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Dispneia

A dispneia é a sensação subjetiva de desconforto respiratório. A dispneia é uma manifestação normal de esforço físico ou psicológico intenso, mas também pode ser causada por patologias subjacentes (pulmonares e extrapulmonares). A história clínica e o exame físico de um doente com dispneia devem ser aplicados para exclusão de certas patologias ou orientação para a causa mais provável do desconforto respiratório. O tratamento baseia-se na abordagem da patologia subjacente.

Última atualização: 30 Mar, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definição e Epidemiologia

Definição

A dispneia é a sensação subjetiva de desconforto respiratório com origem nas interações entre múltiplos fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais.

  • Também denominada de aperto torácico ou falta de ar
  • Experienciado e descrito de forma distinta entre os doentes, dependendo da causa
  • Tipos:
    • Dispneia aguda: ocorre minutos após o evento desencadeante
    • Dispneia crónica: duração superior a 1 mês

Epidemiologia

  • Sintoma muito comum, presente em:
    • 50% dos doentes internados
    • 25% dos doentes acompanhados em ambulatório
    • 9%–13% da população
    • 37% das pessoas com idade ≥ 70 anos
  • Na doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) e outras doenças pulmonares e cardíacas, a dispneia pode ser um melhor preditor de outcome do que as avaliações mais tradicionais.

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Etiologia

Existem 5 categorias básicas de etiologias que podem cursar com dispneia. As causas podem apresentar-se individualmente ou em combinação:

  1. Doenças respiratórias
  2. Doenças cardíacas
  3. Doenças neuromusculares
  4. Doenças psicogénicas
  5. Doenças sistémicas

Causas gerais de dispneia

Tabela: Causas pulmonares de dispneia
Etiologia Apresentação clínica Doenças associadas
Doença pulmonar obstrutiva Caraterizada pelo air trapping nos pulmões:
  • ↑ CRF e CPT
  • ↓↓ FEV₁
  • ↓ CVF
  • ↓ FEV₁/CVF
Achados:
  • Pieira
  • Dispneia não agravada por alteração na posição corporal.
  • DPOC
  • Bronquite crónica
  • Bronquiectasia
  • Enfisema
  • Asma
Doença pulmonar restritiva Caraterizada pela diminuição da complacência pulmonar:
  • CVF e CPT
  • FEV₁/CVF ≥ 80%
Achados:
  • Respiração curta e superficial
Mecânica respiratória deficiente:
  • Poliomielite
  • Cifoescoliose
  • Obesidade mórbida

DPI:
  • Pneumoconiose
  • Sarcoidose
  • Fibrose pulmonar idiopática
  • Toxicidade farmacológica:
    • Bleomicina
    • Amiodarona
    • Metotrexato
Obstrução da via aérea superior Achados:
  • Geralmente provoca início agudo de dispneia
  • Associado a estridor
  • Epiglotite
  • Obstrução por corpo estranho
  • Croup
Outros A apresentação clínica e os achados variam de acordo com a causa.
  • Embolia pulmonar
  • Pneumotórax
  • Derrame pleural
  • Doença metastática
  • Edema pulmonar
CRF: capacidade residual funcional
CPT: capacidade pulmonar total
FEV₁: capacidade expiratória forçada em 1 segundo
CVF: capacidade vital forçada
DPI: doença pulmonar intersticial
Tabela: Causas extrapulmonares de dispneia
Etiologia Apresentação clínica Doenças associadas
Cardíaco Frequente complicação de insuficiência cardíaca esquerda
Achados:
  • Dispneia variável com a posição corporal
  • Ortopneia
  • Dispneia paroxística noturna
  • Crepitações bibasais
  • Doença cardíaca hipertensiva ou valvular
  • Cardiomiopatia
  • Doença cardíaca isquémica:
    • Angina estável/instável
    • EAM
    • Doença cardíaca coronária
  • Insuficiência cardíaca com FE reduzida ou preservada
  • Pericardite
  • Arritmia
Anemia Por deficiente oxigenação dos tecidos
Achados:
  • Dispneia persistente ou com o esforço
  • Pele e conjuntivas pálidas
  • Taquicardia
  • Choque hipovolémico
  • Hemorragia aguda
Psicogénico A hiperventilação pode desencadear uma alcalose respiratória aguda manifestada como:
  • Parestesias nas pontas dos dedos e perioral
  • Cãibras tetânicas em casos graves
  • Perturbação de pânico
  • Ansiedade
  • Dor intensa
  • Perturbação de somatização
Endócrino Alterações no pH e na PaCO₂ estimulam o tronco cerebral:
  • Hiperventilação alveolar
  • Respiração profunda
  • Compensação da acidose com a dilatação das arteríolas cerebrais, com aumento do washout de CO₂ do tronco cerebral
Acidose metabólica:
  • Cetoacidose na diabetes
  • Acidose na insuficiência renal
Fármacos:
  • Intoxicação de salicilato
Dispneia central A apresentação clínica e os achados variam de acordo com a causa. Doença neuromuscular
  • Miastenia gravis
  • Doença de Guillain-Barré
  • Esclerose lateral amiotrófica
EAM: enfarte agudo do miocárdio
FE: fração de ejeção

Dispneia aguda

Causas comuns por sistema de órgãos afetado:

  • Patologias que afetam o sistema cardiovascular:
    • Enfarte agudo do miocárdico
    • Insuficiência cardíaca
    • Tamponamento cardíaco
  • Patologias que afetam o sistema respiratório:
    • Asma
    • Infeção pulmonar/bronquite
    • Embolia pulmonar
    • Pneumotórax
    • Obstrução da via aérea superiore

Dispneia crónica ou recorrente

As 5 causas mais comuns:

  • Asma
  • DPOC
  • Doença pulmonar intersticial (DPI)
  • Disfunção miocárdica
  • Obesidade/descondicionamento físico

As causas pulmonares de dispneia crónica podem ter origem em distúrbios em qualquer um dos seguintes:

  • Centro respiratório: sinais eferentes do cérebro para os músculos respiratórios, com desencadeamento de “fome de ar” quando estimulados
  • Bomba ventilatória: músculos, nervos periféricos, vias aéreas e parede torácica necessários para mover o ar para dentro e para fora dos pulmões
  • Trocas gasosas: membranas alveolares:
    • Afetadas em patologias com hipoxemia +/- hipercapnia
    • Cursa com estimulação do centro respiratório

Causas extrapulmonares de dispneia crónica:

  • Insuficiência cardíaca
  • Anemia
  • Descondicionamento físico

Fisiopatologia

  • A dispneia é um fenómeno pouco compreendido.
  • Parece haver uma incompatibilidade na sinalização aferente e eferente entre o sistema respiratório e sistema nervoso central (SNC) (“desacoplamento neuromecânico”):
    • Sinais aferentes de:
      • Quimiorrecetores ativados pela hipoxemia, hipercapnia e acidose
      • Recetores mecânicos, bioquímicos e irritantes
    • Sinais eferentes do SNC (córtex motor, tronco cerebral) para os seguintes:
      • Músculos respiratórios
      • Córtex sensorial (por descarga corolária), que desencadeia a sensação de trabalho respiratório e “fome de ar”
    • A contribuição autonómica pelo medo e ansiedade contribui para o estado dispneico.
  • Alterações na fisiologia pulmonar também podem contribuir para a sensação de dispneia:
    • Aumento da resistência das vias aéreas
    • Aumento do espaço morto
    • Mismatch ventilação-perfusão
    • Diminuição da complacência do pulmão/parede torácica
    • Distribuição/utilização do oxigénio deficiente:
      • Redução da capacidade de transporte de oxigénio no sangue
      • Descondicionamento físico

Diagnóstico

Elementos importantes na história clínica

  • Caraterísticas da dispneia:
    • Duração
    • Início
    • Gravidade
    • Progressão
  • Desencadeantes:
    • Esforço
    • Posição corporal
    • Ar frio
    • Alergia a pelo de animais ou outros alergénios
    • Stress/ansiedade
  • Sintomas associados:
    • Tosse
    • Produção de expetoração
    • Ortopneia
    • Dispneia paroxística noturna
    • Toracalgia
    • Edema periférico
    • Palpitações
  • Efeitos de fármacos (e.g., albuterol, betabloqueadores)
  • Antecedentes de tabagismo
  • Fatores de risco para trombose
Tabela: Elementos importantes no exame físico
Elementos no exame físico Sinais importantes Sinais de alarme
Sinais vitais
  • Estável versus instável
  • A frequência respiratória está a aumentar?
  • O trabalho respiratório está a aumentar?
Sinais vitais de alarme:
  • Frequência cardíaca > 120/min
  • Frequência respiratória > 30/min
  • Oximetria de pulso <90%
  • Hipotensão
Pulmonar
  • Estridor
  • Sibilância
  • Crepitações
  • Estertores
Achados ao exame físico de alarme:
  • Estridor ou obstrução da via aérea
  • Períodos de apneia
  • Uso dos músculos acessórios, tiragem ou desvio traqueal
  • Cianose
  • Alteração do estado mental
  • Fadiga
  • Sons respiratórios reduzidos ou assimétricos
Cardiovascular
  • Distensão venosa jugular
  • Sons cardíacos hipofonéticos
  • Taquicardia
  • Arritmia
  • Sopros
  • Galopes
  • Edema periférico
Abdominal
  • Abdómen protuberante
Musculoesquelético
  • Fraqueza muscular
  • Baqueteamento

Laboratório

  • Hemograma completo e perfil metabólico básico, sobretudo se os doentes apresentarem febre, produção de expetoração ou anemia
  • Níveis do peptídeo natriurético cerebral (BNP) para auxiliar no diagnóstico de insuficiência cardíaca
  • D-dímeros, juntamentos com os critérios de Wells, para avaliar a hipótese de embolia pulmonar
  • Troponina para auxiliar no diagnóstico de EAM
  • Gasimetria arterial

Imagiologia e outros exames

  • Radiografia torácica para avaliar a presença de doença cardiopulmonar (e.g., insuficiência cardíaca congestiva, DPOC, cor pulmonale, hipertensão pulmonar)
  • Radiografia cervical lateral e visualização direta por endoscopia se suspeita de obstrução da via aérea superior
  • O eletrocardiograma (ECG) pode detetar isquemia/enfarte, arritmia ou hipertrofia ventricular.
  • Angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (TC) ou cintigrafia de ventilação-perfusão (VQ) pulmonar se suspeita de embolia pulmonar
  • A espirometria pode diferenciar os seguintes:
    • Doença pulmonar obstrutiva versus restritiva
    • Obstrução das vias aéreas superiores versus inferiores
    • Asma versus DPOC, se complementada com broncodilatador
  • Ecocardiograma e prova de stress cardíaco se suspeita de patologias cardíacas (e.g., EAM, insuficiência cardíaca)
Algoritmo de diagnóstico para dispneia

Algoritmo diagnóstico da dispneia

Imagem por Lecturio.

Tratamento

  • O alívio sintomático pode ser obtido com oxigenoterapia suplementar. Contudo, o médico deve identificar e corrigir a patologia subjacente para o tratamento a longo prazo:
    • Asma:
      • Broncodilatadores inalatórios, corticosteroides, outros fármacos
      • Estratégia de tratamento com 5 etapas da Global Initiative for Asthma Group
    • Exacerbação da DPOC:
      • Terapêutica broncodilatadora e um curso de glucocorticoides orais
      • Eventual antibioterapia oral (antivírico se evidência de infeção por influenza)
      • Oxigenoterapia suplementar se hipóxia e programa de reabilitação pulmonar
    • Insuficiência cardíaca:
      • Tratamento depende do tipo e gravidade da insuficiência cardíaca
      • Aplicar as recomendações publicadas para o tratamento
      • Fármacos para a insuficiência cardíaca e para a angina
    • Pneumonia/causas infeciosas:
      • Utilizar o antibiótico apropriado para o agente patológico causador
    • Embolia pulmonar:
      • Trombolíticos (anticoagulantes e antiplaquetários)
      • Embolectomia e/ou filtro da veia cava se os trombolíticos estiverem contraindicados
  • Se não for possível o alívio completo da dispneia, as tentativas de diminuição da intensidade da mesma devem acompanhar outra terapêutica:
    • Oxigenoterapia suplementar se saturação de O₂ < 88% em repouso, com a atividade ou durante o sono
    • Os opioides podem reduzir a “fome de ar”, mas é necessário:
      • Considerar o perfil de risco-benefício.
      • Monitorizar cuidadosamente o doente pela capacidade dos opióides de provocar depressão respiratória.
    • A furosemida inalada parece ser eficaz (estudos em larga escala estão pendentes).

Relevância Clínica

As seguintes patologias são as causas mais comuns de dispneia organizadas por sistema orgânico:

Patologias cardiovasculares

  • EAM: isquemia do tecido miocárdico por obstrução completa ou constrição considerável da artéria coronária. O EAM geralmente cursa com um aumento das enzimas cardíacas, alterações típicas no ECG e dor torácica.
  • Insuficiência cardíaca: incapacidade do coração de fornecer ao corpo um débito cardíaco adequado para suprir as necessidades metabólicas. Os fatores de risco incluem hipertensão, diabetes mellitus e doença arterial coronária. O ecocardiograma pode confirmar a redução da FE.
  • Tamponamento cardíaco: acumulação de uma quantidade anormal de fluido no espaço pericárdico que restringe o enchimento cardíaco e cursa com insuficiência cardíaca aguda. A abordagem terapêutica realiza-se por pericardiocentese, com a remoção do fluido com uma agulha.

Patologias respiratórias

  • Asma: condição inflamatória crónica caraterizada pela obstrução reversível do fluxo de ar nas vias aéreas inferiores. As manifestações clínicas são com sibilos intermitentes ou persistentes, tosse e dispneia. O diagnóstico é confirmado com um teste de função pulmonar que evidencia um padrão de obstrução reversível.
  • Pneumonia: inflamação aguda ou crónica do tecido pulmonar causada por infeção por bactérias, vírus ou fungos. A pneumonia também pode ser causada por desencadeantes tóxicos através da inalação de substâncias tóxicas, processos imunológicos ou radioterapia.
  • Embolia pulmonar: condição clínica potencialmente fatal que ocorre por obstrução mecânica da artéria pulmonar ou seus ramos por um trombo, ar ou gordura. O diagnóstico é estabelecido por angiografia pulmonar por TC.
  • Pneumotórax: acumulação de ar no espaço pleural que provoca o colapso do pulmão por perda da pressão negativa. Apresenta-se com dor torácica pleurítica, dispneia, taquicardia e redução do murmúrio vesicular no lado ipsilateral.
  • Obstrução da via aérea: bloqueio parcial ou total do fluxo de ar na via respiratória, que pode ser classificado como obstrução da via aérea superior ou inferior. Está geralmente associado a aspiração de corpo estranho, mas pode ser causado por outras condições, tais como tampão mucoso, epiglotite, infeção, inalação de fumo, bócio, etc.
  • DPOC: espetro de patologias caraterizadas pela limitação do fluxo aéreo irreversível relacionada com o tabagismo. Resulta da inflamação obstrutiva das pequenas vias aéreas, bem como de alterações no parênquima e na vasculatura pulmonar.
  • DPI: grupo heterogéneo de patologias caraterizadas pela inflamação e fibrose do parênquima pulmonar, principalmente do tecido conjuntivo pulmonar das paredes alveolares. Pode ser idiopático ou secundário a doença do tecido conjuntivo, fármaco, neoplasia, exposição ocupacional ou alergénios.

Referências

  1. Parshall, M.B., Schwartzstein, R.M., et al. (2012). American Thoracic Society Committee on Dyspnea. Am J Respir Crit Care Med. 185(4):435. 
  2. Schwartzstein, R.M. (2020). Approach to the patient with dyspnea. UpToDate. Retrieved September 16, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-dyspnea?search=dyspnea&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
  3. Baron, R.M. (2018). In Jameson, J.L., et al. (Ed.), Harrison’s Principles of Internal Medicine (20th ed. Vol 1, pp. 226–230 and 1943–1947). 
  4. Pasterkamp, H. (2012). Kendig & Chernick’s Disorders of the Respiratory Tract in Children (8th ed.), pp. 110–130.

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