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Doença Arterial Periférica

A doença arterial periférica (DAP) corresponde à obstrução do lúmen arterial que resulta na diminuição do fluxo sanguíneo para a região distal dos membros. Esta doença pode ter como etiologia a aterosclerose ou a trombose. Os doentes podem ser assintomáticos ou apresentar claudicação intermitente progressiva, descoloração da pele, úlceras isquémicas ou mesmo gangrena. O início pode ser insidioso (aterosclerose) ou abrupto (trombose). O diagnóstico faz-se através da história clínica, exame objetivo e medição do índice tornozelo-braço. Os exames de imagem permitem determinar a localização e extensão da doença arterial. O tratamento varia consoante a gravidade, podendo incluir modificações do estilo de vida, terapêutica antiplaquetária, modificação dos fatores de risco, inibidores da fosfodiesterase e revascularização.

Última atualização: 4 Jul, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • Nos Estados Unidos, afeta aproximadamente 10% da população > 55 anos
  • A prevalência mundial é de 3%–12%
  • Homens > mulheres
  • Prevalência superior entre afro-americanos e brancos não hispânicos
  • Menos frequente em hispânicos e asiáticos

Etiologia

A doença arterial periférica (DAP) apresenta habitualmente os mesmos fatores etiológicos que a doença arterial coronária e carotídea.

  • Aterosclerose:
    • Envelhecimento
    • Hipertensão arterial
    • Tabagismo
    • Diabetes mellitus
    • Hipercolesterolemia
    • Hiper-homocisteinemia
    • Obesidade
  • Embolia arterial:
    • Ateroembolismo de colesterol
    • Fibrilhação auricular
    • Endocardite
    • Válvulas cardíacas artificiais
  • Funcional:
    • Vasospasmo
    • Lesão anterior no membro
  • Grupos de risco:
    • Idade ≥ 70 anos
    • Idade 50-69 anos + tabagismo ou diabetes
    • Idade 40-49 + diabetes + 1 outro fator de risco para aterosclerose
    • Aterosclerose noutros locais (por exemplo, coronária, carotídea, renal)

Fisiopatologia

  • Aterosclerose: disfunção das células endoteliais → acumulação de macrófagos e colesterol → formação de células espumosas (xantomatosas) → libertação de fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e de fator de crescimento de fibroblastos (FGF) → migração de células musculares lisas → proliferação e deposição de matriz extracelular → placa fibrosa
  • Acumulação de material lipídico e fibroso por baixo da camada íntima das artérias → estreitamento do lúmen do vaso → restrição do fluxo sanguíneo → isquemia crónica do membro afetado
  • Rotura ou trombose da placa → oclusão abrupta dos vasos a jusante → isquemia aguda do membro
Aterosclerose

Composição da placa fibrosa na aterosclerose

Imagem de Lecturio.

Apresentação Clínica

Os doentes com DAP podem ser assintomáticos (20% – 25%) ou apresentar sinais de isquemia crónica ou aguda do membro.

Insuficiência arterial crónica

  • Sintomas:
    • As extremidades inferiores são mais frequentemente afetadas.
    • Claudicação intermitente:
      • Cãibras dolorosas e reprodutíveis na nádega, anca, coxa, perna ou pé com o esforço.
      • Alivia com o repouso
    • Dor atípica no membro ou sensação de “peso”
    • Dormência ou fraqueza do membro
    • Impotência, disfunção erétil
  • Achados no exame objetivo:
    • Feridas mal cicatrizadas
    • Descoloração:
      • Palidez com a elevação do membro
      • Rubor quando o membro é baixado
      • Cianose
    • Pulso fraco ou ausente inferiormente a uma área de estenose da artéria
    • Auscultação de sopros sobre as artérias
    • Diminuição da pressão arterial no membro afetado
    • Doença grave:
      • Perda de folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas
      • A pele fica lisa e brilhante.
  • Classificação de Fontaine:
    • Usada para determinar a gravidade da DAP
    • Os estadios baseiam-se nos sintomas e no exame objetivo (ver tabela).
Tabela: Classificação de Fontaine da doença arterial periférica
Estadio Sintomas
1 Assintomática
2a Claudicação intermitente após caminhar > 200 metros
2b Claudicação intermitente após caminhar < 200 metros
3 Dor noturna ou em repouso
4 Necrose ou gangrena do membro

Isquemia crónica ameaçadora do membro (crítica)

Qualquer uma das seguintes manifestações indica que o fluxo sanguíneo deixou de ser suficiente para as necessidades metabólicas dos tecidos dos membros em repouso:

  • Dor em repouso:
    • Pior distalmente
    • Agrava com a elevação do membro
  • Úlcera
  • Gangrena

Isquemia aguda do membro

A isquemia aguda do membro ocorre mais frequentemente devido a uma embolia ou a rotura da placa. Os doentes irão apresentar início agudo de:

  • 6 Ps:
    1. Pain (dor)
    2. Palidez
    3. Pulso ausente
    4. Poiquilotermia (frio)
    5. Parestesias
    6. Paralisia
  • Síndrome do dedo azul:
    • Deve-se a ateroembolismo de colesterol para as artérias digitais
    • Os pulsos pediosos estão normais.
  • Ulceração ou gangrena
  • Pressão arterial do tornozelo ≤ 50 mmHg

Diagnóstico

Algoritmo de diagnóstico da DAP

Este algoritmo demonstra o percurso de diagnóstico de um doente que apresenta sinais ou sintomas de DAP:

Algoritmo de diagnóstico para pad

Algoritmo de diagnóstico de DAP

Imagem de Lecturio.

O diagnóstico é geralmente estabelecido através da história clínica, exame objetivo e testes não invasivos (por exemplo, índice tornozelo-braço (ITB), prova de exercício).

Notar que os doentes com características de isquemia crítica (ameaçadora de membro) necessitam de avaliação urgente por cirurgia vascular. Estes doentes podem ainda ser submetidos a exames de imagem para localizar a área de obstrução ou estenose vascular como parte do planeamento cirúrgico.

Técnicas não invasivas

Estes estudos são utilizados para estabelecer o diagnóstico:

  • Índice tornozelo-braço (ITB)
    • Geralmente é o teste inicial para estabelecer o diagnóstico.
    • É igual à pressão arterial sistólica do membro inferior a dividir pela pressão arterial sistólica do membro superior
      • Um ITB < 0,9 indica DAP (consultar a tabela abaixo para a classificação de gravidade com base no ITB).
      • Um ITB > 1,3 pode indicar vasos não compressíveis devido à calcificação (comum em diabéticos).
      • Se o ITB for > 1,3 e a suspeita de DAP for elevada, considerar a medição da PA no hálux ou realizar um ecodoppler.
  • Prova de esforço em passadeira
    • Indicado em doentes com uma história clássica sugestiva de DAP e ITB normal em repouso (0,91–1,30)
    • O ITB é medido antes e depois do exercício:
      • Fisiologia normal: o ITB deve ↑ ou permanecer igual.
      • Na DAP: o ITB pós-exercício ↓ em ≥ 20%
Tabela: Interpretação do índice tornozelo-braço (ITB)
Parâmetro Valor
Normal ≥ 0,9
Ligeira 0,71–0,9
Moderada 0,41–0,7
Grave ≤ 0,4
Meça o índice tornozelo-braquial

Imagem que demonstra como medir o índice tornozelo-braço — que auxilia no diagnóstico e determinação da gravidade da DAP.

Imagem de Lecturio.

Imagiologia

Estes exames são utilizados para avaliar a localização e a gravidade da doença:

  • Ecografia com doppler
    • Não invasiva, mas operador-dependente
    • Permite avaliar o fluxo sanguíneo através das artérias
    • A medição da velocidade através das porções doentes das artérias permite estimar a percentagem de estenose.
  • Tomografia computadorizada com angiografia (AngioTC)
    • Rápida, mas requer administração de contraste
    • Tem sido cada vez mais utilizada para localizar as lesões estenóticas
  • Ressonância magnética com angiografia (AngioRM)
    • Permite evitar a radiação ionizante
    • Alta precisão de diagnóstico
  • Arteriografia de subtração digital
    • Gold standard
    • Radiografias seriadas com injeção de contraste intravenoso
    • Tem a maior precisão diagnóstica

Análises laboratoriais

Estas análises não são utilizadas para o diagnóstico de DAP, no entanto, podem auxiliar na avaliação de fatores de risco ou da lesão de órgão:

  • Perfil lipídico → hiperlipidemia
  • Hemoglobina A1c → diabetes
  • Homocisteína → hiperhomocisteinemia
  • Creatinina → doença renal

Rastreio de doentes assintomáticos

Triagem de pacientes assintomáticos

Rastreio de doentes assintomáticos

Imagem de Lecturio.
  • O rastreio é realizado em doentes que podem estar assintomáticos, mas apresentam fatores de risco ou evidência de DAP.
  • Importante na prevenção da progressão e de complicações
  • Permite identificar doentes em risco de outros tipos de doença cardiovascular
  • Novamente, o ITB é o teste de escolha para estabelecer o diagnóstico.

Tratamento

Modificação do estilo de vida

A modificação do estilo de vida é a 1ª linha de tratamento:

  • Cessação tabágica
  • Dieta
  • Programa de exercício físico:
    • Aumenta o fluxo sanguíneo
    • Melhora a resistência e a tolerância à dor
    • Ajuda a desenvolver circulação colateral
    • Reduz a agregação de células sanguíneas e a viscosidade do sangue
  • Controlo glicémico

Fármacos

  • Terapêutica antiplaquetária (aspirina, clopidogrel)
  • Modificação de fatores de risco:
    • Terapêutica com estatina
    • Terapêutica anti-hipertensora
    • Vitaminas (folato e vitamina B12) para a hiperhomocisteinemia
  • Inibidores da fosfodiesterase (cilostazol):
    • Tratamento farmacológico mais eficaz para melhorar os sintomas de claudicação
    • Indicado após a falência das medidas conservadoras
    • Reduz a agregação plaquetária e permite a vasodilatação arterial
  • Trombólise:
    • Usada se trombose arterial ou embolia na qual se acredita que seja possível a recuperação do tecido.
    • Não está indicada em doentes com claudicação intermitente ou se o tecido estiver imediatamente ameaçado ou danificado irreversivelmente
    • Pode ser direcionada por cateter

Tratamento de revascularização

  • O objetivo é salvar o tecido do membro e prevenir a amputação.
  • Indicações:
    • Isquemia crítica do membro
    • Ausência de melhoria com a modificação do estilo de vida e os fármacos
    • Incapacidade significativa devido aos sintomas
  • Angioplastia transluminal percutânea (ATPC):
    • O cateter é inserido na artéria.
    • O balão é insuflado para dilatar a estenose.
    • Também pode ser colocado um stent vascular.
  • Aterectomia:
    • Procedimento que consiste na remoção da placa aterosclerótica da artéria através de um cateter
    • Pode ser utilizada se re-estenose do stent ou em áreas onde a colocação de stent não é viável
  • Procedimentos cirúrgicos:
    • Endarterectomia (remoção direta da placa obstrutiva)
    • Embolectomia (remoção direta de um trombo)
    • Bypass vascular

Complicações

Membro ameaçado por isquemia aguda do membro

  • Emergência cirúrgica
  • Iniciar uma perfusão de heparina.
  • A embolectomia cirúrgica deve ser realizada na maioria das circunstâncias.
  • Acompanhamento angiográfico intraoperatório para garantir o fluxo normal

Síndrome compartimental

  • Risco aumentado após isquemia prolongada (> 6 horas)
  • Ocorre devido à lesão de reperfusão → leva a edema e aumento da pressão (pode agravar a isquemia e necrose e resultar na perda do membro)
  • Os doentes desenvolvem dor intensa, parestesias e fraqueza muscular.
  • O membro pode ficar tenso à palpação.
  • O diagnóstico é feito pela medição das pressões compartimentais.
  • Requer uma fasciotomia dos 4 compartimentos

Síndrome do roubo da subclávia

  • Fluxo retrógrado na artéria vertebral por estenose ou oclusão da artéria subclávia.
  • Geralmente é assintomático, mas a isquemia da extremidade superior e os sintomas neurológicos (pela isquemia vertebrobasilar) indicam doença grave.
  • O tratamento é semelhante ao tratamento geral da DAP.

Gangrena ou perda de membros

A amputação é realizada quando:

  • A revascularização falhou ou não é possível
  • Há gangrena progressiva
  • Infeção não controlada
  • Dor refratária

Diagnóstico Diferencial

  • Aneurisma arterial: dilatação anormal das artérias por enfraquecimento da parede arterial. A trombose de um aneurisma da artéria poplítea pode resultar em sintomas de isquemia dos membros inferiores. Os doentes terão uma perna fria e pálida com pulsos distais ausentes e parestesias. O exame objetivo pode revelar uma artéria poplítea grande e pulsátil. A imagem irá confirmar o diagnóstico e diferenciar este diagnóstico da DAP. O tratamento envolve a reparação cirúrgica da artéria.
  • Disseção arterial: rotura da camada média da parede arterial, resultando em hemorragia para o interior da parede do vaso (criando um “falso lúmen”). Esta pode dever-se a doenças do tecido conjuntivo ou a intervenções vasculares. Pode ocorrer oclusão do lúmen “verdadeiro”, causando sintomas de isquemia (como isquemia ameaçadora do membro). A ecografia ou a AngioTC permitem estabelecer o diagnóstico e diferenciar esta condição da DAP. O tratamento pode implicar a reparação cirúrgica da artéria.
  • Doença tromboembólica: oclusão vascular por um trombo que se deslocou de uma fonte mais proximal. A apresentação depende da origem, tamanho e localização da embolia, mas inclui isquemia aguda do membro e síndrome do dedo azul. A história clínica, o estudo da coagulação e os exames de imagem auxiliam no diagnóstico, sendo que durante este estudo se encontra ou suspeita habitualmente de uma etiologia, o que diferencia a doença tromboembólica da DAP. O tratamento inclui a anticoagulação e a revascularização.
  • Síndrome do aprisionamento da artéria poplítea: condição rara na qual um músculo da perna anormalmente posicionado ou aumentado comprime a artéria poplítea. A compressão leva à obstrução do fluxo sanguíneo para a extremidade inferior, causando isquemia, ulceração ou necrose da extremidade distal. O diagnóstico é feito com exames de imagem, que permitem diferenciar esta condição da DAP. O tratamento inclui evitar qualquer exercício desencadeante de sintomas e avaliação por cirurgia vascular.
  • Estenose espinhal: compressão das raízes nervosas devido ao estreitamento do canal espinhal. Os doentes podem apresentar dor postural nas costas e dor nos membros inferiores com o esforço. A dor não alivia com o repouso. Outros sintomas incluem fraqueza, parestesias e diminuição dos reflexos. Ao contrário da DAP, os pulsos estão intactos. O diagnóstico é feito com base no exame clínico e na ressonância magnética da coluna vertebral. O tratamento inclui fisioterapia, controlo da dor e cirurgia nos casos graves.
  • Tromboangeíte obliterante (doença de Buerger): doença inflamatória segmentar não aterosclerótica que afeta os vasos de pequeno e médio calibre das extremidades. Os doentes são tipicamente jovens fumadores que se apresentam com isquemia das extremidades distais, úlceras ou gangrena. O diagnóstico é baseado nos achados clínicos, nos testes vasculares e na angiografia. Outros potenciais diagnósticos devem ser descartados, incluindo a DAP. A cessação tabágica é um aspeto essencial do tratamento e diminui o risco de amputação.
  • Vasculite: doença vascular inflamatória, que resulta muitas vezes em isquemia, necrose e lesão de órgão. Qualquer vaso pode estar envolvido. As etiologias incluem doenças autoimunes, fármacos e infeções. Os doentes apresentam febre, artralgias e artrite, bem como possível lesão de órgão-alvo. O diagnóstico envolve o doseamento dos marcadores inflamatórios, serologias autoimunes, rastreio infecioso e biópsia, que permitem diferenciar esta doença da DAP. O tratamento depende da causa subjacente.

Referências

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  3. Davies, M.G. (2020). Management of claudication due to peripheral artery disease. In Collins, K.A. (Ed.), UpToDate. Retrieved November 23, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/management-of-claudication-due-to-peripheral-artery-disease
  4. Berger, J.S., and Newman, J.D. (2020). Overview of peripheral artery disease in patients with diabetes mellitus. In Collins, K.A. (Ed.), UpToDate. Retrieved November 23, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-peripheral-artery-disease-in-patients-with-diabetes-mellitus
  5. Hayward, R.A. (2020). Screening for lower extremity peripheral artery disease. In Givens, J. (Ed.), UpToDate. Retrieved November 23, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/screening-for-lower-extremity-peripheral-artery-disease
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  7. Harris, L. (2020). Epidemiology, risk factors, and natural history of lower extremity peripheral artery disease. In Collins, K.A. (Ed.), UpToDate. Retrieved November 23, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-risk-factors-and-natural-history-of-lower-extremity-peripheral-artery-disease
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