Doença Cardíaca Coronária

Descrição Geral

Definição

A doença cardíaca coronária (DCC) é a manifestação de aterosclerose nas artérias coronárias, de tal forma que há um desequilíbrio entre o suprimento de oxigénio e as necessidades miocárdicas, resultando em isquemia de uma porção do miocárdio.

Epidemiologia

• Causa mais comum de morte em todo o mundo
• Doença cardiovascular mais comum no mundo
• Taxa de Incidência: 0,6% por ano
• A incidência aumenta com a idade.
• Mais comum no sexo masculino
• 90% das DCC ocorrem em indivíduos com pelo menos 1 fator de risco.

Etiologia

• O mecanismo subjacente é a aterosclerose.
• Fatores de risco modificáveis:
  • Diabetes
  • Hábitos tabágicos
  • Sedentarismo
  • Obesidade, sobretudo abdominal
  • Consumo de álcool: mais de 2 bebidas por dia
  • Hipertensão arterial: tanto sistólica como diastólica
  • Dislipidemia:
    • Colesterol LDL elevado
    • Colesterol HDL diminuído
• Fatores de risco fixos:
  • Idade
  • Sexo masculino
  • História familiar de 1º grau de doença prematura:
    • Homem < 55 anos
    • Mulher < 65 anos

Fisiopatologia

Patogénese da aterosclerose coronária

• O fenómeno inicial relaciona-se com uma disrupção do endotélio de uma artéria coronária devido a fatores como, por exemplo:
  • Hipertensão arterial
  • Hábitos tabágicos
  • Diabetes
  • Colesterol LDL elevado (colesterol “mau”)
• As plaquetas aderem aos locais de lesão endotelial.
• Os lípidos (LDL) obtêm acesso à área subendotelial da artéria.
• A inflamação crónica desenvolve-se:
  • O LDL adicional deposita-se posteriormente à inflamação.
  • Desta deposição de LDL resulta uma resposta inflamatória mais marcada.
  • Segue-se o ciclo de feedback.
• As seguintes alterações desenvolvem-se na parede do vaso, em resposta à inflamação:
  • Infiltração por macrófagos e linfócitos:
    • Ingestão de LDL oxidado (por macrófagos)
    • Infiltração de células espumosas (macrófagos saturados com LDL)
  • Aumento da libertação de citocinas e fatores de crescimento
  • Migração de células musculares lisas
  • Calcificação

Efeitos no miocárdio

• Estreitamento do lúmen arterial (estenose):
  • Redução da irrigação miocárdica
  • Os sintomas aparecem se a estenose for ≥ 70% (uma estenose maior produz uma maior resistência ao fluxo).
• Verifica-se a incapacidade de resposta às necessidades de oxigénio com maior esforço.
• Os sintomas são induzidos pela diminuição do suprimento de oxigénio ou pelo aumento da procura.

Espetro Clínico

A doença cardíaca coronária tem um espetro de apresentações clínicas.

Angina de peito

Características gerais:

• Condição marcada por dor torácica intensa, muitas vezes com irradiação para o ombro, membro superior e pescoço, causada por um suprimento inadequado de sangue ao coração.
• Sintomas/manifestações típicass:
  • Dor torácica (desconforto retroesternal, em aperto/pressão)
  • Dor que irradia para o membro superior/ombro esquerdo, mandíbula
  • A dor não é pleurítica ou posicional.
  • Dispneia de esforço
  • Ortopneia
  • Palidez
  • Visão turva
  • Confusão
  • Tonturas
  • Náuseas/vómitos
  • Ansiedade
  • Os sintomas podem agravar com as refeições (mimetiza uma indigestão/DRGE).
  • Síncope
• Características clássicas da angina:
  • Dor típica: localização retroesternal, desconforto/aperto
  • Provocada por stress físico/emocional
  • Alivia com nitroglicerina/repouso
• Características da angina atípica:
  • Dor torácica
  • ⅔ características clássicas
• Dor torácica não-anginosa: 0-1 características clássicas da angina

Angina estável:

• Precipitantes:
  • Fatores de stress físico
  • Fatores de stress emocional
  • Aumento das necessidades de oxigénio
• Precipintantes e timings previsíveis
• Alivia com:
  • Repouso
  • Nitratos
• O ECG é tipicamente normal.
• As enzimas cardíacas são normais.
• Não envolve a morte celular

Angina instável:

• Ocorre em repouso
• Sem padrão previsível
• Não alivia com:
  • Repouso
  • Nitratos
• O ECG mostra alterações não específicas do segmento ST:
  • Depressão ST/elevação transitória
  • Inversões da onda T
  • As alterações são reversíveis.
• As enzimas cardíacas são normais.
• Não envolve a morte celular

Enfarte do miocárdio

Características gerais:

• Evento patológico no contexto de isquemia miocárdica em que há evidência de lesão miocárdica ou necrose (morte celular)
• Cessação aguda do fluxo sanguíneo para uma área do miocárdio
• Emergência médica
• Sintomas:
  • Dor torácica:
    • Sintoma mais comum
    • Mais severa e prolongada que a angina
    • Não resolve
  • Hipersudorese
  • Ansiedade
• Sintomas atípicos e achados do ECG podem estar presentes em:
  • Mulheres
  • Pessoas com diabetes
  • Pessoas mais velhas
• Elevação dos biomarcadores cardíacos:
  • Troponinas
  • Libertadas das células do miocárdio quando estão em morte celular

Alterações do ECG (irreversíveis):

• Segmento ST:
  • Enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI: ST-Elevation Myocardial Infarction, sigla em inglês) ou bloqueio de ramo esquerdo (LBBB: Left Bundle Branch Block, sigla em inglês):
    • Forma mais severa
    • Artéria coronária completamente bloqueada
    • Áreas amplas do miocárdio em risco de morte celular
    • Enzimas cardíacas significativamente elevadas
  • Enfarte do miocárdio sem elevação do segmento ST (NSTEMI: non-ST segment elevation myocardial infarction, sigla em inglês):
    • Depressão do segmento ST e/ou inversão da onda T sem elevação do segmento ST ou ondas Q patológicas
    • As enzimas cardíacas habitualmente não estão tão elevadas como no STEMI.
    • Áreas tipicamente menores em risco de morte celular
• Ondas Q (ausência de atividade elétrica no miocárdio “cicatrizado”):
  • EAM de onda não-Q:
    • Sem ondas Q no ECG
    • Forma menos grave, menos lesão miocárdica do que no EAM de onda Q
    • Mais comum do que EAM de onda Q
    • Predominantemente observado no NSTEMI, mas pode estar presente em alguns STEMI
  • EAM de onda Q:
    • Ondas Q presentes no ECG.
    • Forma mais severa, maior lesão miocárdica do que no EAM de onda não-Q
    • Menos comum que EAM de onda não-Q
    • Observado frequentemente no STEMI, mas pode estar presente em alguns NSTEMIs

Doença cardíaca isquémica

• Função ventricular esquerda significativamente comprometida (fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 40%), resultante da doença arterial coronária
• Resulta em:
  • Perda de miocárdio irreversível devido a enfarte prévio OU
  • Perda reversível da contratilidade devido à isquemia crónica mas ainda viável do miocárdio