Disforia de Género

Introdução

Definições

• Sexo: indicador biológico da capacidade reprodutiva masculina ou feminina
• Género: características socialmente construídas de homens/mulheres
• Atribuição de género: atribuição inicial como homem ou mulher dada no nascimento
• Identidade de género: a própria identificação e aceitação como homem, mulher ou outro
• Transgénero: aquele que se identifica com um género diferente daquele atribuído ao nascimento
  • Por vezes usado como um termo geral que abrange indivíduos com identidades de género não tradicionais, possivelmente incluindo, mas não sendo limitado, a pessoas de género não binário e sem género
  • Os “homens trans” devem ser descritos como homens e as “mulheres trans” como mulheres.
  • “Transgénero” não deve ser usado como substantivo (como em “um transgénero”) porque é considerado impreciso e ofensivo.
• Cisgénero: aquele cuja atribuição de género e identidade são congruentes
• Disforia de género: diagnóstico médico que identifica o conflito e desconforto vivenciado por alguns indivíduos devido à incongruência entre as suas identidades de género e a sua anatomia sexual externa à nascença
• Homosexual:
  • Termo aceitável quando é necessário um substantivo para o conceito de atração pelo mesmo sexo. Além disso, a terminologia pode ser usada em escrita científica para descrever a atividade sexual
  • Deve ser evitada quando se refere a pessoas.
• Bissexual:
  • Quando usado como substantivo descreve uma pessoa atraída por mais que um género; como adjectivo, de ou relacionado com a atração por mais de um género
  • Não pressupõe poligamia
• Gay:
  • Normalmente refere-se a homens atraídos por outros homens, mas pode também referir-se a mulheres atraídas por outras mulheres.
  • Não deve ser usado como um substantivo contável: por exemplo, “O Juan é gay”, não “O Juan é um gay”.
• HSH: abreviatura de “homens que têm relações sexuais com homens”
  • É utilizado num contexto médico ou científico, como uma categoria comportamental e de saúde pública.
  • Não se refere à identidade sexual e não é sinónimo de homens homossexuais e bissexuais.
• Transexual:
  • Aquele que quer ter os traços físicos ou o corpo do sexo oposto
  • Não precisa ter sido submetido a redesignação de género
• Queer: aquele cuja orientação sexual ou identidade de género não está em conformidade com as normas sociais
  • O termo é extremamente ofensivo quando usado como um epíteto. Ainda, é considerado ofensivo para muitas pessoas LGBTQ, independentemente da intenção.
  • O termo foi recuperado (apesar da sua longa história como um termo depreciativo) por algumas pessoas gays, lésbicas, bissexuais e transgéneros como um termo de autoafirmação.
• Travesti: aquele que mantém o género atribuído, mas que se veste de acordo com o associado ao género oposto
• Transvestismo: excitação sexual por usar roupas do sexo oposto
• LGBT, LGBTQ: abreviaturas aceitáveis para “lésbicas, gays, bissexuais e transexuais” ou para “lésbicas, gays, bissexuais, transexuais e queer e/ou questioning“.

Epidemiologia

• Os relatórios sugerem que 0,3%–0.6% da população adulta são transgéneros.
• Existem 4-5 rapazes por cada rapariga encaminhada para avaliação clínica de disforia de género.
• Mais comum em indivíduos com características particulares que se intercetam com o sexo oposto, incluindo indivíduos 46,XY com traços somáticos hipomasculinizados e indivíduos 46,XX com traços somáticos hipermasculinizados
• Entre os adultos, a prevalência de disforia de homem para mulher é maior do que de mulher para homem.
• Muitas crianças que demonstram comportamento não-conformista de género não evoluem para situação de transgénero.
• Adultos diagnosticados com disforia de género apresentam maior prevalência de outras perturbações psiquiátricas.
• A ideação suicida e o suicídio consumado associam-se a altas incidências na disforia de género (DG).
• Múltiplos fatores (e.g., biológicos, psicológicos e sociais) parecem influenciar o desenvolvimento da identidade de género.

Etiologia

• As causas genéticas ou alterações fisiológicas em pessoas com disforia de género não são totalmente compreendidas.
• As diferenças sexuais no fenótipo corporal, cerebral, bem como comportamental são determinadas por múltiplos fatores relacionados com a sexualidade; contudo, não foi identificada nenhuma predeterminação biológica definitiva de identidade de género.
  • Os factores que influenciam a sexualidade podem ser genéticos, epigenéticos, cromossómicos e hormonais.
  • As diferenças sexuais na estrutura cerebral estão bem documentadas nos humanos, no entanto, a ligação das mesmas com as diferenças comportamentais é reduzida.
  • Os tecidos cerebrais são mais sensíveis aos efeitos organizacionais das hormonas sexuais nas fases pré-natais/perinatais de desenvolvimento.
  • Ainda, existem outros dois períodos determinantes, a puberdade e, para as mulheres, a primeira gravidez.
  • A androgenização pré-natal tem um forte efeito sobre o comportamento posterior, o que está bem demonstrado por estudos envolvendo indivíduos com condições somáticas intersexuais com graus variáveis de exposição funcional aos androgénios.
    • A DG é mais provável perante uma atribuição de género como sendo do feminino depois de ter sido previamente exposto a um conjunto de hormonas masculinizantes, independentemente da constituição genética ou do desenvolvimento gonadal ou genital à nascença.
    • A maioria dos indivíduos 46,XY com síndrome de insensibilidade completa aos androgénios (portanto sem androgenização funcional cerebral) desenvolvem uma identidade de género feminino, apesar de terem um cromossoma Y e testículos normalmente desenvolvidos e funcionais.
  • A androgenização cerebral depende não só do nível de androgénios ao qual um feto está exposto, mas também de como o androgénio é metabolizado no cérebro.
  • Não foi validado nenhum marcador cerebral de diferenciação sexual para orientar a atribuição inicial sexual em bebés com características intersexuais.
• Embora não sejam determinantes, os factores psicológicos e sociais durante a infância têm uma grande influência nas características comportamentais futuras, inclusive:
  • Rótulos verbais (e.g., ”menino” e ”menina”)
  • Associações de género não-verbais (e.g., vestuário específico de género, cortes de cabelo)
  • Moldagem do comportamento das crianças em função do género através de reforços positivos e negativos
  • Declarações explícitas das expectativas de género
  • Formação de estereótipos de género

Traduzido com a versão gratuita do tradutor – www.DeepL.com/Translator

Diagnóstico

Tratamento

A gestão envolve uma abordagem multidisciplinar (médica e psicológica) para determinar o melhor plano de tratamento para o doente.

Antes de qualquer intervenção médica ou cirúrgica, os doentes devem atender aos critérios de elegibilidade descritos nas Orientações para a Saúde de Pessoas Transexuais, Transgéneros e Inconformadas de Género (do inglês, Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People) pela World Professional Association for Transgender Health.

Psicoterapia

• Apoio familiar, encaminhamento para serviços especializados
• O objetivo da psicoterapia é alcançar conforto na própria identidade de género para melhorar as probabilidades de sucesso social.
• A terapia de conversão, que tenta mudar a identidade de género ou orientação sexual de uma pessoa, é contra todas as recomendações práticas atuais.
• A taxa de ideação suicida ao longo da vida entre aqueles com disforia de género é de 40%.

Fármacos

Os medicamentos são usados com base na faixa etária e sexo do paciente:

• Pacientes adolescentes:
  • Tratamento hormonal usando hormona libertadora de gonadotrofina (GNRH) para retardar a puberdade
  • Embora a GNRH tenha sido usado com segurança no tratamento da puberdade precoce, o seu uso na disforia de género entre adolescentes requer uma avaliação clínica cuidadosa.
• Transição adulta de homem para mulher:
  • O objetivo é criar um contorno corporal feminino, aumentar a formação dos seios e eliminar os pelos faciais.
  • Terapia com antiandrogénio:
    • Espironolactona
    • Acetato de ciproterona
  • GNRH combinada com terapia com estrogénios (aumento do risco de tromboembolismo venoso (TEV))
    • Monitorizar os níveis de prolactina, que podem aumentar com a terapia com estrogénios.
    • Os efeitos colaterais incluem aumento do risco de coágulos sanguíneos, bem como diminuição da líbido.
• Transição adulta de mulher para homem:
  • O objetivo é aumentar a massa muscular e os pelos do corpo.
  • Suplementação de testosterona:
    • Monitorizar a função hepática, painel metabólico completo e painel lipídico
    • Os efeitos colaterais incluem doença hepática, acidente vascular cerebral e dislipidemia.
  • A testosterona é teratógenica:
    • Discutir o planeamento familiar
    • Discutir a contracepção

Cirurgia de reatribuição sexual

• Oferecida a doentes com mais de 18 anos
• Oferecido apenas após viver 1 ano no papel de género desejado e após 1 ano de terapia hormonal contínua
• Categorizado em:
  • Cirurgia de mama/peito (cirurgia superior)
  • Cirurgia genital (cirurgia inferior)
  • Cirurgia não genital/mama
• Adulto homem para mulher:
  • O aumento das mamas é uma cirurgia superior popular.
  • A orquidectomia é frequentemente realizada para diminuir a produção de testosterona.
  • Também são realizadas cirurgias de feminização facial.
  • Aginoplastia de inversão peniana com um neoclitoris neurovascular:
    • Após a orquidectomia, o cirurgião torna “like become like”, utilizando partes do pénis original para criar uma neovagina senciente.
    • A pele do escroto é utilizada para construir os lábios.
    • O tecido eréctil do pénis é usado para construir o neoclitoris.
    • A uretra é preservada e funcional.
• Adulto mulher para homem:
  • Cirurgia superior para construir um peito com contorno masculino
  • Metoidioplastia
    • Procedimento no qual o clitóris é libertado e é adicionado tecido para aumentar a sua circunferência e comprimento de forma a criar uma aparência genital masculina
    • Muito caro e pouco realizado
  • As cirurgias de masculinização facial são menos comuns, porque a terapêutica com testosterona alcança o mesmo objetivo.

Diagnósticos Diferenciais

• Perturbações psicóticas: perturbações psicóticas, como perturbação delirante ou esquizofrenia, são caracterizadas por delírios e alucinações. A crença ou insistência de que alguém é de outro género não deve ser considerada uma ilusão. Para aqueles que podem potencialmente ter disforia de género e uma perturbação psicótica – se a identidade transgénero diminui à medida que a psicose é tratada, então estes doentes não têm disforia de género.
• Perturbação dismórfica corporal: uma condição psiquiátrica comum que se caracteriza pela preocupação com ideias falsas sobre a própria aparência física. A preocupação leva ao comportamento compulsivo repetitivo que visa corrigir os defeitos físicos percebidos. A dismorfia corporal é diferente da disforia de género, pois a crença na dismorfia corporal é específica para uma parte incorreta do corpo, sem qualquer desejo de mudar o género atribuído.
• Perturbação travéstica: parte de um perturbação parafílica maior, a perturbação travéstica é definida como intenso prazer sexual em usar roupas associadas ao outro género. A intensidade e a recorrência de tais fantasias devem interagir com o funcionamento da vida diária. Aqueles com perturbação travéstica têm uma identidade de género que permanece consistente com o género atribuído.