Doença Celíaca

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Previamente pensava-se que afetava sobretudo leucodérmicos de ascendência europeia, mas tem sido casa vez mais diagnosticada no Norte de África, Médio Oriente e Ásia
• Prevalência mundial: aproximadamente 1%
• Mais comum em mulheres
• Distribuição etária bimodal, mas mais comum na infância:
  • 8 a 12 meses de idade
  • 3ª a 4ª décadas de vida
• A história familiar é positiva em 10%‒15% dos doentes.
• 99% dos indivíduos com doença celíaca tem HLA-DR3-DQ2 e/ou HLA-DR4-DQ8
• A doença celíaca está associada a:
  • Síndrome de Down
  • Risco moderadamente aumentado de linfoma do intestino delgado
  • Doença tiroideia autoimune
  • Diabetes tipo 1

Etiologia

Fatores ambientais, imunológicos e genéticos contribuem para o processo da doença:

• Ambiental
  • Desencadeado pela gliadina, que é um componente do glúten (encontrado no trigo, cevada e centeio)
  • A única doença autoimune em que o antigénio é conhecido
• Imunológico
  • Envolve tanto a resposta imune inata quanto a adaptativa (reação de hipersensibilidade tipo 4)
  • Autoanticorpos:
    • Imunoglobulina A (IgA) antitransglutaminase tecidual
    • Antiendomísio
    • Peptídeo de gliadina antidesamidado
• Genética: associada ao HLA-DR3-DQ2 e ao HLA-DR4-DQ8

Fisiopatologia

Os peptídeos de glúten desencadeiam a resposta imune inata nas células epiteliais intestinais, levando a danos na mucosa mediados por células T do intestino delgado proximal (duodeno distal e jejuno proximal).

1. Presença de gliadina → libertação de transglutaminase tecidual (tTG) (enzima intracelular) → gliadina desaminada
2. Células apresentadoras de antigénio processam e apresentam isso às células T → Ativação da célula T auxiliar e de plasmócitos
3. As células plasmáticas libertam anticorpos anti-tTG, antiendomísio e antigliadina desamidada.
4. Células T auxiliares → libertação de citocinas → linfocitose intraepitelial e ativação de fibroblastos → proteases da matriz → destruição intestinal, incluindo perda da bordadura em escova, hiperplasia das criptas e atrofia das vilosidades
5. Este processo causa uma alteração na absorção de gordura, vitaminas lipossolúveis e minerais → má absorção

Apresentação Clínica

Manifestações clínicas

A doença celíaca pode apresentar-se na infância ou na 3ª a 4ª décadas de vida.

• Sintomas gastrointestinais (GI):
  • Diarreia (sintoma mais comum)
  • Esteatorreia (fezes volumosas, fétidas e flutuantes)
  • Distensão abdominal e flatulência
  • Cólica abdominal
• Manifestações extraintestinais:
  • Perda de peso e perda de massa muscular
  • Fadiga e fraqueza
  • Má progressão estaturo-ponderal em bebés e crianças
  • Alteração da absorção de ferro e folato → anemia
  • Défice na absorção de vitamina K (lipossolúvel) → défice de protrombina → diátese hemorrágica
  • Alteração do transporte de cálcio e da absorção de vitamina D (lipossolúvel) → osteopenia
  • Hipocalcemia e défices vitamínicos → fraqueza motora, parestesias, perda sensorial
  • Dermatite herpetiforme (pápulas, vesículas e bolhas pruriginosas na superfície extensora dos membros)
  • Glossite atrófica, lesões da mucosa oral
  • Absorção deficiente de aminoácidos → edema periférico
  • Amenorreia, menarca tardia e infertilidade
  • Perda de massa óssea, ↑ risco de fraturas causadas por défice de vitamina D

Doenças associadas

A doença celíaca também está associada a:

• Diabetes mellitus
• Alteração seletiva de imunoglobulina A (IgA)
• Doenças autoimunes da tiroide
• Doença do refluxo gastroesofágico
• Doença inflamatória intestinal e colite microscópica
• Miocardite autoimune
• Cardiomiopatia dilatada idiopática

Diagnóstico

Avaliação diagnóstica

• 1º, uso de teste serológico para rastreio de suspeita de doença celíaca:
  • Autoanticorpos
    • Anticorpo transglutaminase tecidual IgA (98% de sensibilidade e especificidade)
    • Anticorpo antiendomísio IgA
  • Anticorpos direcionados à gliadina
    • Anticorpo antigliadina
    • Peptídeo de gliadina desamidada IgA
  • Níveis totais de IgA
    • Exclui o défice de IgA, visto que isso influencia a veracidade dos testes acima
    • Se for detetado défice de IgA, deve realizar-se o teste baseado em IgG.
  • Teste baseado em IgG
    • Transglutaminase tecidual IgG
    • Peptídeo de gliadina desamidado de IgG
• Se o teste serológico for positivo: endoscopia digestiva alta com biópsia do intestino delgado
  • Características endoscópicas: mucosa atrófica, fissuras, pregas serrilhadas, vascularização submucosa
  • Histologia: aumento de linfócitos intraepiteliais, hiperplasia de criptas e atrofia das vilosidades
  • Uma biópsia normal exclui o diagnóstico de doença celíaca.
• Se existir discrepância entre os achados da serologia e da histologia: tipagem HLA-DQ2/DQ8
  • Se negativa, exclui a doença celíaca e deve-se explorar um diagnóstico alternativo.
  • Se positiva, realizar uma dieta rica em glúten com endoscopia e biópsia de acompanhamento.

Avaliação da má absorção

• Eletrólitos
  • Hipocaliemia
  • Hipocalcemia
  • Hipomagnesemia
• ↓ Albumina
• ↓ Colesterol
• ↓ Hemoglobina
• ↑ INR, tempo de tromboplastina parcial (pela sigla em inglês, PTT)
• ↓ Ferro, ferritina
• ↓ Vitamina B ₁₂
• ↓ Folato
• ↑ Gordura fecal

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

• Educação sobre a doença
• Dieta sem glúten ao longo da vida
  • Consulta com um nutricionista
  • Evitar cevada, centeio e trigo.
  • Muitos terão uma intolerância secundária à lactose.
  • Aproximadamente 70% dos doentes terão melhoria clínica em 2 semanas.
• Monitorização:
  • Repetir o anticorpo IgA antitransglutaminase tecidual aos 6 e 12 meses após o diagnóstico.
  • Biópsia do intestino delgado após 3-6 meses de dieta sem glúten
• Identificar e tratar quaisquer alterações nutricionais (suplementos vitamínicos e minerais, conforme necessário).
• A razão mais comum para a falha do tratamento é a remoção incompleta do glúten da dieta.
• Doença refratária:
  • 5% dos doentes podem não responder a uma dieta sem glúten.
  • Considerar uma doença alternativa ou concomitante:
    • Síndrome do intestino irritável
    • Sobrecrescimento bacteriano do intestino delgado
    • Insuficiência pancreática
    • Colite microscópica
  • Podem ser considerados glicocorticoides e imunossupressores.

Prognóstico

• Excelente prognóstico para aqueles que respondem ao tratamento
• Complicações associadas ao aumento da mortalidade:
  • Aumento do risco de linfoma e cancro GI
    • 6%–8% de doentes
    • Manifesta-se após 20-40 anos com a doença
  • Sprue colagenoso
    • Doença refratária com deposição subepitelial de colágeno
    • Leva a má absorção grave
  • Jejunite ulcerativa
    • Monoclonalidade aberrante de células T causando múltiplas úlceras crónicas no jejuno
    • Pode levar à obstrução intestinal devido a estenoses

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome do intestino irritável (SII): doença intestinal funcional que se apresenta com dor abdominal recorrente e hábitos intestinais alterados. A síndrome do intestino irritável é um diagnóstico de exclusão e a doença celíaca deve ser excluída com uma transglutaminase tecidual IgA negativa. O tratamento inclui tranquilizar o doente, modificações na dieta e medidas de controlo dos sintomas.
• Doença inflamatória intestinal (DII): inclui doença de Crohn e colite ulcerosa, sendo caracterizada por inflamação crónica do trato GI devido a uma resposta imune mediada por células à mucosa GI. Os sintomas incluem diarreia, dor abdominal, perda de peso e manifestações extraintestinais. O diagnóstico necessita de estudo imagiológico, endoscopia e biópsia. A serologia para anticorpos celíacos será negativa. O tratamento envolve esteroides, aminossalicilatos, imunomoduladores e agentes biológicos.
• Pancreatite crónica: inflamação persistente, fibrose e dano celular irreversível no pâncreas. O álcool e a obstrução biliar são causas comuns. Os doentes podem apresentar esteatorreia, dor abdominal e outros sintomas de má absorção. A imagem mostrará um pâncreas atrófico, ductos dilatados e calcificações. O teste de anticorpos da doença celíaca será negativo. A terapêutica inclui cessação do álcool, alterações na dieta, controlo da dor e tratamento da insuficiência pancreática.
• Intolerância à lactose: intolerância a alimentos contendo lactose devido ao défice de lactase. Os sintomas incluem dor abdominal em cólica, distensão abdominal, náusea e diarreia. O diagnóstico é baseado na associação com alimentos contendo lactose e um teste respiratório de intolerância à lactose. O tratamento inclui restrição de lactose na dieta e reposição enzimática. É comum que doentes com doença celíaca também tenham intolerância à lactose concomitante.
• Sobrecrescimento bacteriano do intestino delgado: definido como crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado e pode resultar da alteração na anatomia ou motilidade intestinal. Os sintomas podem variar de levemente sintomáticos a diarreia crónica, perda de peso e má absorção. Culturas bacterianas e testes respiratórios podem distinguir esta condição da doença celíaca. O tratamento inclui antibióticos e correção de alterações nutricionais.
• Colite microscópica: uma doença inflamatória crónica do cólon; pode ser classificada como colite colagenosa ou linfocítica. Os doentes tendem a ser de meia-idade com diarreia aquosa crónica; dor abdominal; e distensão abdominal. A colonoscopia parecerá normal, mas na biópsia serão vistas células inflamatórias, criptite ou uma banda de colagénio subepitelial, diferenciando a condição da doença celíaca. O tratamento inclui evitar desencadeantes, glicocorticoides e controlo dos sintomas.