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Diuréticos de Ansa

Os diuréticos de ansa são um grupo de fármacos diuréticos usados principalmente para tratar a sobrecarga de volume em condições edematosas, como insuficiência cardíaca e cirrose. Os diuréticos de ansa também tratam a hipertensão, mas não são um agente de primeira linha. Esta medicação inibe a reabsorção de sódio através do cotransportador NKCC2 no ramo ascendente espesso da ansa de Henle (TAL), o que leva a uma diurese significativa. É importante uma monitorização cuidadosa visto que os diuréticos de ansa provocam um aumento da excreção de sódio, potássio, cloreto, cálcio, magnésio e água. Além de alterações hidroeletrolíticas, os diuréticos de ansa podem causar nefrotoxicidade e ototoxicidade.

Última atualização: Apr 19, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Diuréticos de ansa são um grupo de fármacos usados principalmente para tratar edema (e às vezes hipertensão), inibindo a reabsorção de sódio através do cotransportador NKCC2 (conhecido como Na + -K + -Cl cotransportador) no ramo ascendente espesso da ansa de Henle (TAL, pela sigla em inglês), o que leva a diurese significativa.

Descrição geral dos agentes anti-hipertensivos

Tabela: Fármcaos usados para tratar hipertensão
Local de ação Classe Subclasses
Fármacos renais Fármacos que afetam o SRAA
  • IECAs
  • ARAs
  • Inibidores diretos da renina
Diuréticos
  • Diuréticos tiazídicos
  • Diuréticos de ansa
  • Diuréticos poupadores de potássio
Fármacos extrarrenais Vasodilatadores diretos
  • Bloqueadores dos canais de cálcio
  • “Abridores” (openers) dos canais de potássio
  • Nitrodilatadores
  • Antagonistas da endotelina
Agentes que atuam via sistema nervoso simpático
  • Fármacos que afetam o fluxo simpático do SNC (por exemplo, clonidina)
  • Fármacos que afetam os gânglios (por exemplo, hexametónio)
  • Fármacos que afetam os terminais nervosos (por exemplo, guanetidina, reserpina)
  • Fármacos que afetam os recetores α e β

Fármacos da classe das tiazidas

Incluí:

  • Furosemida (medicamento prototipo da classe)
  • Bumetanida
  • Torsemida
  • Ácido etacrínico

Estrutura Química e Farmacodinâmica

Estrutura química

  • Todos os diuréticos de ansa são sulfonamidas, exceto o ácido etacrínico.
  • O ácido etacrínico pode ser usado nos casos em que os doentes têm alergia à furosemida, bumetanida e / ou torsemida.
Estrutura química da furosemida

Estrutura química da furosemida

Imagem: “Furosemide” por Fvasconcellos. Licença: Public Domain

Mecanismo de ação

  • Bloqueia a reabsorção de Na + , K + e Cl por inibição do cotransportador NKCC2 no TAL:
    • O canal está localizado no lado apical.
    • Reabsorve 1 Na + , 1 K + e 2 Cl do lúmen do túbulo para as células
  • Com o canal bloqueado → ↓ reabsorção de Na +
  • A água segue sempre o Na + :
    • A água segue o Na + nos túbulos e não é reabsorvida.
    • O efeito osmótico do Na + resulta em diurese.
Ação dos diuréticos de ansa

Ação dos diuréticos de ansa no ramo ascendente espesso da ansa de Henle (TAL)

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Efeitos fisiológicos

  • ↑ Excreção de Na + , K + , Cl bloqueando o cotransportador NKCC2
  • Diurese:
    • ↓ Volume sanguíneo → ↓ pré-carga cardíaca
    • Remoção de fluidos do corpo → melhora o edema
  • Inibe a capacidade do rim de diluir ou concentrar a urina
  • ↑ Excreção de Ca 2+ e Mg 2+ :
    • O líquido intersticial é significativamente mais negativo em comparação com o lúmen tubular.
    • O gradiente eletroquímico provoca a reabsorção paracelular passiva de Ca 2+ e Mg 2+ .
    • O bloqueio do transportador NKCC2 leva à ↓ reabsorção de Ca 2+ e Mg 2+ → ↑ excreção de Ca 2+ e Mg 2+
    • Os doentes apresentam risco aumentado de hipomagnesemia, hipocalcemia e nefrolitíase.
Reabsorção paracelular passiva de magnésio e cálcio

Reabsorção paracelular passiva de magnésio e cálcio no ramo ascendente espesso da ansa de Henle (TAL, pela sigla em inglês): impulsionada pelo gradiente de voltagem entre o lúmen tubular (lado apical) e o fluido intersticial (lado basolateral)

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Farmacocinética

  • Absorção:
    • A absorção varia entre os agentes
    • Pode ser absorvido por via oral (início de ação ligeiramente mais lento) ou por via intravenosa (mais rápido)
    • Biodisponibilidade: bumetanida e torsemida > furosemida
  • Distribuição:
    • Grande ligação a proteínas → sem filtração renal
    • Excreção renal no túbulo proximal através de bombas de transporte de aniões orgânicos (OAT)
  • Metabolismo:
    • Bumetanida e torsemida: a maioria está inativa no fígado pelo citocromo P450 (CYP450)
    • Furosemida: metabolismo hepático mínimo
  • Excreção:
    • Maioria por excreção renal como fármaco sem qualquer alteração
    • Intervalo de semi-vida: 1–4 horas
Tabela: Farmacocinética dos diuréticos de ansa
Fármaco Absorção Distribuição Metabolismo Excreção
Furosemida (Lasix®)
  • Pico do efeito:
    • Oral: 1–2 horas
    • IV: 30 minutos
  • Biodisponibilidade: 50%
Ligação às proteínas: 95% Metabolismo hepático mínimo
  • Urina (alguma fecal)
  • Semi-vida:
    • Função renal normal: 0,5–2 horas
    • ESRD: 9 horas
Bumetanida (Bumex®)
  • Pico do efeito:
    • Oral: 1–2 horas
    • IV: 30 minutos
  • Biodisponibilidade: 60 %–90%
  • V d : 9–25 L
  • Ligação às proteínas: 95%
Metabolismo hepático parcial
  • Urina
  • Fezes (2%)
  • Semi-vida: 60-90 minutos
Torsemida (Demadex®)
  • Pico do efeito: 1–2 horas
  • Biodisponibilidade: 80%
  • V d : 12-15 L
  • Ligação às proteínas:> 99%
Hepático (80%) via CYP2C9
  • Urina
  • Semi-vida: 3,5 horas
Ácido etacrínico (Edecrin®) Pico do efeito:
  • Oral: 2 horas
  • IV: 30 minutos
Ligação às proteínas:> 90% Hepático (40%) via conjugado de cisteína ativo
  • Fezes e urina
  • Semi-vida: 2–4 horas
ESRD (sigla em inglês): doença renal em estadio terminal

Indicações, Contraindicações e Efeitos Adversos

Indicações

  • Edema:
    • Inclui:
      • Edema periférico
      • Edema pulmonar
      • Edema generalizado
      • Ascite
    • Resulta de:
      • Insuficiência cardíaca (usado para tratamento sintomático; sem benefício na mortalidade)
      • Doença hepática / cirrose
      • Doença renal, incluindo síndrome nefrótica
  • Hipertensão:
    • Agentes que não sejam de 1ª linha
    • Normalmente usado em combinação com outros agentes
    • Mais frequentemente usado em doentes com insuficiência cardíaca com hipertensão e apresentação de sobrecarga de fluidos

Contraindicações

  • Anuria
  • Alergia a fármacos “sulfa” (exceto ácido etacrínico)
  • Coma hepático
  • Depleção severa de eletrólitos
  • Ácido etacrínico em bebés

Efeitos adversos significativos e toxicidade

  • Nefrotoxicidade
  • Ototoxicidade
  • Perda de fluidos e eletrólitos, que pode predispor a:
    • Arritmia cardíaca
    • Hipotensão ortostática
    • Desidratação
    • Tontura / vertigem / síncope
    • Cefaleias
    • Sintomas gastrointestinais (cólicas abdominais, náuseas, obstipação, diarreia)
    • Cãibras musculares
  • Fotossensibilidade

Mnemónica:

Para lembrar os efeitos adversos dos diuréticos de ansa, lembrar do “Ohh Daang” :

  • O totoxicidade
  • Hipocalemia
  • Hipomagnesemia
  • Desidratação
  • Alergia (sulfa)
  • A calose (metabólica)
  • N efrite (intersticial)
  • G ota

Precauções

Os diuréticos de ansa devem ser usados com cuidado nas seguintes situações:

  • Se alterações hidroeletrolíticas ou ácido-base, os diuréticos de ansa podem causar:
    • Hipocalemia (↓ K + )
    • Hiponatremia (↓ Na + )
    • Hipocalcemia (↓ Ca 2+ ) (tiazidas tendem a causar hipercalcemia )
    • Hipomagnesemia (↓ Mg 2+ )
    • Alcalose metabólica
    • Azotémia pré-renal
    • Hipovolemia
  • Toma com os seguintes fármacos aumenta o risco de hipocalemia:
    • Corticoides
    • Certos fármacos antipsicóticos
    • Anfotericina B
  • Toma com os seguintes fármacos, aumenta o risco de nefrotoxicidade e / ou ototoxicidade:
    • Aminoglicosídeos
    • Probenecida
  • Certas condições médicas:
    • Hiperuricemia / gota (pode precipitar gota)
    • Lúpus eritematoso sistémico (LES) (pode causar surto da doença)
    • Doença renal e / ou hepática
    • Prolongamento do QT (pode piorar secundariamente à hipocalemia induzida por diuréticos)
    • Gravidez e aleitamento

Comparação de Fármacos

Os diuréticos tiazídicos, diuréticos poupadores de potássio, inibidores da anidrase carbónica e diuréticos osmóticos são diuréticos comuns.

Tabela: Comparação de diuréticos
Fármaco Mecanismo Efeito fisiológico Indicação
Diurético tiazídico: Hidroclorotiazida ↓ Reabsorção de NaCl no DCT através da inibição do cotransportador Na + / Cl
  • ↓ Pressão arterial
  • ↓ Edema
  • Hipertensão arterial
  • Edema
Diurético de ansa: Furosemida Inibe o co-transportador luminal Na + / K + / Cl no ramo ascendente espesso da ansa de Henle
  • ↓ Edema
  • ↓ Pressão arterial
  • Edema / ascite
  • ICC
  • Hipertensão arterial
Diurético poupador de potássio: Espironolactona
  • ↓ Reabsorção de Na através dos canais ENaC no ducto coletor
  • Inibição dos recetores de aldosterona no ducto coletor
  • ↓ Pressão arterial
  • ↓ Edema
  • Não causa ↑ excreção de K +
  • Efeitos anti-androgénicos
  • ICC
  • Edema / ascite
  • Hipertensão arterial
  • Hirsutismo em mulheres
  • Hiperaldosteronismo primário
Inibidor da anidrase carbónica: Acetazolamida Inibe a hidratação de CO 2 nas células epiteliais PCT e a desidratação de H 2 CO 3 no lúmen do PCT; resulta na excreção de ↑ HCO 3 e Na +
  • ↑ Excreção urinária de HCO 3 → acidose metabólica
  • ↓ Pressão intraocular
  • Edema em doentes com alcalose metabólica
  • Doença de altitude
  • ↑ Pressão intraocular
  • Off label: hidrocefalia de pressão normal
Diuréticos osmóticos: Manitol ↑ Pressão osmótica no filtrado glomerular → ↑ fluido tubular e evita a reabsorção de água
  • ↓ Água livre
  • ↓ Volume de sangue cerebral
  • Aumento da pressão intracraniana
  • Pressão intraocular aumentada
PCT: túbulo contornado proximal
DCT: túbulo contornado distal
ICC: insuficiência cardíaca congestiva
Diuréticos

Os locais de ação no nefrónio para as classes de fármacos diuréticos

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Referências

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