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Disforia de Género

A disforia de género, anteriormente conhecida como perturbação da identidade de género, é o desconforto emocional sentido por um doente que manifesta uma incongruência entre o seu género vivenciado e o género que lhe foi atribuído no nascimento (conflito interno contínuo entre identidade de género e identidade sexual). Os primeiros sinais de comportamentos transgéneros começam por volta dos 3 anos, época em que a identidade de género é estabelecida. A gestão envolve uma abordagem multidisciplinar (médica e psicológica) para melhor apoiar o doente.

Última atualização: 26 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Introdução

Definições

  • Sexo: indicador biológico da capacidade reprodutiva masculina ou feminina
  • Género: características socialmente construídas de homens/mulheres
  • Atribuição de género: atribuição inicial como homem ou mulher dada no nascimento
  • Identidade de género: a própria identificação e aceitação como homem, mulher ou outro
  • Transgénero: aquele que se identifica com um género diferente daquele atribuído ao nascimento
    • Por vezes usado como um termo geral que abrange indivíduos com identidades de género não tradicionais, possivelmente incluindo, mas não sendo limitado, a pessoas de género não binário e sem género
    • Os “homens trans” devem ser descritos como homens e as “mulheres trans” como mulheres.
    • “Transgénero” não deve ser usado como substantivo (como em “um transgénero”) porque é considerado impreciso e ofensivo.
  • Cisgénero: aquele cuja atribuição de género e identidade são congruentes
  • Disforia de género: diagnóstico médico que identifica o conflito e desconforto vivenciado por alguns indivíduos devido à incongruência entre as suas identidades de género e a sua anatomia sexual externa à nascença
  • Homosexual:
    • Termo aceitável quando é necessário um substantivo para o conceito de atração pelo mesmo sexo. Além disso, a terminologia pode ser usada em escrita científica para descrever a atividade sexual
    • Deve ser evitada quando se refere a pessoas.
  • Bissexual:
    • Quando usado como substantivo descreve uma pessoa atraída por mais que um género; como adjectivo, de ou relacionado com a atração por mais de um género
    • Não pressupõe poligamia
  • Gay:
    • Normalmente refere-se a homens atraídos por outros homens, mas pode também referir-se a mulheres atraídas por outras mulheres.
    • Não deve ser usado como um substantivo contável: por exemplo, “O Juan é gay”, não “O Juan é um gay”.
  • HSH: abreviatura de “homens que têm relações sexuais com homens”
    • É utilizado num contexto médico ou científico, como uma categoria comportamental e de saúde pública.
    • Não se refere à identidade sexual e não é sinónimo de homens homossexuais e bissexuais.
  • Transexual:
    • Aquele que quer ter os traços físicos ou o corpo do sexo oposto
    • Não precisa ter sido submetido a redesignação de género
  • Queer: aquele cuja orientação sexual ou identidade de género não está em conformidade com as normas sociais
    • O termo é extremamente ofensivo quando usado como um epíteto. Ainda, é considerado ofensivo para muitas pessoas LGBTQ, independentemente da intenção.
    • O termo foi recuperado (apesar da sua longa história como um termo depreciativo) por algumas pessoas gays, lésbicas, bissexuais e transgéneros como um termo de autoafirmação.
  • Travesti: aquele que mantém o género atribuído, mas que se veste de acordo com o associado ao género oposto
  • Transvestismo: excitação sexual por usar roupas do sexo oposto
  • LGBT, LGBTQ: abreviaturas aceitáveis para “lésbicas, gays, bissexuais e transexuais” ou para “lésbicas, gays, bissexuais, transexuais e queer e/ou questioning“.

Epidemiologia

  • Os relatórios sugerem que 0,3%–0.6% da população adulta são transgéneros.
  • Existem 4-5 rapazes por cada rapariga encaminhada para avaliação clínica de disforia de género.
  • Mais comum em indivíduos com características particulares que se intercetam com o sexo oposto, incluindo indivíduos 46,XY com traços somáticos hipomasculinizados e indivíduos 46,XX com traços somáticos hipermasculinizados
  • Entre os adultos, a prevalência de disforia de homem para mulher é maior do que de mulher para homem.
  • Muitas crianças que demonstram comportamento não-conformista de género não evoluem para situação de transgénero.
  • Adultos diagnosticados com disforia de género apresentam maior prevalência de outras perturbações psiquiátricas.
  • A ideação suicida e o suicídio consumado associam-se a altas incidências na disforia de género (DG).
  • Múltiplos fatores (e.g., biológicos, psicológicos e sociais) parecem influenciar o desenvolvimento da identidade de género.

Etiologia

  • As causas genéticas ou alterações fisiológicas em pessoas com disforia de género não são totalmente compreendidas.
  • As diferenças sexuais no fenótipo corporal, cerebral, bem como comportamental são determinadas por múltiplos fatores relacionados com a sexualidade; contudo, não foi identificada nenhuma predeterminação biológica definitiva de identidade de género.
    • Os factores que influenciam a sexualidade podem ser genéticos, epigenéticos, cromossómicos e hormonais.
    • As diferenças sexuais na estrutura cerebral estão bem documentadas nos humanos, no entanto, a ligação das mesmas com as diferenças comportamentais é reduzida.
    • Os tecidos cerebrais são mais sensíveis aos efeitos organizacionais das hormonas sexuais nas fases pré-natais/perinatais de desenvolvimento.
    • Ainda, existem outros dois períodos determinantes, a puberdade e, para as mulheres, a primeira gravidez.
    • A androgenização pré-natal tem um forte efeito sobre o comportamento posterior, o que está bem demonstrado por estudos envolvendo indivíduos com condições somáticas intersexuais com graus variáveis de exposição funcional aos androgénios.
      • A DG é mais provável perante uma atribuição de género como sendo do feminino depois de ter sido previamente exposto a um conjunto de hormonas masculinizantes, independentemente da constituição genética ou do desenvolvimento gonadal ou genital à nascença.
      • A maioria dos indivíduos 46,XY com síndrome de insensibilidade completa aos androgénios (portanto sem androgenização funcional cerebral) desenvolvem uma identidade de género feminino, apesar de terem um cromossoma Y e testículos normalmente desenvolvidos e funcionais.
    • A androgenização cerebral depende não só do nível de androgénios ao qual um feto está exposto, mas também de como o androgénio é metabolizado no cérebro.
    • Não foi validado nenhum marcador cerebral de diferenciação sexual para orientar a atribuição inicial sexual em bebés com características intersexuais.
  • Embora não sejam determinantes, os factores psicológicos e sociais durante a infância têm uma grande influência nas características comportamentais futuras, inclusive:
    • Rótulos verbais (e.g., ”menino” e ”menina”)
    • Associações de género não-verbais (e.g., vestuário específico de género, cortes de cabelo)
    • Moldagem do comportamento das crianças em função do género através de reforços positivos e negativos
    • Declarações explícitas das expectativas de género
    • Formação de estereótipos de género

Traduzido com a versão gratuita do tradutor – www.DeepL.com/Translator

Diagnóstico

Tabela: Critérios diagnósticos para disforia de género
Crianças Adolescentes/adultos
Duração de pelo menos 6 meses; requer pelo menos 6 dos seguintes critérios Duração de pelo menos 6 meses; requer pelo menos 2 dos seguintes critérios
Desejo de ser ou insistência para ser de outro género (deve estar presente) Incongruência entre características sexuais primárias e secundárias do género atribuído e do género vivenciado
Vestir-se de maneira típica do outro género Desejo de não estar associado a características sexuais esperadas do género atribuído
Preferência por jogar no outro papel de género Desejo por características sexuais do outro género
Preferência para brincar com companheiros do outro sexo Desejo de ser de outro género
Não gosta de brincar com brinquedos/atividades associadas ao género atribuído Desejo de ser tratado como sendo de outro género
Desgosto pelos próprios genitais Crença de que as suas emoções são de outro género
Desejo de maturação física para exibir características sexuais primárias/secundárias associadas ao género vivenciado

Tratamento

A gestão envolve uma abordagem multidisciplinar (médica e psicológica) para determinar o melhor plano de tratamento para o doente.

Antes de qualquer intervenção médica ou cirúrgica, os doentes devem atender aos critérios de elegibilidade descritos nas Orientações para a Saúde de Pessoas Transexuais, Transgéneros e Inconformadas de Género (do inglês, Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People) pela World Professional Association for Transgender Health.

Psicoterapia

  • Apoio familiar, encaminhamento para serviços especializados
  • O objetivo da psicoterapia é alcançar conforto na própria identidade de género para melhorar as probabilidades de sucesso social.
  • A terapia de conversão, que tenta mudar a identidade de género ou orientação sexual de uma pessoa, é contra todas as recomendações práticas atuais.
  • A taxa de ideação suicida ao longo da vida entre aqueles com disforia de género é de 40%.

Fármacos

Os medicamentos são usados com base na faixa etária e sexo do paciente:

  • Pacientes adolescentes:
    • Tratamento hormonal usando hormona libertadora de gonadotrofina (GNRH) para retardar a puberdade
    • Embora a GNRH tenha sido usado com segurança no tratamento da puberdade precoce, o seu uso na disforia de género entre adolescentes requer uma avaliação clínica cuidadosa.
  • Transição adulta de homem para mulher:
    • O objetivo é criar um contorno corporal feminino, aumentar a formação dos seios e eliminar os pelos faciais.
    • Antiandrogénio (espironolactona ou acetato de ciproterona)
    • GNRH combinada com terapia com estrogénios (aumento do risco de tromboembolismo venoso (TEV))
    • Monitorizar os níveis de prolactina, que podem aumentar com a terapia com estrogénios.
    • Os efeitos colaterais incluem aumento do risco de coágulos sanguíneos, bem como diminuição da líbido.
  • Transição adulta de mulher para homem:
    • O objetivo é aumentar a massa muscular e os pelos do corpo.
    • Suplementação de testosterona
    • Monitorizar a função hepática, painel metabólico completo e painel lipídico para efeitos colaterais de doença hepática, acidente vascular cerebral e dislipidemia.
    • A testosterona é teratógenica.

Cirurgia de reatribuição sexual

  • Oferecida a doentes com mais de 18 anos
  • Oferecido apenas após viver 1 ano no papel de género desejado e após 1 ano de terapia hormonal contínua
  • Categorizado em cirurgia de mama/peito (cirurgia superior), cirurgia genital (cirurgia inferior) e cirurgia não genital/mama
  • Adulto homem para mulher:
    • O aumento das mamas é uma cirurgia superior popular.
    • A orquidectomia é frequentemente realizada para diminuir a produção de testosterona.
    • Também são realizadas cirurgias de feminização facial.
    • Aginoplastia de inversão peniana com um neoclitoris neurovascular:
      • Após a orquidectomia, o cirurgião torna “like become like”, utilizando partes do pénis original para criar uma neovagina senciente.
      • A pele do escroto é utilizada para construir os lábios.
      • O tecido eréctil do pénis é usado para construir o neoclitoris.
      • A uretra é preservada e funcional.
  • Adulto mulher para homem:
    • Cirurgia superior para construir um peito com contorno masculino
    • Metoidioplastia
      • Procedimento no qual o clitóris é libertado e é adicionado tecido para aumentar a sua circunferência e comprimento de forma a criar uma aparência genital masculina
      • Muito caro e pouco realizado
    • As cirurgias de masculinização facial são menos comuns, porque a terapêutica com testosterona alcança o mesmo objetivo.

Diagnósticos Diferenciais

  • Perturbações psicóticas: perturbações psicóticas, como perturbação delirante ou esquizofrenia, são caracterizadas por delírios e alucinações. A crença ou insistência de que alguém é de outro género não deve ser considerada uma ilusão. Para aqueles que podem potencialmente ter disforia de género e uma perturbação psicótica – se a identidade transgénero diminui à medida que a psicose é tratada, então estes doentes não têm disforia de género.
  • Perturbação dismórfica corporal: uma condição psiquiátrica comum que se caracteriza pela preocupação com ideias falsas sobre a própria aparência física. A preocupação leva ao comportamento compulsivo repetitivo que visa corrigir os defeitos físicos percebidos. A dismorfia corporal é diferente da disforia de género, pois a crença na dismorfia corporal é específica para uma parte incorreta do corpo, sem qualquer desejo de mudar o género atribuído.
  • Perturbação travéstica: parte de um perturbação parafílica maior, a perturbação travéstica é definida como intenso prazer sexual em usar roupas associadas ao outro género. A intensidade e a recorrência de tais fantasias devem interagir com o funcionamento da vida diária. Aqueles com perturbação travéstica têm uma identidade de género que permanece consistente com o género atribuído.

Referências

  1. Adelson, SL. (2012). Practice parameter on gay, lesbian, or bisexual sexual orientation, gender nonconformity, and gender discordance in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22917211/ 
  2. Shechner, T. (2010). Gender identity disorder: A literature review from a developmental perspective. Isr J Psychiatry Relat Sci. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20733256/ 
  3. Rafferty, J. (2018). Ensuring comprehensive care and support for transgender and gender-diverse children and adolescents. Pediatrics. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30224363/ 
  4. Garg, G, Elshimy, G, & Marwaha, R. Gender dysphoria. [Updated 2020 Nov 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532313/
  5. Sadock, BJ, Sadock, VA, & Ruiz, P. (2014). Kaplan and Sadock’s synopsis of psychiatry: Behavioral sciences/clinical psychiatry (11th ed.). Chapter 18, Gender Dysphoria, pages 600–607. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins.
  6. Naghedechi, L. (2018). Gender dysphoria. DeckerMed Medicine.
  7. NLGJA Stylebook on LGBTQ Terminology. (2020). Accessed January 12, 2022. https://www.nlgja.org/stylebook/ 
  8. Byne, William, Dan H. Karasic, Eli Coleman, A. Evan Eyler, Jeremy D. Kidd, Heino F. L. Meyer-Bahlburg, Richard R. Pleak, and Jack Pula. “Gender Dysphoria in Adults: An Overview and Primer for Psychiatrists.” Transgender Health 3, no. 1 (2018): 57. https://doi.org/10.1089/trgh.2017.0053.

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