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Discinésia Ciliar Primária

A discinésia ciliar primária (DCP), também conhecida como síndrome dos cílios imóveis, é uma doença autossómica recessiva que leva ao comprometimento da depuração mucociliar. A discinésia ciliar primária é causada por uma disfunção da função ciliar das vias aéreas e é caracterizada pela perda de oscilação (imotilidade), oscilação anormal (discinésia) ou ausência de cílios (aplasia). Na maioria dos casos, a DCP apresenta-se frequentemente com infeções recorrentes do trato respiratório superior e inferior. As características clínicas incluem bronquiectasias, rinossinusite crónica e situs inversus. Não há teste diagnóstico preferencial para a DCP, porque são usados vários testes para chegar ao diagnóstico. O tratamento é individualizado e o objetivo principal é remover o muco afetado e tratar as infeções. Os doentes com DCP geralmente têm uma esperança média de vida normal.

Última atualização: 19 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A discinésia ciliar primária (DCP) é uma condição genética na qual os cílios do trato respiratório têm alterações da funcionalidade que levam à ineficácia da depuração mucociliar.

Epidemiologia

  • Afeta 1 em 16.000–20.000 nados vivos
  • Prevalência igual em homens e mulheres
  • Afeta todos os grupos raciais e étnicos

Etiologia

  • Hereditariedade autossómica recessiva
  • Foram encontradas mais de 30 variantes genéticas diferentes de DCP.

Fisiopatologia

Fisiologia normal

  • Os cílios são estruturas microscópicas semelhantes a dedos que se projetam para o exterior da superfície celular.
  • Os cílios revestem as vias aéreas, tecidos reprodutivos e outros órgãos.
  • Os cílios normais e móveis no trato respiratório superior e inferior são compostos por:
    • Monómeros de alfa e beta-tubulina
    • Uma estrutura central complexa (axonema) que inclui:
      • Braços de dineína
      • Espículas radiais
      • Conexões de nexin
  • Os cílios costumam bater de forma coordenada para movimentar as secreções respiratórias.

Disfunção ciliar

  • A DCP é uma síndrome altamente heterogénea que pode ser causada por um defeito em:
    • 1 das muitas espécies de polipeptídeos no núcleo central dos cílios
    • Proteínas necessárias para a montagem adequada dos cílios
  • Mutações que envolvem a dineína são frequentemente implicadas na DCP.
  • Efeitos:
    • Movimento ciliar anormal (discinésia ciliar)
    • Incapacidade de se mover (imobilidade ciliar)
    • Cílios ausentes (aplasia ciliar)
  • É necessária uma função ciliar adequada para a rotação dos órgãos no abdómen e no tórax.
  • Com a disfunção ciliar podem ocorrer situs inversus e/ou posicionamento anormal dos órgãos.

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Apresentação Clínica

Início

  • Frequentemente apresenta-se em crianças, mas também pode surgir em adultos
  • Idade média de diagnóstico:
    • Em crianças, 5-5.5 anos de idade
    • Em adultos, 22 anos de idade

Sinais e sintomas

  • Infeções recorrentes do trato respiratório superior e inferior:
    • Sintoma mais comum
    • As bactérias causadoras comuns incluem:
      • Haemophilus influenzae
      • Streptococcus pneumoniae
      • Staphylococcus aureus
      • Pseudomonas aeruginosa
      • Micobactérias não tuberculosas
  • Rinossinusite crónica:
    • Ocorre em quase 100% dos doentes
    • Coriza o ano todo e congestão nasal
    • Muitas vezes começa na primeira infância
    • Geralmente envolve os seios maxilares e etmoidais
    • Pode estar associada a dores de cabeça
    • Pode levar a polipose nasal
  • Desconforto respiratório leve (em recém-nascidos):
    • Taquipneia
    • Hipoxemia
  • Bronquiectasia:
    • Crepitações auscultatórias
    • Sibilância que imita a asma
  • Otite média efusiva crónica com crises recorrentes de otite média aguda (↓ frequência após a puberdade)

Outros achados relacionados

  • Situs inversus:
    • Presente em cerca de 50% dos doentes com DCP
    • O situs inversus apresenta-se como situs inversus totalis, que é uma reversão completa do sistema circulatório e das vísceras, incluindo o coração (dextrocardia).
    • Não causa problemas de saúde aparentes e muitas vezes permanece sem diagnóstico até que uma radiografia de tórax seja solicitada
    • Pode fazer parte da síndrome de Kartagener: tríade que cursa com situs inversus, sinusite crónica e bronquiectasias
  • Síndrome de heterotaxia (situs ambíguus):
    • Defeito na lateralidade direita-esquerda, que resulta em alterações na disposição do coração, fígado, intestinos ou baço
    • Os órgãos podem ser estruturalmente anormais ou anormalmente posicionados.
    • Os doentes podem apresentar asplenia ou poliesplenia.
  • Transposição dos grandes vasos
  • Hidrocefalia
  • Problemas de fertilidade:
    • Infertilidade em homens devido a espermatozoides vivos, mas imóveis
    • Fertilidade prejudicada em mulheres devido à alteração da função ciliar nas trompas de Falópio
  • Epispádias
  • Estenose pilórica

Diagnóstico

Avaliação da função ciliar

Não há um teste diagnóstico único para a DCP, mas as seguintes avaliações auxiliam no diagnóstico:

  • Determinação de óxido nítrico nasal (nNO, pela sigla em inglês):
    • Mede os níveis de NO
    • Diminuição dos níveis ou ausência total na DCP
    • Ferramenta de rastreio (precisa de confirmação, porque em casos raros podem ser observados achados semelhantes em infeções virais e na fibrose quística)
  • Avaliação do movimento ciliar e ultraestrutura usando análise de microscopia de vídeo de alta velocidade (HSVA, pela sigla em inglês) e microscopia eletrónica de transmissão:
    • Epitélio ciliado obtido por escovagem nasal usando broncoscopia (pelo menos 4-6 semanas após uma infeção respiratória)
    • Frequência e padrão de batimentos ciliares observados em vídeo
    • Defeitos estruturais dos cílios determinados por microscopia eletrónica
  • Culturas celulares de células ciliadas:
    • Epitélio obtido usando uma escova de citologia
    • Os cílios são regenerados e a sua capacidade de girar as células é observada.
    • DCP: as células não giram
  • O teste genético é útil em indivíduos que apresentam características clínicas típicas.
  • Medidas de transporte mucociliar:
    • Baixa disponibilidade e baixa sensibilidade
    • Raramente usadas
Fotografia de microscópio eletrônico da estrutura ciliar no bronquíolo anotado

Fotografia de microscópio eletrónico da estrutura ciliar de um bronquíolo:
Esquerda: diagrama das estruturas internas ciliares
Centro: imagem de corte transversal obtida por microscopia eletrónica
Direita: os microtúbulos estão assinalados.

Imagem à esquerda por Lecturio.
Imagens do centro e da direita: “Bronchiolar area cilia cross-sections 1” por Louisa Howard, Michael Binder. Licença: Public Domain, editado por Lecturio.

Exames adicionais

  • Espirometria: revela doença obstrutiva leve a moderada com resposta variável aos broncodilatadores
  • A radiografia de tórax e a TC de alta resolução (TCAR) são usadas para avaliar o agravamento da função pulmonar e geralmente podem revelar:
    • Hiperinsuflação
    • Espessamento peribrônquico
    • Atelectasias
    • Bronquiectasias (presente na TCAR em todos os adultos e cerca de 50% das crianças com DCP)
  • A TC dos seios paranasais é obtida em doentes com sinusite crónica que apresentam os seguintes sinais e sintomas:
    • Drenagem mucociliar persistente
    • Obstrução ou bloqueio nasal
    • Dor ou pressão facial
Síndrome de kartagener

Radiografia de tórax em diagnóstico de síndrome de Kartagener:
Observada cardiomegalia leve com congestão pulmonar e dextrocardia (seta) num paciente com uma forma de discinésia ciliar primária. Síndrome de Kartagener (discinésia ciliar primária: situs inversus, sinusite crónica e bronquiectasias)

Imagem: “Chest X-ray” por Madeeha Subhan, Waleed Sadiq. Licença: CC BY 3.0

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

O tratamento é individualizado e guiado pela apresentação clínica do doente.

  • Principais objetivos da gestão:
    • Controlar e tratar todas as infeções.
    • Remover o muco impactado nos pulmões e nas vias aéreas.
    • As técnicas de tratamento são baseadas na experiência de tratamento da fibrose quística e outras formas de bronquiectasias.
  • Monitorização:
    • Acompanhamento próximo e contínuo
    • Espirometria em todas as consultas (média de 1 a 3 vezes por ano) a partir dos 6 anos de idade
  • O tratamento depende do curso clínico do doente:
    • Bronquiectasias:
      • Fisioterapia torácica diária
      • Uso de antibióticos seletivos (guiados por culturas de expectoração) para ajudar a limpar as secreções e diminuir a carga microbiana
      • Nas exacerbações agudas das bronquiectasia: antibióticos orais
      • Nas infeções por P. aeruginosa ou pneumonia grave: antibióticos IV
      • A antibioterapia para prevenção de exacerbações recorrentes em doentes ≥ 7 anos de idade geralmente inclui macrólidos
      • Vacinação contra influenza e pneumococcus
      • Cessação tabágica
    • Rinossinusite crónica e polipose nasal:
      • Lavagem nasal salina
      • Glicocorticoides intranasais para a polipose nasal
      • Antibióticos nas exacerbações
    • Otite média crónica com efusão:
      • Pode levar à perda auditiva
      • Considerar o uso de tubos de timpanostomia.
    • Infertilidade masculina: Considerar as técnicas de fertilização in vitro.
  • Insuficiência respiratória terminal:
    • Transplante pulmonar bilateral
    • Em caso de situs inversus: transplante coração-pulmão

Prognóstico

  • Os doentes geralmente têm uma esperança média de vida normal.
  • A taxa de redução da função pulmonar é mais lenta do que a fibrose quística
  • As infeções crónicas e de repetição podem afetar a capacidade de trabalhar a tempo inteiro.

Diagnóstico Diferencial

  • Fibrose quística: distúrbio autossómico recessivo causado por mutações no gene CFTR causando a disfunção de canais de cloreto. Os canais de cloreto defeituosos conduzem ao aumento da viscosidade do muco e à acumulação de secreções. A fibrose quística geralmente apresenta-se com infeções respiratórias recorrentes, insuficiência pancreática e défice de crescimento. O diagnóstico é realizado através de um teste de cloro no suor, seguido de testes genéticos. A fibrose quística tem um pior prognóstico que a DCP.
  • Défice de subclasse de IgG: diminuição em 1 ou mais subclasses de anticorpos IgG com níveis normais de outras imunoglobulinas. Os doentes geralmente são assintomáticos, mas podem ter infeções recorrentes nos ouvidos, brônquios, seios paranasais e pulmões. A atualização dos esquemas vacinais e os antibióticos fazem parte do tratamento. A terapia com imunoglobulina é uma opção se o tratamento inicial não for bem-sucedido no controlo de infeções.
  • Granulomatose com poliangeíte: tipo de vasculite que resulta em dano a vários sistemas orgânicos, principalmente rins e trato respiratório. A granulomatose com poliangeíte pode cursar com sintomas constitucionais, infeções crónicas do trato respiratório superior, hemorragias nasais, otalgia, hemoptises e/ou hematúria. Os doentes podem evoluir para insuficiência renal. A granulomatose com poliangeíte demonstra positividade para c-ANCA e é tratada com corticosteroides juntamente com um imunossupressor.

Referências

  1. Bergström, S. (2021). Primary ciliary dyskinesia (immotile-cilia syndrome). UpToDate. Retrieved March 2, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/primary-ciliary-dyskinesia-immotile-cilia-syndrome
  2. Husain, A. (2021). The Lung. In Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders.
  3. MedlinePlus (2020). Primary ciliary dyskinesia. Retrieved March 2, 2020, from https://medlineplus.gov/genetics/condition/primary-ciliary-dyskinesia/
  4. National Heart, Lung, and Blood Institute. Primary Ciliary Dyskinesia. Retrieved March 2, 2020, from https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/primary-ciliary-dyskinesia.
  5. National Organization for Rare Disorders (2020). Primary Ciliary Dyskinesia. Retrieved March 2, 2020, from https://rarediseases.org/rare-diseases/primary-ciliary-dyskinesia/m 2 de março de 2020, de https://rarediseases.org/rare-diseases/primary-ciliary-dyskinesia/

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