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Disfunção Sexual Feminina

A disfunção sexual feminina representa uma variedade de distúrbios em qualquer parte do ciclo de resposta sexual, incluindo distúrbios de desejo, de excitação, orgásmicos e de dor. O distúrbio pode resultar de stress e conflitos interpessoais, bem como de doença física ou uso de medicamentos/substâncias. Estes distúrbios causam uma angústia significativa para a paciente e respetivo parceiro. As opções de tratamento incluem psicoterapia, fisioterapia e farmacoterapia.

Última atualização: 4 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Ciclo de Resposta Sexual Feminina

A disfunção sexual (em homens ou mulheres) surge de problemas que envolvem qualquer fase do ciclo de resposta sexual.

O ciclo de resposta sexual feminina não é linear e é mais complexo do que a resposta sexual masculina, com fatores adicionais, como a intimidade emocional.

Modelo biopsicossocial da sexualidade feminina (4 fatores)

  1. Biológico (saúde física, neurobiologia, função endócrina)
  2. Psicológico (ansiedade de desempenho, depressão)
  3. Sociocultural (educação e normas culturais)
  4. Interpessoal (qualidade do relacionamento, stressores)
Modelo de sexualidade feminina

Um modelo de sexualidade feminina. Um problema que, consistentemente, prejudica a excitação sexual ou o funcionamento em qualquer ponto deste ciclo, causará disfunção sexual.

Imagem de Lecturio.

Estruturas cerebrais envolvidas

  • Hipocampo
  • Hipotálamo
  • Sistema límbico
  • Área pré-ótica medial

Neurotransmissores envolvidos

  • Acetilcolina
  • Dopamina
  • Epinefrina/norepinefrina
  • Óxido nítrico
  • Opiáceos
  • Serotonina
  • Peptídeo intestinal vasoativo

Vias neuronais envolvidas

  • Estimulação do clítoris → sinais transmitidos para a medula espinhal através do nervo pudendo
  • Estimulação da vagina → os sinais são transmitidos para a medula espinhal através do nervo pélvico, bem como o nvervo pudendo ehipogástrico
  • Mediador primário: sistema reflexo da medula espinhal (sob controlo inibitório do tronco cerebral, especialmente o núcleo paragigantocelular(na medula ventral))
  • A ativação do sistema nervoso simpático no sexo feminino facilita a resposta sexual (ao contrário do sexo masculino).

Efeitos hormonais

  • Sob controlo de estrogénios e andrógenos
  • A diminuição do desejo e da excitação estão relacionados com uma diminuição do estradiol.
  • Os níveis de testosterona podem estar relacionados com o nível de libido.

Comparação entre as fases de resposta sexual masculina/feminina

Estadio da resposta sexual Mudanças no sexo feminino Mudanças no sexo masculino Mudanças em ambos
Desejo
  • Motivação ou interesse na actividade sexual
  • Expresso por fantasias sexuais
Emoção/Excitação
  • Começa com a fantasia ou com o contacto físico
  • Lubrificação vaginal
  • Ereção do clitóris
  • Edema labial
  • Elevação do útero na pélvis (“tenting”)
  • Começa com a fantasia ou com o contacto físico
  • Ereção e aumento testicular
  • Ruborização
  • Ereção dos mamilos
  • Alterações hemodinâmicas (aumento do ritmo respiratório, pulso e pressão sanguínea)
Orgasmo Contrações vaginais e uterinas
  • Compressão do saco escrotal
  • Secreção de algumas gotas de líquido seminal
  • Ejaculação
  • Expressões faciais
  • Libertação de tensão
  • Ligeira turvação da consciência
  • Contrações involuntárias do esfíncter anal
  • Aumento agudo da pressão arterial e do pulso
Resolução As mulheres têm pouco ou nenhum período refratário. Os homens têm um período refratário que dura de minutos a horas, durante o qual não conseguem repetir o orgasmo.
  • Os músculos relaxam.
  • O estado cardiovascular volta ao estado basal.
  • Os órgãos sexuais voltam ao estado basal.

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Etiologia

Doença física

  • Doenças cardiovasculares
  • Doenças crónicas (diabetes mellitus, doenças autoimunes)
  • Deficiência neurológica
  • Malignidades
  • Anomalias urológicas ou ginecológicas
  • Deficiência de estrogénios (levando à secura vaginal; visto em pacientes em menopausa ou com insuficiência ovárica prematura)
  • Outras condições que afetam direta ou indiretamente a função sexual:
    • Amenorreia
    • Bulimia
    • Puerpério

Medicamentos ou outras formas de terapêutica

  • Medicamentos psiquiátricos (antipsicóticos, antidepressivos, estabilizadores do humor, etc.)
  • Medicamentos cardiovasculares (beta-bloqueantes, digoxina, bloqueadores dos canais de cálcio)
  • Medicamentos anti-histamínicos e anticolinérgicos
  • Contracetivos orais
  • Antiandrogénicos
  • Anticonvulsivantes

Fatores psicológicos e culturais

  • Stress e conflitos interpessoais (por exemplo, infidelidade)
  • Ansiedade
  • Perturbação depressiva major (PDM)
  • Abuso de substâncias
  • Antecedentes pessoais de abuso (tanto sexual como físico)

Diagnóstico

Excluir causas anatómicas/fisiológicas

Antes de se ponderar como diagnóstico um distúrbio psiquiátrico, devem ser excluídas as causas anatómicas ou fisiológicas através de análises laboratoriais ou imagiologia.

  • Avaliação laboratorial
    • Pedir um hemograma completo para excluir anemia.
    • Dosear as várias hormonas envolvidas direta ou indiretamente na função sexual (hormona estimulante da tiroide (TSH), prolactina, dehidroepiandrosterona (DHEA), estrogénio, progesterona e níveis de testosterona) para exclusão de distúrbios da tiroide, além de deficiências hormonais e hiperprolactinemia.
    • Perfil lipídico (para exclusão de hiperlipidemia e doenças vasculares)
    • Provas de função hepática (para descartar disfunção hepática)
  • Exame vaginal com esfregaço cervical e uretral, e avaliação da sensibilidade ao toque cervical (para descartar doença inflamatória pélvica)
  • Ecografia transvaginal
    • “Biothesiometry”: avaliação do estado neurológico pélvico
    • Perineometria: avaliação da musculatura do pavimento pélvico
    • Fotopletismografia vaginal: avaliação do fluxo sanguíneo genital
    • Vulvoscopia: avaliação da vulva e áreas circundantes

Critérios de diagnóstico

O diagnóstico da disfunção sexual feminina e dos seus tipos é realizado por observação clínica com base nos sintomas apresentados, na sua gravidade e duração.

  • O diagnóstico da disfunção sexual feminina e dos seus tipos é feito por observação clínica com base nos sintomas apresentados, sua gravidade e duração.
  • As seguintes patologias devem ser excluídas:
    • Outros distúrbios psiquiátricos
    • Problemas na relação ou outros fatores de stress
    • Efeitos do abuso de medicação/substâncias
  • É importante notar que os distúrbios específicos da disfunção sexual feminina muitas vezes se sobrepõem e coexistem.
Tabela: Características diagnósticas dos distúrbios de disfunção sexual feminina
Distúrbio do interesse/excitação sexual feminina Distúrbio orgásmico feminino Distúrbio genitopélvico doloroso ou da penetração (anteriormente designado por dispareunia e vaginismo)
  • Falta ou redução de interesse sexual/exctiação
  • ↓ interesse ou pensamentos sobre a atividade sexual
  • Nenhuma iniciação de atividade sexual
  • ↓ resposta ou interesse na intimidade sexual com o parceiro
  • ↓ prazer sexual durante o ato sexual
  • ↓ sensação genital/não genital durante a atividade sexual
  • Atraso marcado ou ausência de orgasmo
  • Diminuição da intensidade do orgasmo
  • Dor durante a penetração vaginal
  • Medo ou ansiedade de sentir dor durante a relação sexual
  • Contração dos músculos do pavimento pélvico durante a tentativa de penetração vaginal

Tratamento

Modalidades de tratamento utilizadas para todas as disfunções sexuais femininas

  • Terapia sexual:
    • Utiliza o conceito de unidade conjugal, e não o de indivíduo.
    • Os casais reúnem-se com um terapeuta para identificar e discutir os seus problemas sexuais.
    • O terapeuta recomenda exercícios sexuais para o casal tentar em casa.
    • Mais útil quando nenhuma outra psicopatologia está envolvida
  • Terapia Cognitiva Comportamental (TCC):
    • Aborda a disfunção sexual como um comportamento mal-adaptativo aprendido
    • Provoca a ansiedade dos pacientes e ajuda-os a alcançar uma melhor resposta
  • Hipnose:
    • Mais frequentemente utilizado em conjunto com outras terapias
    • Mais útil se apresentar ansiedade
  • Psicoterapia psicodinâmica:
    • Terapia individual a longo prazo
    • Concentra-se em sentimentos, relacionamentos passados (incluindo familiares), medos, fantasias, sonhos e problemas interpessoais que possam estar a contribuir para o distúrbio sexual.

Tratamentos específicos de distúrbios

  • Distúrbio de interesse sexual feminino/excitação:
    • As doses baixas de testosterona podem melhorar a libido nas mulheres, especialmente na pós-menopausa.
    • A reposição vaginal com baixa dose de estrogéniospode melhorar a secura e atrofia vaginal em mulheres na pós-menopausa.
    • Novos medicamentos:
      • Bremelanotide:
        • Agonista dos recetores de melanocortina
        • Administração subcutânea antes da atividade sexual prevista
      • Flibanserin:
        • Agonista do recetor 5-HT 1A e antagonista do recetor 5-HT 2A
        • Aumenta o desejo sexual
        • Pode causar hipotensão grave e síncope
  • Distúrbio orgásmico feminino:
    • Masturbação dirigida
    • Uso de fantasias e vibradores
  • Distúrbio genitopélvico doloroso ou da penetração:
    • Dessensibilização gradual para conseguir ter relações sexuais:
      • Iniciar com técnicas de relaxamento muscular
      • Avançar para a massagem erótica
      • Finalmente, alcançar a relação sexual
    • Dilatador de Hegar

Diagnóstico Diferencial

As seguintes condições são diagnósticos diferenciais de disfunção sexual feminina:

  • Síndrome genitourinária da menopausa: Esta síndrome ocorre na menopausa devido à deficiência de estrogénio e provoca secura vulvar ou vaginal, prurido e dor nas relações sexuais. Está associada a alterações urinárias (frequência, urgência, incontinência). Os achados ao exame físico incluem entrada vaginal estreita, diminuição da elasticidade e palidez da vulva. O tratamento consiste principalmente em lubrificantes vaginais e estrogénio vaginal tópico.
  • Perturbação depressiva major (PDM): uma perturbação de humor marcada por humor depressivo, perturbação do sono, anedonia, sentimentos de culpa ou inutilidade, cansaço, concentração diminuída, mudança de peso ou apetite, lentificação ou agitação psicomotora e ideação suicida. Estes sintomas duram por ≥ 2 semanas. A diminuição da libido e da disfunção sexual pode ser um sinal de depressão subjacente.

Referências

  1. Ganti, L. et al. (2016). Sexual dysfunctions and paraphilic disorders. First Aid for the Psychiatry Clerkship, 4th edition, chapter 16, p. 173-176. http://med-mu.com/wp-content/uploads/2018/08/first-aid-psychiatry.pdf
  2. Shifren, Jan L., MD (2020). Overview of sexual dysfunction in women: Epidemiology, risk factors, and evaluation. UpToDate. Retrieved September 2, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-sexual-dysfunction-in-women-epidemiology-risk-factors-and-evaluation?search=female%20sexual%20dysfunction&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
  3. Shifren, Jan L., MD (2020). Overview of sexual dysfunction in women: Management. UpToDate. Retrieved September 4, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-sexual-dysfunction-in-women-management?search=female%20sexual%20dysfunction&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1

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