Distonia

Descrição Geral

Definição

A distonia é um grupo de distúrbios do movimento caracterizados por contrações musculares involuntárias que causam um controlo anormal do movimento e da postura. A distonia é um distúrbio hipercinético focal ou generalizado que se apresenta com uma contração muscular excessiva.

Epidemiologia

• Alta prevalência entre os distúrbios do movimento
• Estima-se que 500.000 adultos e crianças sejam afetados na América do Norte.
• Distúrbio heterogéneo com prevalência variável:
  • A distonia focal é mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome prevalente do que a distonia generalizada.
  • A distonia cervical é a forma mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum de distonia focal.
• Prevalência da distonia primária: aproximadamente 16 em 100.000 casos
• Prevalência de portadores de genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure: cerca de 20 em 100.000 casos com penetrância variável

Etiologia

• Distonia primária (isolada):
  • Relacionada com mutações genéticas conhecidas:
    • DYT-TOR1A é a mutação genética mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum e mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome estudada.
    • Outras variantes causadoras de DYT foram identificadas.
  • Não deve ter outras causas conhecidas (além de mutações genéticas conhecidas)
  • Apresenta-se sem outros achados neurológicos, exceto tremores ou mioclonia
• Distonia secundária (adquirida):
  • Causado por um insulto ou trauma externos:
    • Lesão cerebral perinatal
    • Traumatismo craniano
    • Lesão cerebral hipóxica
    • Fármacos antidopaminérgicos
    • Encefalite do recetor anti-N-metil-D-aspartato (NMDA)
  • Abrange diversas causas, incluindo distúrbios induzidos por fármacos, degenerativos e metabólicos
• Distonias idiopáticas:
  • Sem etiologia genética ou adquirida identificável
  • A maioria dos adultos com distonia focal ou segmentar tem etiologia idiopática.
• Síndromes de distonia-plus:
  • Sem etiologia genética ou adquirida identificável
  • Apresenta-se com distonia E outros sintomas neurológicos

Fisiopatologia

• Nenhum achado consistente no exame patológico na distonia primária
• Nenhuma evidência de degeneração celular no exame patológico
• Sem defeitos nos neurotransmissores consistentes na distonia primária
• Os achados de imagem funcional variam entre os indivíduos afetados com distonia. As regiões envolvidas incluem:
  • Córtex motor Motor Neurons which send impulses peripherally to activate muscles or secretory cells. Nervous System: Histology
  • Gânglios da base
  • Tronco cerebral
  • Cerebelo
• Os mecanismos que podem estar envolvidos incluem:
  • Alterações no circuito neuronal:
    • Perturbação na comunicação neurotransmissora dos sistemas dopaminérgicos estriatais e colinérgicos
    • Perda da inibição mediada por GABA GABA The most common inhibitory neurotransmitter in the central nervous system. Receptors and Neurotransmitters of the CNS
  • Com base em modelos animais e de imagem
• Neurotransmissores provavelmente envolvidos:
  • Dopamina
  • Acetilcolina
  • GABA GABA The most common inhibitory neurotransmitter in the central nervous system. Receptors and Neurotransmitters of the CNS
  • Glutamato
• Distonias primárias:
  • Parecem ser distúrbios neurofuncionais sem perda de neurónios
  • Forte componente hereditário
  • A faixa etária em termos de início varia
• Distonias secundárias:
  • Os sintomas são considerados como resultado de danos cerebrais, especificamente nos gânglios da base
  • O circuito sensório-motor pode ser interrompido ainda mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome por compostos tóxicos e stress fisiológico, entre outras causas.
  • Os stressores secundários combinam-se para transformar regiões cerebrais selecionadas em distonia.

Classificação

Distribuição corporal

• Focal: afeta 1 região corporal:
  • Músculos perioculares → blefaroespasmo
  • Mandíbula e língua → distonia oromandibular
  • Distonia laríngea → disfagia
  • Distonia braquial → “cãibra do escritor”
  • Distonia cervical → torcicolo espasmódico
• Segmentar: afeta ≥ 2 regiões corporais adjacentes:
  • Periocular + oromandibular
  • Cervical + braquial
• Generalizada: afeta o tronco e ≥ 2 outros locais:
  • Envolvimento do tronco → postura anormal
  • O envolvimento dos membros é variável
• Multifocal Multifocal Retinoblastoma:
  • Afeta ≥ 2 regiões corporais não adjacentes
  • Não preenche os critérios para distonia generalizada
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comummente observada na distonia de início precoce
• Hemidistonia:
  • Afeta várias regiões corporais no mesmo lado do corpo
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comummente, uma manifestação de insulto contralateral (distonia adquirida) aos gânglios da base

Tipos selecionados de distonias comuns

Apresentação Clínica

Contrações musculares excessivas e frequentes que levam a posturas anormais e / ou movimentos repetitivos são o hallmark da distonia.

Exemplos de anomalias do movimento

• Posturas anormais:
  • Pode ser sustentado
  • Pode ser intermitente
• Movimentos repetitivos
• Movimentos padronizados
• Movimentos de torção
• Tremores

Características de anomalias do movimento

Pode afetar qualquer parte do corpo:

• Focal: afeta 1 região corporal
• Segmentar: afeta ≥ 2 regiões corporais adjacentes
• Generalizada: afeta o tronco e ≥ 2 outros sites
• Multifocal Multifocal Retinoblastoma: afeta ≥ 2 regiões corporais não adjacentes
• Hemidistonia: afeta várias regiões corporais unilateralmente

Piora pela ação voluntária:

• Tentativas de manter a postura normal
• Movimentos coordenados propositados (por exemplo, escrever → “cãibra do escritor”)

Na maioria das vezes ocorre em locais anatomicamente distintos:

• Pescoço
• Membros
• Rosto
• Tronco

Pode se manifestar no início da vida (distonia de início precoce):

• Pode começar em:
  • Infância precoce (0–2 anos)
  • Infância tardia (3–12 anos)
  • Adolescência (13-20 anos)
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comummente começa como uma distonia focal do membro inferior
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome probabilidade de progredir para distonia generalizada
• Na maioria das vezes, etiologia genética ou idiopática

Pode se manifestar mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome tarde na vida (distonia de início tardio):

• Pode começar em:
  • Idade adulta precoce (21-40 anos)
  • Idade adulta tardia (> 40 anos)
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comummente começa como uma distonia focal ou segmentar da parte superior do corpo (por exemplo, cervical, facial, braço(s)):
  • A distonia generalizada isolada é rara em adultos.
  • Quando presente, a exposição a antidopaminérgicos é a causa mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum.
• Alguns locais focais iniciais têm maior probabilidade de se propagar do que outros.

Pode ter domínio temporal:

• Flutuações na frequência ou intensidade com variação circadiana
• Piora à medida que o período de vigília progride
• Observa-se melhoria após um período de descanso.

Pode ter características dinâmicas:

• A distonia manifesta-se apenas com uma tarefa específica (ou seja, “cãibra do escritor”).
• Fenómeno de “overflow”:
  • Pode manifestar-se com um movimento distónico involuntário de um membro afetado que “espelha” o movimento voluntário do membro contralateral
  • Pode manifestar-se com um movimento distónico involuntário de uma região do corpo não adjacente ou distante com um movimento voluntário de um membro ou região do corpo
• Truque sensorial:
  • A estimulação sensorial de uma parte distónica do corpo diminui os movimentos distónicos.
  • Observado em cerca de 60% dos indivíduos com distonia
  • Pode ser útil no tratamento da distonia:
    • Os indivíduos afetados podem ser treinados para autoadministrar truques sensoriais.
    • Os indivíduos afetados podem até ser treinados para “imaginar” o truque sensorial para interromper os movimentos distónicos.

Pode apresentar-se com distúrbios de movimento comórbidos:

• Exemplos:
  • Parkinsonismo + distonia
  • Mioclonia + parkinsonismo
• Outros achados neurológicos podem estar presentes:
  • Ataxia Ataxia Impairment of the ability to perform smoothly coordinated voluntary movements. This condition may affect the limbs, trunk, eyes, pharynx, larynx, and other structures. Ataxia may result from impaired sensory or motor function. Sensory ataxia may result from posterior column injury or peripheral nerve diseases. Motor ataxia may be associated with cerebellar diseases; cerebral cortex diseases; thalamic diseases; basal ganglia diseases; injury to the red nucleus; and other conditions. Ataxia-telangiectasia
  • Fraqueza
  • Défice cognitivo
  • Crises
  • Paralisia ocular

Diagnóstico

A distonia é diagnosticada clinicamente com base numa história completa e exame físico, com foco particular nos achados do exame músculo-esquelético e do sistema nervoso.

História e exame físico

• A anamnese completa deve permitir distinguir a distonia primária da secundária:
  • Idade de início
  • Distribuição anatómica
  • Outros sintomas neurológicos
• A história deve excluir:
  • Trauma (especialmente traumatismo craniano)
  • Exposição a fármacos:
    • Fármacos antidopaminérgicos (agentes bloqueadores do recetor de dopamina)
    • Metoclopramida
    • Antipsicóticos de 1ª geração
    • Antipsicóticos de 2ª geração
  • Exposição a tóxicos
• A história familiar de distonia é, especialmente, um fator importante.
• Um exame físico detalhado é a chave para diagnosticar tipos específicos de distonia.
  • Presença dos seguintes achados observáveis ou palpáveis:
    • Contrações musculares
    • Movimentos anormais
    • Postura anormal
    • Tremores
    • Outros achados neurológicos
  • Observar a distribuição anatómica e a lateralidade dos achados.
• A ausência de achados neurológicos, para além de distonia e tremor Tremor Cyclical movement of a body part that can represent either a physiologic process or a manifestation of disease. Intention or action tremor, a common manifestation of cerebellar diseases, is aggravated by movement. In contrast, resting tremor is maximal when there is no attempt at voluntary movement, and occurs as a relatively frequent manifestation of parkinson disease. Myotonic Dystrophies, deve separar as distonias primárias das secundárias.
• Score AIMS:
  • Acrónimo para “Abnormal Involuntary Movement Scale”
  • Usado para determinar a pontuação de base antes de iniciar agentes bloqueadores da dopamina, como os antipsicóticos

Teste da levodopa Levodopa The naturally occurring form of dihydroxyphenylalanine and the immediate precursor of dopamine. Unlike dopamine itself, it can be taken orally and crosses the blood-brain barrier. It is rapidly taken up by dopaminergic neurons and converted to dopamine. It is used for the treatment of parkinsonian disorders and is usually given with agents that inhibit its conversion to dopamine outside of the central nervous system. Parkinson’s Disease Drugs

• Recomendado para indivíduos com distonia de início precoce de etiologia desconhecida
• Também deve ser considerado em adultos com distonia de etiologia desconhecida
• Ajuda a identificar os indivíduos afetados que podem beneficiar do tratamento com agonistas da dopamina

Avaliação laboratorial

• Não há marcadores laboratoriais de rotina específicos disponíveis para o diagnóstico de distonia.
• A análise laboratorial ajuda a excluir outras etiologias que podem apresentar-se de forma semelhante e na identificação de comorbilidades e condições contribuintes.
• A avaliação inclui:
  • Contagem de células
  • Eletrólitos
  • Testes Testes Gonadal Hormones de função renal e hepática
  • Anticorpos antinucleares
  • Ceruloplasmina sérica
  • Níveis de cobre
  • Cobre urinário de 24 horas
  • Avaliação lisossomal
  • Velocidade de sedimentação eritrocitária
  • Reagina plasmática rápida

Neuroimagem

• TC e/ou RMN cerebral
• Avaliar as lesões dos gânglios da base.

Teste genético

• Indicado na distonia primária, especialmente em indivíduos com uma forte história familiar ou em casos com início < 26 anos
• Mutações no locus Locus Specific regions that are mapped within a genome. Genetic loci are usually identified with a shorthand notation that indicates the chromosome number and the position of a specific band along the P or Q arm of the chromosome where they are found. For example the locus 6p21 is found within band 21 of the P-arm of chromosome 6. Many well known genetic loci are also known by common names that are associated with a genetic function or hereditary disease. Basic Terms of Genetics DYT1 estão frequentemente associadas à distonia hereditária:
  • Estão disponíveis painéis específicos para testar variantes DYT.
  • Está recomendado o aconselhamento genético para os indivíduos afetados e para os seus familiares.

Tratamento

O tratamento é amplamente sintomático, pois não há cura para a distonia.

Farmacoterapia

• O objetivo é abordar deficiências no circuito neurotransmissor dopaminérgico e colinérgico e/ou a inibição mediada por GABA GABA The most common inhibitory neurotransmitter in the central nervous system. Receptors and Neurotransmitters of the CNS.
• As classes de fármacos incluem:
  • Anticolinérgicos (trihexifenidil)
  • Agentes dopaminérgicos (carbidopa/ levodopa Levodopa The naturally occurring form of dihydroxyphenylalanine and the immediate precursor of dopamine. Unlike dopamine itself, it can be taken orally and crosses the blood-brain barrier. It is rapidly taken up by dopaminergic neurons and converted to dopamine. It is used for the treatment of parkinsonian disorders and is usually given with agents that inhibit its conversion to dopamine outside of the central nervous system. Parkinson’s Disease Drugs)
  • Agonistas GABA GABA The most common inhibitory neurotransmitter in the central nervous system. Receptors and Neurotransmitters of the CNS (baclofeno em dose alta)
  • Inibidores do transportador vesicular de monoamina do tipo 2 (VMAT2) (tetrabenazina):
    • Combinação de propriedades anticolinérgicas e antidopaminérgicas
    • Uso limitado devido aos efeitos laterais

Toxina botulínica

• Tratamento de escolha para a distonia cervical isolada
• Bloqueia a libertação de acetilcolina dos neurónios motores
• Administrado através de injeções IM nas áreas afetadas
• Visa reduzir os sintomas distónicos via bloqueio neuromuscular apenas na área afetada
• O uso generalizado não é viável devido ao potencial de toxicidade sistémica (botulismo iatrogénico).
• Alguns indivíduos perdem a capacidade de resposta à toxina botulínica ao longo do tempo:
  • Pode necessitar de ajustes de dose
  • Pode necessitar de injeções anatomicamente mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome precisas
  • Pode necessitar de fisioterapia adjuvante
• Alguns recetores desenvolvem autoanticorpos contra a toxina botulínica, levando à sua ineficácia.

Cirurgia

• Estimulação cerebral profunda:
  • Tem como alvo o globo pálido
  • Evidência mista para a eficácia e incerta para o uso na distonia secundária
• Cirurgias lesionais foram usadas no passado, mas descontinuadas devido aos graves efeitos colaterais.

Terapêutica de reabilitação

• Fisioterapia para indivíduos cuja marcha ou escrita, entre outras ações, estão afetadas
• Terapia da fala para indivíduos nos quais a distonia afetou a fala ou a deglutição

Diagnóstico Diferencial

• Doença de Parkinson: uma doença neurodegenerativa crónica, progressiva. Os indivíduos afetados apresentam clinicamente tremor Tremor Cyclical movement of a body part that can represent either a physiologic process or a manifestation of disease. Intention or action tremor, a common manifestation of cerebellar diseases, is aggravated by movement. In contrast, resting tremor is maximal when there is no attempt at voluntary movement, and occurs as a relatively frequent manifestation of parkinson disease. Myotonic Dystrophies de repouso, bradicinesia, rigidez e instabilidade postural. A doença de Parkinson é diagnosticada clinicamente com base nos seus sinais e sintomas característicos. O tratamento inclui cuidados físicos e emocionais de suporte, para além de fármacos como a levodopa Levodopa The naturally occurring form of dihydroxyphenylalanine and the immediate precursor of dopamine. Unlike dopamine itself, it can be taken orally and crosses the blood-brain barrier. It is rapidly taken up by dopaminergic neurons and converted to dopamine. It is used for the treatment of parkinsonian disorders and is usually given with agents that inhibit its conversion to dopamine outside of the central nervous system. Parkinson’s Disease Drugs/carbidopa, inibidores da monoamina oxidase Oxidase Neisseria tipo B e agonistas da dopamina.
• Paralisia cerebral: grupo de condições que limitam a atividade física e resultam em deficiência motora, afetando o tónus e a postura. A paralisia cerebral é causada por uma lesão não progressiva do SNC no cérebro fetal ou infantil. A paralisia cerebral é classificada de acordo com o tónus muscular, a sua distribuição e o tempo presumido da lesão. O diagnóstico baseia-se numa história detalhada, exame físico e RMN para confirmar o insulto ao SNC. As intervenções são multidisciplinares e o prognóstico depende do grau de deficiência.
• Síndrome de Tourette: uma forma grave de distúrbio neurocomportamental da infância, caracterizada por movimentos musculares estereotipados, repetidos, não rítmicos e súbitos, às vezes acompanhados de sons ou vocalizações. A síndrome de Tourette é diagnosticada clinicamente e o tratamento envolve terapia comportamental, antipsicóticos e tratamento das comorbilidades. A maioria das crianças supera os sintomas na idade adulta, embora uma minoria dos adultos continue a demonstrar tiques graves.
• Doença de Huntington: uma doença neurodegenerativa progressiva com um modo de hereditariedade autossómico dominante e mau prognóstico. A apresentação clínica mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum na idade adulta é um distúrbio do movimento conhecido como coreia, caracterizado por movimentos abruptos e involuntários da face, tronco e membros. Características psiquiátricas e cognitivas também são comuns. O diagnóstico é principalmente clínico, frequentemente com história familiar positiva seguida de confirmação genética. O tratamento é de suporte e envolve uma equipa interdisciplinar que trabalha com o objetivo de manter a qualidade de vida.
• Doença de Wilson: um distúrbio autossómico recessivo caracterizado pelo metabolismo anormal do cobre resultante de mutações no gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics ATP7B. O cobre acumula-se no fígado e no SNC, levando a uma disfunção orgânica progressiva. Os sintomas neurológicos estão quase sempre limitados ao sistema motor Motor Neurons which send impulses peripherally to activate muscles or secretory cells. Nervous System: Histology e incluem distonia, tremor Tremor Cyclical movement of a body part that can represent either a physiologic process or a manifestation of disease. Intention or action tremor, a common manifestation of cerebellar diseases, is aggravated by movement. In contrast, resting tremor is maximal when there is no attempt at voluntary movement, and occurs as a relatively frequent manifestation of parkinson disease. Myotonic Dystrophies, ataxia Ataxia Impairment of the ability to perform smoothly coordinated voluntary movements. This condition may affect the limbs, trunk, eyes, pharynx, larynx, and other structures. Ataxia may result from impaired sensory or motor function. Sensory ataxia may result from posterior column injury or peripheral nerve diseases. Motor ataxia may be associated with cerebellar diseases; cerebral cortex diseases; thalamic diseases; basal ganglia diseases; injury to the red nucleus; and other conditions. Ataxia-telangiectasia e perda do controlo motor Motor Neurons which send impulses peripherally to activate muscles or secretory cells. Nervous System: Histology. O diagnóstico baseia-se em achados laboratoriais, incluindo a ceruloplasmina sérica reduzida e níveis elevados de cobre. O tratamento consiste numa dieta pobre em cobre e no uso de agentes quelantes de cobre.
• Discinesia tardia: uma síndrome extrapiramidal secundária ao uso prolongado de fármacos, como os neuroléticos, que bloqueiam a atividade do recetor de dopamina. A discinesia tardia manifesta-se com distonia focal, especialmente torcicolo ou blefaroespasmo. O início é latente e ocorre em qualquer altura desde dias a anos após o uso de agentes bloqueadores da dopamina. O tratamento envolve a deteção precoce e a descontinuação/troca do fármaco agressor. Os fármacos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome recentes, como os inibidores VMAT2, são promissores.