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Doença Cardíaca Coronária

A doença cardíaca coronária (DCC), ou doença cardíaca isquémica, descreve uma situação em que existe um suprimento inadequado de sangue para o miocárdio, devido a estenose das artérias coronárias, tipicamente por aterosclerose. O miocárdio entra em isquemia quando o suprimento de oxigénio não satisfaz as necessidades de oxigénio. O diagnóstico é baseado na história e nos achados do ECG; os testes de stress cardíaco e cateterismo também podem ser necessários. O tratamento consiste na redução das necessidades de oxigénio do coração e no aumento do seu suprimento.

Última atualização: 19 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A doença cardíaca coronária (DCC) é a manifestação de aterosclerose nas artérias coronárias, de tal forma que há um desequilíbrio entre o suprimento de oxigénio e as necessidades miocárdicas, resultando em isquemia de uma porção do miocárdio.

Epidemiologia

  • Causa mais comum de morte em todo o mundo
  • Doença cardiovascular mais comum no mundo
  • Taxa de Incidência: 0,6% por ano
  • A incidência aumenta com a idade.
  • Mais comum no sexo masculino
  • 90% das DCC ocorrem em indivíduos com pelo menos 1 fator de risco.

Etiologia

  • O mecanismo subjacente é a aterosclerose.
  • Fatores de risco modificáveis:
    • Diabetes
    • Hábitos tabágicos
    • Sedentarismo
    • Obesidade, sobretudo abdominal
    • Consumo de álcool: mais de 2 bebidas por dia
    • Hipertensão arterial: tanto sistólica como diastólica
    • Dislipidemia:
      • Colesterol LDL elevado
      • Colesterol HDL diminuído
  • Fatores de risco fixos:
    • Idade
    • Sexo masculino
    • História familiar de 1º grau de doença prematura:
      • Homem < 55 anos
      • Mulher < 65 anos
Fisiopatologia da doenças cardíaca coronária

Imagem sobre a fisiopatologia da doença coronária

Imagem: “Coronary heart disease-atherosclerosis” por National Heart, Lung and Blood Institute. Licença: Public Domain, editado por Lecturio.

Fisiopatologia

Patogénese da aterosclerose coronária

  • O fenómeno inicial relaciona-se com uma disrupção do endotélio de uma artéria coronária devido a fatores como, por exemplo:
    • Hipertensão arterial
    • Hábitos tabágicos
    • Diabetes
    • Colesterol LDL elevado (colesterol “mau”)
  • As plaquetas aderem aos locais de lesão endotelial.
  • Os lípidos (LDL) obtêm acesso à área subendotelial da artéria.
  • A inflamação crónica desenvolve-se:
    • O LDL adicional deposita-se posteriormente à inflamação.
    • Desta deposição de LDL resulta uma resposta inflamatória mais marcada.
    • Segue-se o ciclo de feedback.
  • As seguintes alterações desenvolvem-se na parede do vaso, em resposta à inflamação:
    • Infiltração por macrófagos e linfócitos:
      • Ingestão de LDL oxidado (por macrófagos)
      • Infiltração de células espumosas (macrófagos saturados com LDL)
    • Aumento da libertação de citocinas e fatores de crescimento
    • Migração de células musculares lisas
    • Calcificação

Efeitos no miocárdio

  • Estreitamento do lúmen arterial (estenose):
    • Redução da irrigação miocárdica
    • Os sintomas aparecem se a estenose for ≥ 70% (uma estenose maior produz uma maior resistência ao fluxo).
  • Verifica-se a incapacidade de resposta às necessidades de oxigénio com maior esforço.
  • Os sintomas são induzidos pela diminuição do suprimento de oxigénio ou pelo aumento da procura.
Composição da placa aterosclerótica

Composição da placa aterosclerótica

Imagem: “Neovascularization of coronary tunica intima (DIT) is the cause of coronary atherosclerosis. Lipoproteins invade coronary intima via neovascularization from adventitial vasa vasorum, but not from the arterial lumen: a hypothesis” por Subbotin, VM/ Encyclopeadia Britannica. Licença: CC BY 2.0

Espetro Clínico

A doença cardíaca coronária tem um espetro de apresentações clínicas.

Angina de peito

Características gerais:

  • Condição marcada por dor torácica intensa, muitas vezes com irradiação para o ombro, membro superior e pescoço, causada por um suprimento inadequado de sangue ao coração.
  • Sintomas/manifestações típicass:
    • Dor torácica (desconforto retroesternal, em aperto/pressão)
    • Dor que irradia para o membro superior/ombro esquerdo, mandíbula
    • A dor não é pleurítica ou posicional.
    • Dispneia de esforço
    • Ortopneia
    • Palidez
    • Visão turva
    • Confusão
    • Tonturas
    • Náuseas/vómitos
    • Ansiedade
    • Os sintomas podem agravar com as refeições (mimetiza uma indigestão/DRGE).
    • Síncope
  • Características clássicas da angina:
    • Dor típica: localização retroesternal, desconforto/aperto
    • Provocada por stress físico/emocional
    • Alivia com nitroglicerina/repouso
  • Características da angina atípica:
    • Dor torácica
    • ⅔ características clássicas
  • Dor torácica não-anginosa: 0-1 características clássicas da angina

Angina estável:

  • Precipitantes:
    • Fatores de stress físico
    • Fatores de stress emocional
    • Aumento das necessidades de oxigénio
  • Precipintantes e timings previsíveis
  • Alivia com:
    • Repouso
    • Nitratos
  • O ECG é tipicamente normal.
  • As enzimas cardíacas são normais.
  • Não envolve a morte celular

Angina instável:

  • Ocorre em repouso
  • Sem padrão previsível
  • Não alivia com:
    • Repouso
    • Nitratos
  • O ECG mostra alterações não específicas do segmento ST:
    • Depressão ST/elevação transitória
    • Inversões da onda T
    • As alterações são reversíveis.
  • As enzimas cardíacas são normais.
  • Não envolve a morte celular

Enfarte do miocárdio

Características gerais:

  • Evento patológico no contexto de isquemia miocárdica em que há evidência de lesão miocárdica ou necrose (morte celular)
  • Cessação aguda do fluxo sanguíneo para uma área do miocárdio
  • Emergência médica
  • Sintomas:
    • Dor torácica:
      • Sintoma mais comum
      • Mais severa e prolongada que a angina
      • Não resolve
    • Hipersudorese
    • Ansiedade
  • Sintomas atípicos e achados do ECG podem estar presentes em:
    • Mulheres
    • Pessoas com diabetes
    • Pessoas mais velhas
  • Elevação dos biomarcadores cardíacos:
    • Troponinas
    • Libertadas das células do miocárdio quando estão em morte celular

Alterações do ECG (irreversíveis):

  • Segmento ST:
    • Enfarte do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI: ST-Elevation Myocardial Infarction, sigla em inglês) ou bloqueio de ramo esquerdo (LBBB: Left Bundle Branch Block, sigla em inglês):
      • Forma mais severa
      • Artéria coronária completamente bloqueada
      • Áreas amplas do miocárdio em risco de morte celular
      • Enzimas cardíacas significativamente elevadas
    • Enfarte do miocárdio sem elevação do segmento ST (NSTEMI: non-ST segment elevation myocardial infarction, sigla em inglês):
      • Depressão do segmento ST e/ou inversão da onda T sem elevação do segmento ST ou ondas Q patológicas
      • As enzimas cardíacas habitualmente não estão tão elevadas como no STEMI.
      • Áreas tipicamente menores em risco de morte celular
  • Ondas Q (ausência de atividade elétrica no miocárdio “cicatrizado”):
    • EAM de onda não-Q:
      • Sem ondas Q no ECG
      • Forma menos grave, menos lesão miocárdica do que no EAM de onda Q
      • Mais comum do que EAM de onda Q
      • Predominantemente observado no NSTEMI, mas pode estar presente em alguns STEMI
    • EAM de onda Q:
      • Ondas Q presentes no ECG.
      • Forma mais severa, maior lesão miocárdica do que no EAM de onda não-Q
      • Menos comum que EAM de onda não-Q
      • Observado frequentemente no STEMI, mas pode estar presente em alguns NSTEMIs

Doença cardíaca isquémica

  • Função ventricular esquerda significativamente comprometida (fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 40%), resultante da doença arterial coronária
  • Resulta em:
    • Perda de miocárdio irreversível devido a enfarte prévio OU
    • Perda reversível da contratilidade devido à isquemia crónica mas ainda viável do miocárdio

Referências

  1. Kannam, J., Aroesty, J., Gersh, B. (2021). Chronic coronary syndrome: Overview of care. In Cannon, C. (Ed.). UpToDate. Retrieved March 28, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/chronic-coronary-syndrome-overview-of-care
  2. Ford, T.J., Corcoran, D., Berry C. (2018). Stable coronary syndromes: Pathophysiology, diagnostic advances and therapeutic need. Heart. 104(4), 284–292. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29030424/
  3. Fihn, S.D., et al. (2014). 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 64(18), 1929–1949. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25077860/
  4. Cannon, C., Hoekstra, J., Jaffe, A. (2021). Diagnosis of acute myocardial infarction. In Saperia, G. (Ed.). UpToDate. Retrieved March 28, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-acute-myocardial-infarction
  5. Fang, J., Aranki, S., (2021). Ischemic cardiomyopathy: Treatment and prognosis. In Dardas, T. (Ed.). UpToDate. Retrieved March 28, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/ischemic-cardiomyopathy-treatment-and-prognosis
  6. Maron, B.J., et al. (2006). Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: An American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation. 113(14), 1807–1816. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16567565/

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