Disnea

Definición y Epidemiología

Definición

La disnea es la sensación subjetiva de dificultad respiratoria que se deriva de las interacciones entre múltiples factores fisiológicos, psicológicos, sociales y ambientales.

• También se conoce como opresión en el pecho o falta de aire
• Se experimenta y se describe de forma diferente entre los pacientes según la causa
• Tipos:
  • Disnea aguda: que se produce a los pocos minutos del evento desencadenante
  • Disnea crónica: que dura más de 1 mes

Epidemiología

• Síntoma muy común, presente en:
  • 50% de los pacientes hospitalizados
  • 25% de los pacientes ambulatorios
  • 9%–13% de toda la población
  • El 37% de las personas de ≥ 70 años
• En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y otras afecciones pulmonares y cardíacas, la disnea puede ser un mejor predictor de desenlaces que las evaluaciones tradicionales.

Etiología

Existen 5 categorías básicas de causas que pueden provocar disnea. Las causas pueden presentarse individualmente o en combinación:

1. Trastornos respiratorios
2. Trastornos cardíacos
3. Trastornos neuromusculares
4. Trastornos psicogénicos
5. Enfermedades sistémicas

Causas generales de disnea

Disnea aguda

Causas comunes por sistema orgánico afectado:

• Condiciones que afectan al sistema cardiovascular:
  • Isquemia miocárdica aguda
  • Insuficiencia cardíaca
  • Taponamiento cardíaco
• Condiciones que afectan al sistema respiratorio:
  • Asma
  • Infección pulmonar/bronquitis
  • Tromboembolismo pulmonar
  • Neumotórax
  • Obstrucción de las vías respiratorias superiores

Disnea crónica o recurrente

Las 5 causas más comunes:

• Asma
• EPOC
• Enfermedad pulmonar intersticial (EPI)
• Disfunción miocárdica
• Obesidad/descondicionamiento físico

Las causas pulmonares de la disnea crónica pueden tener su origen en alteraciones de cualquiera de los siguientes aspectos

• Controlador respiratorio central: las señales eferentes del cerebro a los músculos ventilatorios, que producen «hambre de aire» cuando se estimulan
• Bomba ventilatoria: los músculos, los nervios periféricos, las vías respiratorias y la pared torácica utilizados para mover el aire dentro y fuera de los pulmones
• Intercambio de gases: las membranas alveolares:
  • Afectado en condiciones de hipoxemia +/- hipercapnia
  • Conduce a la estimulación del controlador central

Causas extrapulmonares de disnea crónica:

• Insuficiencia cardíaca
• Anemia
• Desacondicionamiento físico

Fisiopatología

• La disnea es un fenómeno poco conocido.
• Parece haber un desajuste de la señalización aferente y eferente entre el sistema respiratorio y el sistema nervioso central (SNC) («desacoplamiento neuromecánico»):
  • Señales aferentes de:
    • Quimiorreceptores activados por hipoxemia, hipercapnia y acidosis
    • Receptores mecánicos, bioquímicos e irritantes
  • Señales eferentes desde el SNC (corteza motora, tronco cerebral) hacia lo siguiente:
    • Músculos respiratorios
    • Corteza sensorial (por descarga corolaria), que provoca la sensación de trabajo de la respiración y el hambre de aire
  • La entrada autonómica por el miedo y la ansiedad contribuyen al estado disneico.
• Los cambios en la fisiología pulmonar también pueden contribuir a la sensación de disnea:
  • Aumento de la resistencia de las vías respiratorias
  • Aumento del espacio muerto
  • Desajuste en la ventilación-perfusión
  • Disminución de la distensibilidad de la pared pulmonar/torácica
  • Deterioro del suministro/utilización de oxígeno:
    • Reducción de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre
    • Desacondicionamiento físico

Diagnóstico

Elementos importantes de la historia clínica

• Características de la disnea:
  • Duración
  • Inicio
  • Gravedad
  • Progresión
• Desencadenantes:
  • Ejercicio
  • Posición del cuerpo
  • Aire frío
  • Alergia a la caspa de animales u otros alérgenos
  • Estrés/ansiedad
• Síntomas asociados:
  • Tos
  • Producción de esputo
  • Ortopnea
  • Disnea paroxística nocturna
  • Dolor torácico
  • Edema periférico
  • Palpitaciones
• Efectos de los medicamentos (e.g., albuterol, betabloqueadores)
• Antecedentes tabaco
• Factores de riesgo de trombosis

Laboratorios

• Recuento sanguíneo completo y perfil metabólico básico, especialmente si los pacientes presentan fiebre, producción de esputo o anemia
• Niveles de péptido natriurético cerebral (BNP) para ayudar al diagnóstico de la insuficiencia cardíaca
• Dímero-D, junto con los criterios de Well, para evaluar la embolia pulmonar
• Troponina para ayudar en el diagnóstico de IAM
• Gasometría arterial

Imagenología y otras pruebas

• Radiografía de tórax para evaluar la presencia de enfermedades cardiopulmonares (e.g., ICC, EPOC, cor pulmonale, hipertensión pulmonar)
• Radiografía lateral de cuello y visualización directa por endoscopia, si se sospecha de obstrucción de la vía aérea superior
• El electrocardiograma (ECG) puede detectar isquemia/infarto, arritmia o hipertrofia ventricular.
• Angiografía pulmonar por tomografía computarizada (TC) o gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión (VQ) si se sospecha de embolia pulmonar
• La espirometría puede diferenciar lo siguiente:
  • Enfermedad pulmonar obstructiva frente a restrictiva
  • Obstrucción de las vías respiratorias superiores frente a las inferiores
  • Asma frente a EPOC, si se utiliza con un broncodilatador
• Ecocardiografía y prueba de esfuerzo cardíaco si se sospecha de trastornos cardíacas (e.g., IAM, insuficiencia cardíaca)

Tratamiento

• Se puede conseguir un alivio sintomático con oxígeno suplementario, pero hay que identificar y corregir la condición subyacente para un tratamiento a largo plazo:
  • Asma:
    • Broncodilatadores inhalados, corticosteroides, otros medicamentos
    • Estrategia de tratamiento en 5 pasos del Global Initiative for Asthma Group
  • Exacerbaciones del EPOC:
    • Terapia con broncodilatadores y un curso de glucocorticoides por vía oral
    • Posibles antibióticos orales (antivirales si existe evidencia de influenza)
    • Oxigeno suplementario de haber hipoxia y programa de rehabilitación pulmonar
  • Insuficiencia cardiaca:
    • El tratamiento depende del tipo de insuficiencia cardiaca y la severidad.
    • Seguir guías publicadas para el tratamiento.
    • Medicación para insuficiencia cardiaca y angina
  • Casos infecciosos/neumonía:
    • Utilizar el antibiótico apropiado para el patógeno responsable.
  • Tromboembolismo pulmonar:
    • Trombolíticos (agentes anticoagulantes y antiplaquetarios)
    • Embolectomía y/o filtro de vena cava si los trombolíticos están contraindicados
• Si no es posible el alivio completo de la disnea, se debe intentar disminuir la intensidad de la disnea con otra terapia:
  • Oxígeno suplementario si la saturación de O₂ es < 88% en reposo, con actividad o mientras se duerme
  • Los opioides pueden reducir el hambre de aire, pero primero se debe:
    • Considerar el perfil del riesgo-beneficio.
    • Vigilar al paciente cuidadosamente debido a la capacidad de los opioides de causar depresión respiratoria.
  • La furosemida inhalada parece ser eficaz (están pendientes los estudios a gran escala).

Relevancia Clínica

Las siguientes condiciones son las causas más comunes de disnea por sistema de órganos:

Trastornos cardiovasculares

• IAM: isquemia del tejido miocárdico debida a una obstrucción completa o a una constricción drástica de una arteria coronaria. El IAM agudo suele ir acompañado de un aumento de las enzimas cardíacas, cambios típicos en el ECG y dolor torácico.
• Insuficiencia cardíaca: incapacidad del corazón de suministrar al organismo un gasto cardíaco normal para satisfacer las necesidades metabólicas. Los factores de riesgo son la hipertensión, la diabetes mellitus y la enfermedad coronaria. La ecocardiografía puede confirmar la reducción de la FE.
• Taponamiento cardíaco: condición de tener una cantidad anormal de líquido en la cavidad pericárdica del corazón que restringe el llenado cardíaco y conduce a una insuficiencia cardíaca aguda. Se trata con una pericardiocentesis, extrayendo el líquido con una aguja.

Trastornos respiratorios

• Asma: enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por la obstrucción reversible del flujo de aire en las vías respiratorias inferiores. Se presenta con sibilancias intermitentes o persistentes, tos y disnea. El diagnóstico se confirma con pruebas de función pulmonar que muestran un patrón obstructivo reversible.
• Neumonía: inflamación aguda o crónica del tejido pulmonar causada por una infección por bacterias, virus u hongos. La neumonía también puede deberse a desencadenantes tóxicos por inhalación de sustancias tóxicas, procesos inmunológicos o radioterapia.
• Tromboembolismo pulmonar: condición clínica potencialmente mortal que se produce como resultado de la obstrucción mecánica de la arteria pulmonar o sus ramas por un trombo, aire o grasa. El diagnóstico se establece mediante una angiografía pulmonar por TC.
• Neumotórax: acumulación de aire en el espacio pleural que provoca el colapso del pulmón debido a la pérdida de presión negativa. Se presenta con dolor torácico pleurítico, disnea, taquicardia y reducción de los ruidos respiratorios en el lado ipsilateral.
• Obstrucción de las vías respiratorias: bloqueo parcial o total del flujo de aire en las vías respiratorias, que puede clasificarse en obstrucciones de las vías respiratorias superiores o inferiores. Generalmente, se asocia con aspiraciones de cuerpos extraños, pero puede ser causada por otras condiciones, incluyendo tapón mucoso, epiglotitis, infecciones, inhalación de humo, bocio, etc.
• EPOC: un espectro de condiciones caracterizadas por la limitación irreversible del flujo de aire correlacionada con el tabaquismo. Es el resultado de una inflamación obstructiva de las vías respiratorias pequeñas, así como de cambios en el parénquima pulmonar y en la vasculatura pulmonar.
• EPI: grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por la inflamación y la fibrosis del parénquima pulmonar, especialmente del tejido conectivo pulmonar en las paredes alveolares. Puede ser idiopática o secundaria a enfermedades del tejido conectivo, medicamentos, neoplasias, exposición laboral o alérgenos.