882. DOI:10.1097/BPO.0b013e3181f5a0b3
  5. S DMTS, De Leucio A.(2020) Blount Disease.Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560923/
  6. Lauren LaMont, (2019).Blount Disease (Tibia vara). Medscape. Retrieved nov 24, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/1250420-overview#a1

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