Diretrizes Antecipadas

Descrição Geral

Definição

O termo diretriz antecipada (DA) refere-se às preferências de tratamento e/ou à designação de um responsável de decisão substituto no caso de uma pessoa se tornar incapaz de tomar decisões médicas no seu próprio nome.

• Princípio subjacente: autonomia (autodeterminação)
• Estudos descobriram que o uso de DAs diminui o uso de tratamento de manutenção da vida e aumenta o uso de serviços de cuidados hospitalares e cuidados paliativos.

A Lei de Autodeterminação do Doente

A Lei de Autodeterminação do Doente de 1991 afirma que os estabelecimentos de saúde devem informar os doentes sobre os seus direitos de:

• Participar e dirigir as suas próprias decisões de cuidados de saúde
• Recusar tratamento médico ou cirúrgico
• Preparar uma DA
• Consultar as informações sobre as políticas institucionais que regem estes direitos

Quando obter uma diretriz antecipada

• O melhor momento é muitas vezes durante uma consulta de rotina:
  • Permite tempo para deliberação numa situação de baixa pressão
  • Aproximadamente 70% dos americanos mais velhos completam DAs antes da sua morte.
• Os médicos devem iniciar discussões com os doentes sobre DAs o mais cedo possível, enquanto estiver saudável e competente.
• As diretrizes antecipadas devem ser obtidas/atualizadas:
  • Na admissão hospitalar
  • Antes de cirurgia
  • No diagnóstico com:
    • Uma doença terminal
    • Uma doença associada à demência
• Os desejos em relação aos tratamentos que sustentam a vida não são ao longo do tempo e podem mudar. Portanto, as DAs devem ser revistas e atualizadas periodicamente.

Cenários comuns

Alguns dos cenários mais comuns em que as DAs são usadas incluem:

• Coma
• Estado vegetativo persistente
• Lesão cerebral grave
• AVC
• Demência ou doença de Alzheimer avançada
• Doença médica crítica que afeta a capacidade mental

Documentação

• Para que uma DA seja honrada, deve ser preparada antes que o doente perca a capacidade de decisão médica.
• As diretrizes antecipadas devem ser anotadas nos registos médicos.
• Muitas vezes requer ajuda do médico assistente e de um advogado (os requisitos e políticas exatas diferem entre os estados)

Categorias de Diretivas Antecipadas

Existem vários tipos de DAs, incluindo testamentos vitais, designação de um procurador de saúde e/ou uma procuração duradoura, ou ordens médicas para tratamento de manutenção da vida.

Testamento vital

• Documento escrito que declara quais tratamentos médicos o doente deseja (e quais preferem omitir ou recusar) caso fique incapacitado
• Pode ser muito geral ou muito específico
• Inclui instruções para coisas como:
  • Rejeitar vias aéreas artificiais (ou seja, entubação) e/ou ventiladores
  • RCP
  • Uso de sondas de alimentação e/ou fluidos intravenosos para nutrição e hidratação
  • Analgesia/alívio da dor
  • Uso de antibióticos
• A declaração mais comum num testamento vital é algo semelhante a: “Se eu sofrer uma doença ou condição incurável e irreversível, e o meu médico assistente determinar que a minha condição é terminal, eu declaro que pretendo que sejam abolidas ou descontinuadas medidas de sustentação que sirvam apenas para prolongar a minha morte.”

Procuração de cuidados de saúde

• Uma designação legal na qual um doente designa outra pessoa (também chamado de substituto) para tomar decisões de cuidados de saúde no seu nome se o doente for incapaz de fazer os seus desejos conhecidos
• O procurador de saúde tem os mesmos direitos de solicitar ou recusar tratamento que o indivíduo teria se fosse capaz de comunicar os seus desejos.
• O procurador de cuidados de saúde é alguém que deve tomar decisões (com o melhor da sua capacidade) que sejam consistentes e baseadas na vontade do doente.

Poder durável do advogado

• Um documento legal assinado que autoriza outra pessoa a tomar decisões médicas em nome do doente
• Ao contrário da procuração de cuidados de saúde, o poder do advogado também permite à pessoa designada a capacidade de executar determinados documentos e atividades legais, incluindo:
  • Transações bancárias
  • Assinar cheques de segurança social
  • Candidatar-se a invalidez
  • Escrever cheques para pagar contas
• Nos cuidados de saúde, o poder do advogado pode ser referido mais especificamente como uma procuração durável para cuidados de saúde (DPAHC, pela sigla em inglês).

Ordens do médico para tratamento de manutenção da vida

• Nova forma de DA
• Acordo entre o médico e o doente sobre a condição do doente que regista os desejos do mesmo como ordens médicas
• Móvel dentro de um estado
• Os nomes de ordens médicas para o tratamento de manutenção da vida e as políticas exatas diferem entre os estados.
• As ordens médicas para tratamento de manutenção da vida podem ser anuladas se contradizerem um testamento vital preexistente.

Ordens para não reanimar e não entubar

As ordens de não ressuscitar (DNR) e não intubar (DNI) são DAs na forma de ordem médica que instruem os profissionais de saúde a não realizar reanimação ou entubação para doentes em estado crítico.

• Solicitadas pelo doente como parte do testamento vital ou pelo procurador de saúde do doente
• O pedido deve ser escrito pelo médico
• Ordens típicas de DNR/DNI impedem prestadores de cuidados de saúde de realizar os seguintes procedimentos:
  • RCP (compressão torácica)
  • Entubação e respiração mecânica
  • Cardioversão elétrica
  • Administrar fármacos antiarrítmicos ou de ressuscitação cardíaca (por exemplo, epinefrina)

Comités de ética

• Podem ajudar nos casos em que os doentes não deixaram DA e/ou não têm procuração de cuidados de saúde
• Fornecem apoio legal e moral aos médicos quando não houver mais opções de tratamento disponíveis

Limitações

Suspensão das diretrizes antecipadas

Existem situações particulares em que uma DA pode ser temporariamente suspensa ou não honrada:

• Durante a cirurgia (que normalmente requer entubação, fluidos IV, etc.)
• Casos em que não está disponível um documento de DA:
  • Exemplo: situações de emergência atendidas por socorristas
  • Até que a DA documentada esteja disponível, os provedores devem agir no melhor interesse do doente, de acordo com a sua experiência e conhecimento.

Limitações da procuração duradoura para cuidados de saúde

Uma pessoa com DPAHC tem certas limitações. Variam de acordo com o estado, mas muitas vezes impedem a DPAHC de recusar ou retirar:

• Hidratação e nutrição para o doente
• Medidas de conforto
• Tratamento para uma doente grávida e/ou procedimentos que envolvam aborto ou esterilização
• Cuidar de um doente que consentiu anteriormente em receber esse cuidado, a menos que tenha ocorrido uma mudança significativa na condição do doente que faça com que o tratamento não seja mais eficaz

Quem pode ter poder durável de advogado em cuidados de saúde

Varia de acordo com o estado, mas frequentemente DPAHC não pode ser:

• O médico assistente
• Um médico que trabalha na instituição (são normalmente feitas exceções para familiares do doente)
• Funcionários ou administradores (por exemplo, proprietários de instalações, funcionários do governo) que são financeiramente responsáveis pelos cuidados do doente