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Cardiopatía Coronaria

La cardiopatía coronaria, o cardiopatía isquémica, describe una situación en la que existe una irrigación inadecuada de sangre al miocardio debido a una estenosis de las arterias coronarias, normalmente por aterosclerosis. El miocardio se vuelve isquémico cuando el suministro de oxígeno no satisface la demanda de oxígeno. El diagnóstico se basa en los antecedentes y los hallazgos del ECG; también pueden ser necesarias pruebas de esfuerzo cardíaco y cateterismos. El tratamiento se basa principalmente en la reducción de la demanda de oxígeno del corazón y en el aumento del suministro de oxígeno.

Última actualización: 2 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La cardiopatía coronaria es la manifestación de la aterosclerosis en las arterias coronarias, de manera que se produce un desequilibrio entre el suministro de oxígeno y la demanda del miocardio, lo que da lugar a la isquemia de una parte del miocardio.

Epidemiología

  • Causa más común de muerte en el mundo
  • Enfermedad cardiovascular más común en el mundo
  • Tasa de incidencia: 0,6% al año
  • La incidencia aumenta con la edad.
  • Más común en los hombres.
  • El 90% de las cardiopatías se producen en individuos con al menos 1 factor de riesgo.

Etiología

  • El mecanismo subyacente es la aterosclerosis.
  • Factores de riesgo modificables:
    • Diabetes
    • Tabaquismo
    • Falta de ejercicio
    • Obesidad, especialmente abdominal
    • Consumo de alcohol: más de 2 bebidas al día
    • Hipertensión: tanto sistólica como diastólica
    • Hiperlipidemia:
      • Colesterol de lipoproteina de baja densidad (LDL, por sus siglas en inglés) elevado
      • Colesterol de lipoproteina de alta densidad (HDL, por sus siglas en inglés) disminuido
  • Factores de riesgo fijos:
    • Edad
    • Sexo masculino
    • Antecedentes familiares de enfermedad prematura en un familiar de 1er grado:
      • Hombre < 55 años
      • Mujer < 65 años
Fisiopatología de la cardiopatía coronaria

Imagen que demuestra la fisiopatología de la cardiopatía coronaria

Imagen: “Coronary heart disease-atherosclerosis” por National Heart, Lung and Blood Institute. Licencia: Dominio Público, editado por Lecturio.

Fisiopatología

Patogénesis de la aterosclerosis coronaria

  • El evento inicial es una alteración del endotelio de una arteria coronaria debido a factores como:
    • Hipertensión
    • Tabaquismo
    • Diabetes
    • LDL elevado (colesterol “malo”)
  • Las plaquetas se adhieren a los sitios de lesión endotelial.
  • Los lípidos acceden a la zona subendotelial arterial.
  • Se desarrolla una inflamación crónica:
    • LDL adicional se acumula de forma secundaria a la inflamación.
    • La acumulación adicional de LDL provoca más inflamación.
    • Se produce un ciclo de retroalimentación.
  • Se desarrollan cambios en la pared de los vasos debido a la inflamación:
    • Infiltración por macrófagos y linfocitos:
      • Ingesta de LDL oxidado (por los macrófagos)
      • Formación de células espumosas (macrófagos cargados de LDL)
    • Aumento de la liberación de citoquinas y factores de crecimiento
    • Migración de células musculares lisas
    • Calcificación

Efectos en el miocardio

  • Estrechamiento de la luz arterial (estenosis):
    • Reduce la irrigacion de sangre al miocardio
    • Los síntomas aparecen si la estenosis es ≥ 70% (una estenosis mayor produce una mayor resistencia al flujo).
  • A continuación, se desarrolla la incapacidad de satisfacer la demanda de oxígeno con un mayor esfuerzo.
  • Los síntomas son inducidos por la disminución del suministro de oxígeno o el aumento de la demanda.
Composición de la placa aterosclerótica

Composición de la placa aterosclerótica

Imagen: “Neovascularization of coronary tunica intima (DIT) is the cause of coronary atherosclerosis. Lipoproteins invade coronary intima via neovascularization from adventitial vasa vasorum, but not from the arterial lumen: a hypothesis” por Subbotin, VM/ Encyclopeadia Britannica. Licencia: CC BY 2.0

Espectro Clínico

La cardiopatía coronaria tiene un espectro de presentaciones clínicas.

Angina de pecho

Características generales:

  • Condición caracterizada por un fuerte dolor toracico, que a menudo se extiende también a los hombros, los brazos y el cuello, causado por una irrigación sanguínea insuficiente al corazón
  • Síntomas/manifestaciones típicas:
    • Dolor torácico (dolor sordo retroesternal, tipo opresivo)
    • Dolor que se irradia al brazo/hombro izquierdo, a la mandíbula
    • El dolor no es pleurítico ni posicional.
    • Disnea de esfuerzo
    • Ortopnea
    • Palidez
    • Visión borrosa
    • Confusión
    • Mareo
    • Náuseas/vómitos
    • Ansiedad
    • Los síntomas pueden empeorar con las comidas (imita la indigestión/ERGE).
    • Síncope
  • Características de la angina clásica:
    • La calidad típica del dolor: localización retroesternal, sordo/opresivo
    • Provocado por el estrés físico/emocional
    • Se alivia con nitroglicerina/descanso
  • Características atípicas de la angina de pecho:
    • Dolor torácico
    • ⅔ características clásicas
  • Dolor torácico no anginoso: 0–1 características clásicas de la angina de pecho

Angina estable:

  • Desencadenantes:
    • Estresores físicos
    • Estresores emocionales
    • Aumento de la demanda de oxígeno
  • Desencadenantes y tiempos predecibles
  • Aliviada por:
    • Descanso
    • Nitratos
  • El ECG suele ser normal.
  • Las enzimas cardíacas son normales.
  • No implica la muerte celular

Angina inestable:

  • Se produce en reposo
  • No hay un patrón predecible
  • No aliviada por:
    • Descanso
    • Nitratos
  • El ECG muestra cambios inespecíficos en el segmento ST:
    • Depresión del ST/elevación transitoria
    • Inversiones de la onda T
    • Los cambios son reversibles.
  • Las enzimas cardíacas son normales.
  • No implica la muerte celular

Infarto de miocardio

Características generales:

  • Evento patológico en el contexto de la isquemia miocárdica en el que hay evidencia de lesión o necrosis miocárdica (muerte celular)
  • Cese agudo del flujo sanguíneo en una zona del miocardio
  • Emergencia médica
  • Síntomas:
    • Dolor torácico:
      • Síntoma más común
      • Más severo y prolongado que la angina
      • No resuelve
    • Diaforesis
    • Ansiedad
  • Los síntomas atípicos y los hallazgos del ECG pueden observarse en:
    • Mujeres
    • Personas con diabetes
    • Personas mayores
  • Aumento de biomarcadores cardíacos:
    • Troponina
    • Liberados por las células del miocardio cuando están muriendo

Cambios en el ECG (irreversibles):

  • Cambios en el segmento ST:
    • IAMCEST o nuevo bloqueo de rama izquierda:
      • Forma más severa
      • Arteria coronaria completamente bloqueada
      • Típicamente grandes áreas de miocardio en riesgo de muerte celular
      • Enzimas cardíacas significativamente elevadas
    • IAMSEST:
      • Depresiones del ST y/o inversiones de la onda T sin elevaciones del segmento ST u ondas Q patológicas
      • Las enzimas cardíacas no suelen estar tan elevadas como las del IAMCEST.
      • Típicamente, el área de riesgo del miocardio es menor
  • Ondas Q (ausencia de actividad eléctrica en el miocardio “cicatrizado”):
    • IM sin onda Q:
      • No hay ondas Q en el ECG
      • Forma menos severa, menos lesión miocárdica que el IM de onda Q
      • Más común que el IM de onda Q
      • Se observa predominantemente en el IAMSEST, pero puede observarse en algunos IAMCEST
    • IM de onda Q:
      • Presencia de ondas Q en el ECG.
      • Forma más severa, más lesión miocárdica que el IM sin onda Q
      • Menos común que el IM sin onda Q
      • Se ve más a menudo en los IAMCEST, pero puede verse en algunos IAMSEST

Miocardiopatía isquémica

  • Deterioro significativo de la función del ventrículo izquierdo (fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 40%) que es el resultado de una enfermedad arterial coronaria
  • Resulta de:
    • Pérdida irreversible de miocardio debido a un infarto de miocardio previo O
    • Pérdida reversible de la contractilidad debida a un miocardio crónicamente isquémico pero todavía viable

Referencias

  1. Kannam, J., Aroesty, J., Gersh, B. (2021). Chronic coronary syndrome: Overview of care. In Cannon, C. (Ed.). UpToDate. Retrieved March 28, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/chronic-coronary-syndrome-overview-of-care
  2. Ford, T.J., Corcoran, D., Berry C. (2018). Stable coronary syndromes: Pathophysiology, diagnostic advances and therapeutic need. Heart. 104(4), 284–292. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29030424/
  3. Fihn, S.D., et al. (2014). 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 64(18), 1929–1949. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25077860/
  4. Cannon, C., Hoekstra, J., Jaffe, A. (2021). Diagnosis of acute myocardial infarction. In Saperia, G. (Ed.). UpToDate. Retrieved March 28, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-acute-myocardial-infarction
  5. Fang, J., Aranki, S., (2021). Ischemic cardiomyopathy: Treatment and prognosis. In Dardas, T. (Ed.). UpToDate. Retrieved March 28, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/ischemic-cardiomyopathy-treatment-and-prognosis
  6. Maron, B.J., et al. (2006). Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: An American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation. 113(14), 1807–1816. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16567565/

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