Enfermedad Arterial Periférica

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Prevalencia:
  • Afecta aproximadamente al 4 % de las personas mayores de 40 años en los Estados Unidos
  • La prevalencia a nivel mundial es del 3%–12%
• Hombres > mujeres
• Mayor prevalencia entre afroamericanos y blancos no hispanos
• Tasas más bajas en hispanos y asiáticos

Etiología

La enfermedad arterial periférica suele tener los mismos factores causales que la enfermedad coronaria y carotídea.

• Aterosclerosis:
  • Envejecimiento
  • Hipertensión
  • Tabaquismo y consumo de tabaco
  • Diabetes mellitus
  • Hipercolesterolemia
  • Hiperhomocisteinemia
  • Obesidad
• Embolia arterial:
  • Ateroembolia de colesterol
  • Fibrilación auricular
  • Endocarditis
  • Válvulas cardíacas artificiales
• Funcional:
  • Vasoespasmo
  • Lesión previa en la extremidad
• Grupos de riesgo:
  • Edad ≥ 70 años
  • Edad 50–69 años + tabaquismo o diabetes
  • Edad 40–49 + diabetes + 1 otro factor de riesgo de aterosclerosis
  • Aterosclerosis en otros sitios (e.g., Coronaria, carótida, renal)

Fisiopatología

• Aterosclerosis: disfunción de las células endoteliales → acumulación de macrófagos y colesterol → formación de células espumosas → liberación de factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF, por sus siglas en inglés) y factor de crecimiento de fibroblastos (FGF, por sus siglas en inglés) → migración de células de músculo liso → proliferación y depósito de matriz extracelular → placa fibrosa
• Acumulación subintimal de lípidos y material fibroso de las arterias → estrechamiento del lumen del vaso → flujo sanguíneo restringido → isquemia crónica de la extremidad afectada
• Rotura de placa o trombosis → oclusión abrupta de vasos más distales → isquemia aguda de la extremidad

Presentación Clínica

Los pacientes con enfermedad arterial periférica pueden ser asintomáticos (20%–25%) o presentar signos de isquemia aguda o crónica de las extremidades.

Insuficiencia arterial crónica

• Síntomas:
  • Las extremidades inferiores son las más afectadas.
  • Claudicación intermitente:
    • Calambres dolorosos y reproducibles con el esfuerzo, en glúteos, caderas, muslos, pantorrillas o pies
    • Alivia con el descanso
  • Dolor atípico en las extremidades o sensación de «pesadez»
  • Entumecimiento o debilidad de las extremidades
  • Impotencia, disfunción eréctil
• Hallazgos al examen físico:
  • Heridas con cicatrización deficiente
  • Cambios de coloración:
    • Palidez con la elevación de las extremidades
    • Enrojecimiento al descender la extremidad.
    • Cianosis
  • Pulso débil o ausente debajo de un área estrechada de la arteria
  • Soplos arteriales audibles en la auscultación
  • Disminución de la presión arterial en la extremidad afectada
  • Enfermedad severa:
    • Pérdida de folículos pilosos, glándulas sudoríparas y glándulas sebáceas.
    • La piel se vuelve suave y brillante.
• Clasificación de Fontaine:
  • Se utiliza para determinar la gravedad de la enfermedad arterial periférica
  • Las etapas se basan en los síntomas y el examen (observe la tabla).

• Clasificación de Rutherford:
  • Se utiliza para determinar la gravedad de la enfermedad arterial periférica con mayor precisión
  • Las categorías se basan en síntomas clínicos y criterios objetivos de pruebas vasculares, como mediciones de presión en el tobillo (observe la tabla).

Isquemia crónica que compromete las extremidades (crítica)

Cualquiera de los siguientes indica que el flujo sanguíneo ya no satisface las demandas metabólicas de los tejidos de las extremidades en reposo:

• Dolor en reposo:
  • Peor distalmente
  • Agravado con la elevación de las extremidades
• Úlcera
• Gangrena

Isquemia aguda de las extremidades

La isquemia aguda de las extremidades se debe con mayor frecuencia a una embolia o rotura de una placa. Los pacientes mostrarán un inicio agudo de:

• 6 Ps (en inglés):
  1. Pain (dolor)
  2. Pallor (palidez)
  3. Pulseless (ausencia de pulso)
  4. Poikilothermia (poiquilotermia: frío)
  5. Paresthesia (parestesia)
  6. Paralysis (parálisis)
• Síndrome del dedo azul:
  • Debido a la ateroembolia de colesterol en las arterias digitales
  • Los pulsos pedios serán normales.
• Ulceración o gangrena
• Presión arterial del tobillo ≤ 50 mm Hg

Diagnóstico

Algoritmo diagnóstico para la enfermedad arterial periférica

Este algoritmo muestra la vía diagnóstica para un paciente que presenta signos o síntomas de enfermedad arterial periférica:

El diagnóstico generalmente se establece mediante los antecedentes, el examen y técnicas de prueba no invasivas (e.g.,índice tobillo-brazo, prueba de esfuerzo).

Debe tenerse en cuenta que aquellos con características de isquemia que compromete la extremidad, necesitan una evaluación quirúrgica vascular urgente. Estos pacientes aún pueden someterse a imagenología para localizar el área de obstrucción o estenosis vascular, como parte de la planificación quirúrgica.

Técnicas no invasivas

Estos estudios se utilizan para establecer el diagnóstico:

• Índice tobillo-brazo
  • Por lo general, la primera opción entre las pruebas para establecer el diagnóstico.
  • Es igual a la presión arterial sistólica de la pierna dividida por la presión arterial sistólica del brazo:
    • Un Índice tobillo-brazo < 0,9 indica enfermedad arterial periférica (consulte la tabla a continuación para conocer la clasificación de gravedad según el Índice tobillo-brazo).
    • Un Índice tobillo-brazo > 1.3 puede indicar vasos no comprimibles debido a calcificación (común en diabéticos).
    • Si el Índice tobillo-brazo es > 1,3 y la sospecha de enfermedad arterial periférica es alta, considere medir la presión arterial en el 1er dedo del pie o proceder con un ultrasonido Doppler.
• Prueba de esfuerzo en cinta ergométrica
  • Indicado para pacientes con antecedentes clásicos sugestivos de enfermedad arterial periférica e Índice tobillo-brazo normal en reposo (0,91-1,30)
  • El Índice tobillo-brazo se miden antes y después del ejercicio:
    • Fisiología normal: el Índice tobillo-brazo debería ↑ o permanecer igual.
    • En enfermedad arterial periférifca: Índice tobillo-brazo post-ejercicio ↓ ≥ 20%

Imagenología

Estos estudios se utilizan para evaluar la ubicación y la gravedad de la enfermedad:

• Ultrasonido Doppler
  • No invasivo, pero dependiente del operador
  • Puede determinar el flujo sanguíneo a través de las arterias.
  • Las velocidades medidas a través de las porciones enfermas permiten estimar el porcentaje de estenosis.
• Angiografía por tomografía computarizada (TC)
  • Rápido, pero requiere administración de contraste
  • Se utiliza con más frecuencia para localizar lesiones estenóticas.
• Angiografía por resonancia magnética (RM)
  • Puede evitar la radiación ionizante.
  • Alta precisión de diagnóstico
• Arteriografía por sustracción digital
  • Estándar de referencia
  • Se inyecta contraste intravenoso y se obtiene imagenología con una serie de radiografías.
  • Tiene la mayor precisión de diagnóstico

Pruebas de laboratorio

Estos estudios no se utilizan para el diagnóstico de enfermedad arterial periférica, pero pueden ayudar a evaluar factores de riesgo o lesión de órganos:

• Perfil lipídico → hiperlipidemia
• Hemoglobina A1c → diabetes
• Homocisteína → hiperhomocisteinemia
• Creatinina → enfermedad renal

Tamizaje de pacientes asintomáticos

• El tamizaje se realiza en pacientes que pueden estar asintomáticos, pero tienen factores de riesgo o evidencia de enfermedad arterial periférica.
• Importante para prevenir la progresión y las complicaciones.
• Puede usarse para identificar a pacientes con riesgo de otros tipos de enfermedades cardiovasculares
• Una vez más, el Índice tobillo-brazo es la prueba de elección para establecer el diagnóstico.

Tratamiento

Modificación del estilo de vida

La modificación del estilo de vida es la terapia de 1ra línea:

• Cesación del hábito tabáquico
• Dieta
• Programa de ejercicio terapéutico
  • Aumenta el flujo sanguíneo
  • Mejora la resistencia y la tolerancia al dolor
  • Ayuda a desarrollar circulación colateral
  • Reduce la agregación de eritrocitos y la viscosidad de la sangre
• Control glucémico

Medicamentos

• Terapia antiplaquetaria (aspirina, clopidogrel)
• Modificación de factores de riesgo:
  • Terapia con estatinas
  • Tratamiento antihipertensivo
  • Vitaminas (ácido fólico y vitamina B₁₂) para la hiperhomocisteinemia
• Inhibidores de la fosfodiesterasa (cilostazol):
  • El tratamiento medicamentoso más eficaz para mejorar los síntomas de claudicación.
  • Indicado después del fracaso de las medidas conservadoras.
  • Reduce la agregación plaquetaria y permite la vasodilatación arterial.
• Trombólisis:
  • Se utiliza en trombosis o embolia arterial donde se cree posible recuperar el tejido.
  • No para pacientes con claudicación intermitente o donde el tejido se ve inmediatamente amenazado o dañado irreversiblemente.
  • Puede ser dirigido por catéter

Terapia de revascularización

• El objetivo es salvar el tejido de la extremidad y prevenir la amputación.
• Indicaciones:
  • Isquemia crónica que amenaza la extremidad (ICAE)
  • Falla en la terapia con modificaciones en el estilo de vida y medicamentos
  • Discapacidad significativa debido a los síntomas.
• Angioplastia transluminal percutánea:
  • Se inserta un catéter en la arteria.
  • Se infla el balón para abrir la obstrucción.
  • También se puede realizar la colocación de stents vasculares.
• Aterectomía:
  • Procedimiento por catéter en el que se extrae la placa de la arteria.
  • Puede usarse para reestenosis dentro de un stent o en áreas donde la colocación del stent no es factible
• Procedimientos quirúrgicos:
  • Endarterectomía (eliminación directa de una placa obstructiva)
  • Embolectomía (extirpación directa de un trombo)
  • Injerto de derivación vascular (vascular bypass)

Complicaciones

Extremidad comprometida por isquemia aguda del miembro

• Emergencia quirúrgica
• Iniciar goteo de heparina.
• La embolectomía quirúrgica debe realizarse en la mayoría de los casos.
• Seguimiento angiográfico intraoperatorio para asegurar un flujo normal

Síndrome compartimental

• Mayor riesgo después de una isquemia prolongada (> 6 horas)
• Ocurre debido a una lesión por reperfusión → conduce a hinchazón y aumento de la presión (puede resultar en más isquemia, necrosis y pérdida de la extremidad)
• Los pacientes desarrollarán dolor intenso, parestesias y debilidad muscular.
• La extremidad puede sentirse tensa.
• El diagnóstico se realiza midiendo las presiones del compartimento.
• Requiere fasciotomía de los 4 compartimentos

Síndrome del robo de la subclavia

• Flujo retrógrado de la arteria vertebral debido a estenosis u oclusión de la arteria subclavia
• Generalmente asintomático, pero la isquemia de las extremidades superiores y los síntomas neurológicos (por isquemia vetebrobasilar) indican enfermedad grave.
• El manejo es similar al tratamiento general de la enfermedad arterial periférica.

Gangrena o pérdida de una extremidad

La amputación se realiza cuando:

• La revascularización ha fallado o no es posible
• Hay gangrena progresiva
• Infección incontrolada
• Dolor implacable

Diagnóstico Diferencial

• Aneurisma arterial: dilatación anormal de las arterias debido al debilitamiento de la pared arterial. La trombosis de un aneurisma de la arteria poplítea puede provocar síntomas de isquemia de las extremidades inferiores. Los pacientes tendrán una pierna fría y pálida con ausencia de pulsos distales, y parestesias. El examen físico puede revelar una arteria poplítea pulsátil, grande. La imagenología confirmará el diagnóstico y diferenciarán este diagnóstico de la enfermedad arterial periférica. El tratamiento implica la reparación quirúrgica de la arteria.
• Disección arterial: rotura de la capa medial de la pared arterial, que provoca sangrado en la pared del vaso (creando un «lumen falso»), que puede deberse a trastornos del tejido conectivo o intervenciones vasculares. Puede producirse la oclusión del lumen «verdadero», provocando síntomas de isquemia (como isquemia que amenaza la extremidad). Un ultrasonido o angiografía por TC, se pueden utilizar para establecer el diagnóstico y diferenciarán esta condición de la enfermedad arterial periférica. El tratamiento puede requerir la reparación quirúrgica de la arteria.
• Enfermedad tromboembólica: oclusión vascular debida a un trombo desprendido de una fuente más proximal. La presentación depende del origen, el tamaño y la ubicación de la embolia, pero incluye isquemia aguda de la extremidad y síndrome del dedo azul. La historia clínica, estudios de hipercoagulabilidad e imagenología ayudan en el diagnóstico, y por lo general se sospechará o se encontrará un origen en el examen, lo que diferencia la enfermedad tromboembólica de la enfermedad arterial periférica. El tratamiento incluye anticoagulación y revascularización.
• Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea: una afección poco común en la que un músculo de la pantorrilla agrandado o colocado de manera anormal comprime la arteria poplítea. La compresión conduce a la obstrucción del flujo sanguíneo de la extremidad inferior, provocando isquemia, ulceración o necrosis de la extremidad distal. El diagnóstico se realiza con imagenología, que diferenciarán esta afección de la enfermedad arterial periférica. El tratamiento incluye evitar cualquier ejercicio inductor, y evaluación por cirugía vascular.
• Estenosis espinal: compresión de las raíces nerviosas debido al estrechamiento del canal espinal. Los pacientes pueden tener dolor de espalda posicional y dolor de las extremidades inferiores por esfuerzo. El dolor no se aliviará con el reposo. Otros síntomas incluyen debilidad, parestesias y reflejos disminuidos. A diferencia de la enfermedad arterial periférica, los pulsos estarán intactos. El diagnóstico se basa en un examen clínico y una RM de la columna. El tratamiento incluye fisioterapia, terapia del dolor y cirugía para casos graves.
• Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger): enfermedad inflamatoria segmentaria no aterosclerótica que afecta a vasos de tamaño pequeño a mediano de las extremidades. Los pacientes suelen ser fumadores jóvenes que presentan isquemia, úlceras o gangrena de la extremidad distal. El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos, pruebas vasculares y angiografía. Deben descartarse otros posibles diagnósticos, incluida la enfermedad arterial periférica. La cesación del hábito tabáquico es una parte esencial del tratamiento y reduce el riesgo de amputación.
• Vasculitis: una enfermedad inflamatoria vascular, que a menudo da como resultado isquemia, necrosis y daño orgánico. Cualquier vaso puede estar involucrado. Las etiologías incluyen trastornos autoinmunes, medicamentos e infecciones. Los pacientes presentan fiebre, artralgias y artritis, así como daño potencial de órganos diana. El diagnóstico involucra marcadores inflamatorios, serología autoinmune, estudios infecciosos y biopsia, que diferenciarán esta enfermedad de la enfermedad arterial periférica. El tratamiento depende de la causa subyacente.