Doença Arterial Periférica

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Nos Estados Unidos, afeta aproximadamente 10% da população > 55 anos
• A prevalência mundial é de 3%–12%
• Homens > mulheres
• Prevalência superior entre afro-americanos e brancos não hispânicos
• Menos frequente em hispânicos e asiáticos

Etiologia

A doença arterial periférica (DAP) apresenta habitualmente os mesmos fatores etiológicos que a doença arterial coronária e carotídea.

• Aterosclerose:
  • Envelhecimento
  • Hipertensão arterial
  • Tabagismo
  • Diabetes mellitus
  • Hipercolesterolemia
  • Hiper-homocisteinemia
  • Obesidade
• Embolia arterial:
  • Ateroembolismo de colesterol
  • Fibrilhação auricular
  • Endocardite
  • Válvulas cardíacas artificiais
• Funcional:
  • Vasospasmo
  • Lesão anterior no membro
• Grupos de risco:
  • Idade ≥ 70 anos
  • Idade 50-69 anos + tabagismo ou diabetes
  • Idade 40-49 + diabetes + 1 outro fator de risco para aterosclerose
  • Aterosclerose noutros locais (por exemplo, coronária, carotídea, renal)

Fisiopatologia

• Aterosclerose: disfunção das células endoteliais → acumulação de macrófagos e colesterol → formação de células espumosas (xantomatosas) → libertação de fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e de fator de crescimento de fibroblastos (FGF) → migração de células musculares lisas → proliferação e deposição de matriz extracelular → placa fibrosa
• Acumulação de material lipídico e fibroso por baixo da camada íntima das artérias → estreitamento do lúmen do vaso → restrição do fluxo sanguíneo → isquemia crónica do membro afetado
• Rotura ou trombose da placa → oclusão abrupta dos vasos a jusante → isquemia aguda do membro

Apresentação Clínica

Os doentes com DAP podem ser assintomáticos (20% – 25%) ou apresentar sinais de isquemia crónica ou aguda do membro.

Insuficiência arterial crónica

• Sintomas:
  • As extremidades inferiores são mais frequentemente afetadas.
  • Claudicação intermitente:
    • Cãibras dolorosas e reprodutíveis na nádega, anca, coxa, perna ou pé com o esforço.
    • Alivia com o repouso
  • Dor atípica no membro ou sensação de “peso”
  • Dormência ou fraqueza do membro
  • Impotência, disfunção erétil
• Achados no exame objetivo:
  • Feridas mal cicatrizadas
  • Descoloração:
    • Palidez com a elevação do membro
    • Rubor quando o membro é baixado
    • Cianose
  • Pulso fraco ou ausente inferiormente a uma área de estenose da artéria
  • Auscultação de sopros sobre as artérias
  • Diminuição da pressão arterial no membro afetado
  • Doença grave:
    • Perda de folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas
    • A pele fica lisa e brilhante.
• Classificação de Fontaine:
  • Usada para determinar a gravidade da DAP
  • Os estadios baseiam-se nos sintomas e no exame objetivo (ver tabela).

Isquemia crónica ameaçadora do membro (crítica)

Qualquer uma das seguintes manifestações indica que o fluxo sanguíneo deixou de ser suficiente para as necessidades metabólicas dos tecidos dos membros em repouso:

• Dor em repouso:
  • Pior distalmente
  • Agrava com a elevação do membro
• Úlcera
• Gangrena

Isquemia aguda do membro

A isquemia aguda do membro ocorre mais frequentemente devido a uma embolia ou a rotura da placa. Os doentes irão apresentar início agudo de:

• 6 Ps:
  1. Pain (dor)
  2. Palidez
  3. Pulso ausente
  4. Poiquilotermia (frio)
  5. Parestesias
  6. Paralisia
• Síndrome do dedo azul:
  • Deve-se a ateroembolismo de colesterol para as artérias digitais
  • Os pulsos pediosos estão normais.
• Ulceração ou gangrena
• Pressão arterial do tornozelo ≤ 50 mmHg

Diagnóstico

Algoritmo de diagnóstico da DAP

Este algoritmo demonstra o percurso de diagnóstico de um doente que apresenta sinais ou sintomas de DAP:

O diagnóstico é geralmente estabelecido através da história clínica, exame objetivo e testes não invasivos (por exemplo, índice tornozelo-braço (ITB), prova de exercício).

Notar que os doentes com características de isquemia crítica (ameaçadora de membro) necessitam de avaliação urgente por cirurgia vascular. Estes doentes podem ainda ser submetidos a exames de imagem para localizar a área de obstrução ou estenose vascular como parte do planeamento cirúrgico.

Técnicas não invasivas

Estes estudos são utilizados para estabelecer o diagnóstico:

• Índice tornozelo-braço (ITB)
  • Geralmente é o teste inicial para estabelecer o diagnóstico.
  • É igual à pressão arterial sistólica do membro inferior a dividir pela pressão arterial sistólica do membro superior
    • Um ITB < 0,9 indica DAP (consultar a tabela abaixo para a classificação de gravidade com base no ITB).
    • Um ITB > 1,3 pode indicar vasos não compressíveis devido à calcificação (comum em diabéticos).
    • Se o ITB for > 1,3 e a suspeita de DAP for elevada, considerar a medição da PA no hálux ou realizar um ecodoppler.
• Prova de esforço em passadeira
  • Indicado em doentes com uma história clássica sugestiva de DAP e ITB normal em repouso (0,91–1,30)
  • O ITB é medido antes e depois do exercício:
    • Fisiologia normal: o ITB deve ↑ ou permanecer igual.
    • Na DAP: o ITB pós-exercício ↓ em ≥ 20%

Imagiologia

Estes exames são utilizados para avaliar a localização e a gravidade da doença:

• Ecografia com doppler
  • Não invasiva, mas operador-dependente
  • Permite avaliar o fluxo sanguíneo através das artérias
  • A medição da velocidade através das porções doentes das artérias permite estimar a percentagem de estenose.
• Tomografia computadorizada com angiografia (AngioTC)
  • Rápida, mas requer administração de contraste
  • Tem sido cada vez mais utilizada para localizar as lesões estenóticas
• Ressonância magnética com angiografia (AngioRM)
  • Permite evitar a radiação ionizante
  • Alta precisão de diagnóstico
• Arteriografia de subtração digital
  • Gold standard
  • Radiografias seriadas com injeção de contraste intravenoso
  • Tem a maior precisão diagnóstica

Análises laboratoriais

Estas análises não são utilizadas para o diagnóstico de DAP, no entanto, podem auxiliar na avaliação de fatores de risco ou da lesão de órgão:

• Perfil lipídico → hiperlipidemia
• Hemoglobina A1c → diabetes
• Homocisteína → hiperhomocisteinemia
• Creatinina → doença renal

Rastreio de doentes assintomáticos

• O rastreio é realizado em doentes que podem estar assintomáticos, mas apresentam fatores de risco ou evidência de DAP.
• Importante na prevenção da progressão e de complicações
• Permite identificar doentes em risco de outros tipos de doença cardiovascular
• Novamente, o ITB é o teste de escolha para estabelecer o diagnóstico.

Tratamento

Modificação do estilo de vida

A modificação do estilo de vida é a 1ª linha de tratamento:

• Cessação tabágica
• Dieta
• Programa de exercício físico:
  • Aumenta o fluxo sanguíneo
  • Melhora a resistência e a tolerância à dor
  • Ajuda a desenvolver circulação colateral
  • Reduz a agregação de células sanguíneas e a viscosidade do sangue
• Controlo glicémico

Fármacos

• Terapêutica antiplaquetária (aspirina, clopidogrel)
• Modificação de fatores de risco:
  • Terapêutica com estatina
  • Terapêutica anti-hipertensora
  • Vitaminas (folato e vitamina B₁₂) para a hiperhomocisteinemia
• Inibidores da fosfodiesterase (cilostazol):
  • Tratamento farmacológico mais eficaz para melhorar os sintomas de claudicação
  • Indicado após a falência das medidas conservadoras
  • Reduz a agregação plaquetária e permite a vasodilatação arterial
• Trombólise:
  • Usada se trombose arterial ou embolia na qual se acredita que seja possível a recuperação do tecido.
  • Não está indicada em doentes com claudicação intermitente ou se o tecido estiver imediatamente ameaçado ou danificado irreversivelmente
  • Pode ser direcionada por cateter

Tratamento de revascularização

• O objetivo é salvar o tecido do membro e prevenir a amputação.
• Indicações:
  • Isquemia crítica do membro
  • Ausência de melhoria com a modificação do estilo de vida e os fármacos
  • Incapacidade significativa devido aos sintomas
• Angioplastia transluminal percutânea (ATPC):
  • O cateter é inserido na artéria.
  • O balão é insuflado para dilatar a estenose.
  • Também pode ser colocado um stent vascular.
• Aterectomia:
  • Procedimento que consiste na remoção da placa aterosclerótica da artéria através de um cateter
  • Pode ser utilizada se re-estenose do stent ou em áreas onde a colocação de stent não é viável
• Procedimentos cirúrgicos:
  • Endarterectomia (remoção direta da placa obstrutiva)
  • Embolectomia (remoção direta de um trombo)
  • Bypass vascular

Complicações

Membro ameaçado por isquemia aguda do membro

• Emergência cirúrgica
• Iniciar uma perfusão de heparina.
• A embolectomia cirúrgica deve ser realizada na maioria das circunstâncias.
• Acompanhamento angiográfico intraoperatório para garantir o fluxo normal

Síndrome compartimental

• Risco aumentado após isquemia prolongada (> 6 horas)
• Ocorre devido à lesão de reperfusão → leva a edema e aumento da pressão (pode agravar a isquemia e necrose e resultar na perda do membro)
• Os doentes desenvolvem dor intensa, parestesias e fraqueza muscular.
• O membro pode ficar tenso à palpação.
• O diagnóstico é feito pela medição das pressões compartimentais.
• Requer uma fasciotomia dos 4 compartimentos

Síndrome do roubo da subclávia

• Fluxo retrógrado na artéria vertebral por estenose ou oclusão da artéria subclávia.
• Geralmente é assintomático, mas a isquemia da extremidade superior e os sintomas neurológicos (pela isquemia vertebrobasilar) indicam doença grave.
• O tratamento é semelhante ao tratamento geral da DAP.

Gangrena ou perda de membros

A amputação é realizada quando:

• A revascularização falhou ou não é possível
• Há gangrena progressiva
• Infeção não controlada
• Dor refratária

Diagnóstico Diferencial

• Aneurisma arterial: dilatação anormal das artérias por enfraquecimento da parede arterial. A trombose de um aneurisma da artéria poplítea pode resultar em sintomas de isquemia dos membros inferiores. Os doentes terão uma perna fria e pálida com pulsos distais ausentes e parestesias. O exame objetivo pode revelar uma artéria poplítea grande e pulsátil. A imagem irá confirmar o diagnóstico e diferenciar este diagnóstico da DAP. O tratamento envolve a reparação cirúrgica da artéria.
• Disseção arterial: rotura da camada média da parede arterial, resultando em hemorragia para o interior da parede do vaso (criando um “falso lúmen”). Esta pode dever-se a doenças do tecido conjuntivo ou a intervenções vasculares. Pode ocorrer oclusão do lúmen “verdadeiro”, causando sintomas de isquemia (como isquemia ameaçadora do membro). A ecografia ou a AngioTC permitem estabelecer o diagnóstico e diferenciar esta condição da DAP. O tratamento pode implicar a reparação cirúrgica da artéria.
• Doença tromboembólica: oclusão vascular por um trombo que se deslocou de uma fonte mais proximal. A apresentação depende da origem, tamanho e localização da embolia, mas inclui isquemia aguda do membro e síndrome do dedo azul. A história clínica, o estudo da coagulação e os exames de imagem auxiliam no diagnóstico, sendo que durante este estudo se encontra ou suspeita habitualmente de uma etiologia, o que diferencia a doença tromboembólica da DAP. O tratamento inclui a anticoagulação e a revascularização.
• Síndrome do aprisionamento da artéria poplítea: condição rara na qual um músculo da perna anormalmente posicionado ou aumentado comprime a artéria poplítea. A compressão leva à obstrução do fluxo sanguíneo para a extremidade inferior, causando isquemia, ulceração ou necrose da extremidade distal. O diagnóstico é feito com exames de imagem, que permitem diferenciar esta condição da DAP. O tratamento inclui evitar qualquer exercício desencadeante de sintomas e avaliação por cirurgia vascular.
• Estenose espinhal: compressão das raízes nervosas devido ao estreitamento do canal espinhal. Os doentes podem apresentar dor postural nas costas e dor nos membros inferiores com o esforço. A dor não alivia com o repouso. Outros sintomas incluem fraqueza, parestesias e diminuição dos reflexos. Ao contrário da DAP, os pulsos estão intactos. O diagnóstico é feito com base no exame clínico e na ressonância magnética da coluna vertebral. O tratamento inclui fisioterapia, controlo da dor e cirurgia nos casos graves.
• Tromboangeíte obliterante (doença de Buerger): doença inflamatória segmentar não aterosclerótica que afeta os vasos de pequeno e médio calibre das extremidades. Os doentes são tipicamente jovens fumadores que se apresentam com isquemia das extremidades distais, úlceras ou gangrena. O diagnóstico é baseado nos achados clínicos, nos testes vasculares e na angiografia. Outros potenciais diagnósticos devem ser descartados, incluindo a DAP. A cessação tabágica é um aspeto essencial do tratamento e diminui o risco de amputação.
• Vasculite: doença vascular inflamatória, que resulta muitas vezes em isquemia, necrose e lesão de órgão. Qualquer vaso pode estar envolvido. As etiologias incluem doenças autoimunes, fármacos e infeções. Os doentes apresentam febre, artralgias e artrite, bem como possível lesão de órgão-alvo. O diagnóstico envolve o doseamento dos marcadores inflamatórios, serologias autoimunes, rastreio infecioso e biópsia, que permitem diferenciar esta doença da DAP. O tratamento depende da causa subjacente.