Disfunción Sexual Femenina

Ciclo de Respuesta Sexual Femenina

La disfunción sexual (en hombres o mujeres) surge de problemas que afectan cualquier etapa del ciclo de respuesta sexual.

El ciclo de respuesta sexual femenina no es lineal y es más complejo que la respuesta sexual masculina, con factores adicionales como la intimidad emocional.

Modelo biopsicosocial de la sexualidad femenina (4 factores)

1. Biológico (salud física, neurobiología, función endocrina)
2. Psicológico (ansiedad por el rendimiento, depresión)
3. Sociocultural (educación y normas culturales)
4. Interpersonal (calidad de la relación, factores de estrés en la vida)

Estructuras cerebrales implicadas

• Hipocampo
• Hipotálamo
• Sistema límbico
• Área preóptica medial

Neurotransmisores implicados

• Acetilcolina
• Dopamina
• Epinefrina/norepinefrina
• Óxido nítrico
• Opioides endógenos (endorfinas)
• Serotonina
• Péptido intestinal vasoactivo

Vías neuronales implicadas

• Estimulación del clítoris → señales transmitidas a la médula espinal a través del nervio pudendo
• Estimulación de la vagina → señales transmitidas a la médula espinal a través del nervio pélvico, así como de los nervios pudendo e hipogástrico
• Mediador principal: sistema reflejo de la médula espinal (bajo el control inhibitorio del tronco cerebral, especialmente el núcleo paragigantocelular (dentro de la médula ventral))
• La activación del sistema nervioso simpático en las mujeres facilita la respuesta sexual (a diferencia de los hombres).

Efectos hormonales

• Bajo el control de estrógenos y andrógenos
• La disminución del deseo y la excitación se relacionan con un descenso del estradiol.
• Los niveles de testosterona pueden estar relacionados con el nivel de libido.

Comparación hombre/mujer de las etapas de respuesta sexual

Etiología

Enfermedad física

• Enfermedades cardiovasculares
• Enfermedades crónicas (diabetes mellitus, trastornos autoinmunes)
• Deterioro neurológico
• Enfermedades malignas
• Anomalías urológicas o ginecológicas
• Deficiencia de estrógenos (que provoca sequedad vaginal; se observa en pacientes con menopausia o insuficiencia ovárica primaria)
• Otras condiciones que afectan directa o indirectamente a la función sexual:
  • Amenorrea
  • Bulimia
  • Estado posparto

Medicamentos u otras formas de terapia

• Medicamentos psiquiátricos (antipsicóticos, antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo, etc.)
• Medicamentos cardiovasculares (betabloqueadores, digoxina, bloqueadores de canales de calcio)
• Medicamentos antihistamínicos y anticolinérgicos
• Anticonceptivos orales
• Antiandrógenos
• Anticonvulsivantes

Factores psicológicos y culturales

• Estrés y conflictos interpersonales (por ejemplo, infidelidad)
• Ansiedad
• Trastorno depresivo mayor
• Abuso de sustancias
• Antecedentes de abuso (tanto sexual como físico)

Diagnóstico

Descartar causas anatómicas/fisiológicas

Antes de orientarse hacia el diagnóstico de una afección psiquiátrica, deben descartarse las causas anatómicas o fisiológicas a través de exámenes de laboratorio o imágenes radiológicas.

• Estudios de laboratorio:
  • Pedir un hemograma para descartar anemias
  • Medir varias hormonas implicadas directa o indirectamente en la función sexual (niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH), prolactina, dehidroepiandrosterona (DHEA), estrógenos, progesterona y testosterona) para descartar trastornos tiroideos, además de carencias hormonales e hiperprolactinemia
  • Panel de lípidos (para descartar hiperlipidemia y enfermedades vasculares)
  • Pruebas de función hepática (para descartar disfunción hepática)
• Examen vaginal con hisopado cervical y uretral y evaluación de sensibilidad a la tracción cervical (para descartar enfermedad inflamatoria pélvica)
• Ultrasonido transvaginal:
  • Potenciales evocados somatosensoriales: evaluación del estado neurológico de la pelvis
  • Perineometría: evaluación de la musculatura del suelo pélvico
  • Fotopletismografía vaginal: evaluación del flujo sanguíneo genital
  • Vulvoscopia: evaluación de la vulva y las zonas circundantes

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de la disfunción sexual femenina y de sus tipos se realiza mediante la observación clínica basada en el tipo de síntomas que se presentan, su gravedad y su duración.

• Los síntomas deben estar presentes durante al menos 6 meses y causar una angustia clínicamente significativa para el individuo.
• Deben excluirse las siguientes condiciones:
  • Otros trastornos psiquiátricos
  • Angustia en las relaciones u otros factores de estrés
  • Efectos del abuso de sustancias/consumo de medicamentos
• Es importante señalar que los trastornos específicos de la disfunción sexual femenina a menudo se solapan y coexisten.

Tratamiento

Modalidades de tratamiento utilizadas para todos los trastornos de disfunción sexual femenina

• Terapia sexual:
  • Utiliza el concepto de unidad conyugal, más que el de individuo.
  • Las parejas se reúnen con un terapeuta para identificar y discutir sus problemas sexuales.
  • El terapeuta recomienda ejercicios sexuales para que la pareja los intente en casa.
  • Más útil cuando no hay ninguna otra psicopatología
• Terapia cognitivo conductual:
  • Enfoca la disfunción sexual como una conducta desadaptativa aprendida.
  • Provoca la ansiedad de los pacientes y les ayuda a alcanzar una mejor respuesta.
• Hipnosis:
  • A menudo se utiliza como complemento de otras terapias.
  • Más útil si hay ansiedad
• Psicoterapia psicodinámica:
  • Terapia individual de larga duración
  • Se centra en sentimientos, relaciones pasadas (incluidas las familiares), miedos, fantasías, sueños y problemas interpersonales que pueden estar contribuyendo al trastorno sexual.

Tratamientos específicos de los trastornos

• Trastorno de interés/excitación sexual femenino:
  • Dosis bajas de testosterona pueden mejorar la libido en las mujeres, especialmente en la posmenopausia.
  • El reemplazo de estrógenos vaginales en dosis bajas puede mejorar la sequedad y la atrofia vaginal en mujeres posmenopáusicas.
  • Nuevos medicamentos:
    • Bremelanotida:
      • Agonista del receptor de melanocortina
      • Administrada por vía subcutánea antes de la actividad sexual prevista
    • Flibanserina:
      • Antagonista del receptor 5-HT 1A y antagonista del receptor 5-HT 2A
      • Aumenta el deseo sexual.
      • Puede causar hipotensión grave y síncope.
• Trastorno orgásmico femenino:
  • Masturbación dirigida
  • Empleo de fantasías y de vibradores
• Trastorno de dolor génito-pélvico/penetración:
  • Rehabilitación del piso pélvico (desensibilización gradual para lograr el coito):
    • Comienza con técnicas de relajación muscular
    • Progresa hacia el masaje erótico
    • Finalmente, consecución del coito
  • Dilatador de Hegar:
    • Instrumentos utilizados como complemento de la rehabilitación del suelo pélvico
    • Facilita la conexión cerebro-cuerpo para disminuir la ansiedad y el dolor en mujeres con síndromes de dolor sexual
    • Se utiliza en mujeres posmenopáusicas, supervivientes de cáncer y para trastornos del piso pélvico

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes condiciones son diagnósticos diferenciales de la disfunción sexual femenina:

• Síndrome genitourinario de la menopausia: Este síndrome se produce en la menopausia debido a la deficiencia de estrógenos, y se caracteriza por sequedad vulvar o vaginal, picor y relaciones sexuales dolorosas. El síndrome se asocia con cambios urinarios (frecuencia, urgencia, incontinencia). Los hallazgos al examen físico incluyen una entrada vaginal estrecha, disminución de la elasticidad y palidez de la vulva. El tratamiento consiste principalmente en lubricantes vaginales y estrógenos vaginales tópicos.
• Trastorno depresivo mayor: Trastorno del estado de ánimo caracterizado por un estado de ánimo deprimido, alteraciones del sueño, anhedonia, sentimientos de culpa o inutilidad, pérdida de energía, baja concentración, cambios de peso o de apetito, retraso psicomotor o agitación e ideación suicida. Estos síntomas duran ≥ 2 semanas. La disminución de la libido y la disfunción sexual pueden ser un signo de depresión subyacente.