Diretrizes Antecipadas

O termo diretriz antecipada (DA) refere-se às preferências de tratamento e/ou à designação de um responsável de decisão substituto no caso de uma pessoa se tornar incapaz de tomar decisões médicas no seu próprio nome. As diretrizes antecipadas representam o princípio ético da autonomia e podem assumir a forma de testamento vital, procuração de cuidados de saúde, procuração duradoura para cuidados de saúde (DPAHC, pela sigla em inglês) e/ou ordem médica para tratamento de manutenção da vida (POLST, pela sigla em inglês). As ordens de não ressuscitação e não entubação são 2 tipos importantes de DAs.

Última atualização: May 3, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

O termo diretriz antecipada (DA) refere-se às preferências de tratamento e/ou à designação de um responsável de decisão substituto no caso de uma pessoa se tornar incapaz de tomar decisões médicas no seu próprio nome.

  • Princípio subjacente: autonomia (autodeterminação)
  • Estudos descobriram que o uso de DAs diminui o uso de tratamento de manutenção da vida e aumenta o uso de serviços de cuidados hospitalares e cuidados paliativos.

A Lei de Autodeterminação do Doente

A Lei de Autodeterminação do Doente de 1991 afirma que os estabelecimentos de saúde devem informar os doentes sobre os seus direitos de:

  • Participar e dirigir as suas próprias decisões de cuidados de saúde
  • Recusar tratamento médico ou cirúrgico
  • Preparar uma DA
  • Consultar as informações sobre as políticas institucionais que regem estes direitos

Quando obter uma diretriz antecipada

  • O melhor momento é muitas vezes durante uma consulta de rotina:
    • Permite tempo para deliberação numa situação de baixa pressão
    • Aproximadamente 70% dos americanos mais velhos completam DAs antes da sua morte.
  • Os médicos devem iniciar discussões com os doentes sobre DAs o mais cedo possível, enquanto estiver saudável e competente.
  • As diretrizes antecipadas devem ser obtidas/atualizadas:
    • Na admissão hospitalar
    • Antes de cirurgia
    • No diagnóstico com:
      • Uma doença terminal
      • Uma doença associada à demência
  • Os desejos em relação aos tratamentos que sustentam a vida não são ao longo do tempo e podem mudar. Portanto, as DAs devem ser revistas e atualizadas periodicamente.

Cenários comuns

Alguns dos cenários mais comuns em que as DAs são usadas incluem:

  • Coma
  • Estado vegetativo persistente
  • Lesão cerebral grave
  • AVC
  • Demência ou doença de Alzheimer avançada
  • Doença médica crítica que afeta a capacidade mental

Documentação

  • Para que uma DA seja honrada, deve ser preparada antes que o doente perca a capacidade de decisão médica.
  • As diretrizes antecipadas devem ser anotadas nos registos médicos.
  • Muitas vezes requer ajuda do médico assistente e de um advogado (os requisitos e políticas exatas diferem entre os estados)

Categorias de Diretivas Antecipadas

Existem vários tipos de DAs, incluindo testamentos vitais, designação de um procurador de saúde e/ou uma procuração duradoura, ou ordens médicas para tratamento de manutenção da vida.

Testamento vital

  • Documento escrito que declara quais tratamentos médicos o doente deseja (e quais preferem omitir ou recusar) caso fique incapacitado
  • Pode ser muito geral ou muito específico
  • Inclui instruções para coisas como:
    • Rejeitar vias aéreas artificiais (ou seja, entubação) e/ou ventiladores
    • RCP
    • Uso de sondas de alimentação e/ou fluidos intravenosos para nutrição e hidratação
    • Analgesia/alívio da dor
    • Uso de antibióticos
  • A declaração mais comum num testamento vital é algo semelhante a: “Se eu sofrer uma doença ou condição incurável e irreversível, e o meu médico assistente determinar que a minha condição é terminal, eu declaro que pretendo que sejam abolidas ou descontinuadas medidas de sustentação que sirvam apenas para prolongar a minha morte.”

Procuração de cuidados de saúde

  • Uma designação legal na qual um doente designa outra pessoa (também chamado de substituto) para tomar decisões de cuidados de saúde no seu nome se o doente for incapaz de fazer os seus desejos conhecidos
  • O procurador de saúde tem os mesmos direitos de solicitar ou recusar tratamento que o indivíduo teria se fosse capaz de comunicar os seus desejos.
  • O procurador de cuidados de saúde é alguém que deve tomar decisões (com o melhor da sua capacidade) que sejam consistentes e baseadas na vontade do doente.

Poder durável do advogado

  • Um documento legal assinado que autoriza outra pessoa a tomar decisões médicas em nome do doente
  • Ao contrário da procuração de cuidados de saúde, o poder do advogado também permite à pessoa designada a capacidade de executar determinados documentos e atividades legais, incluindo:
    • Transações bancárias
    • Assinar cheques de segurança social
    • Candidatar-se a invalidez
    • Escrever cheques para pagar contas
  • Nos cuidados de saúde, o poder do advogado pode ser referido mais especificamente como uma procuração durável para cuidados de saúde (DPAHC, pela sigla em inglês).

Ordens do médico para tratamento de manutenção da vida

  • Nova forma de DA
  • Acordo entre o médico e o doente sobre a condição do doente que regista os desejos do mesmo como ordens médicas
  • Móvel dentro de um estado
  • Os nomes de ordens médicas para o tratamento de manutenção da vida e as políticas exatas diferem entre os estados.
  • As ordens médicas para tratamento de manutenção da vida podem ser anuladas se contradizerem um testamento vital preexistente.

Ordens para não reanimar e não entubar

As ordens de não ressuscitar (DNR) e não intubar (DNI) são DAs na forma de ordem médica que instruem os profissionais de saúde a não realizar reanimação ou entubação para doentes em estado crítico.

  • Solicitadas pelo doente como parte do testamento vital ou pelo procurador de saúde do doente
  • O pedido deve ser escrito pelo médico
  • Ordens típicas de DNR/DNI impedem prestadores de cuidados de saúde de realizar os seguintes procedimentos:
    • RCP (compressão torácica)
    • Entubação e respiração mecânica
    • Cardioversão elétrica
    • Administrar fármacos antiarrítmicos ou de ressuscitação cardíaca (por exemplo, epinefrina)

Comités de ética

  • Podem ajudar nos casos em que os doentes não deixaram DA e/ou não têm procuração de cuidados de saúde
  • Fornecem apoio legal e moral aos médicos quando não houver mais opções de tratamento disponíveis

Limitações

Suspensão das diretrizes antecipadas

Existem situações particulares em que uma DA pode ser temporariamente suspensa ou não honrada:

  • Durante a cirurgia (que normalmente requer entubação, fluidos IV, etc.)
  • Casos em que não está disponível um documento de DA:
    • Exemplo: situações de emergência atendidas por socorristas
    • Até que a DA documentada esteja disponível, os provedores devem agir no melhor interesse do doente, de acordo com a sua experiência e conhecimento.

Limitações da procuração duradoura para cuidados de saúde

Uma pessoa com DPAHC tem certas limitações. Variam de acordo com o estado, mas muitas vezes impedem a DPAHC de recusar ou retirar:

  • Hidratação e nutrição para o doente
  • Medidas de conforto
  • Tratamento para uma doente grávida e/ou procedimentos que envolvam aborto ou esterilização
  • Cuidar de um doente que consentiu anteriormente em receber esse cuidado, a menos que tenha ocorrido uma mudança significativa na condição do doente que faça com que o tratamento não seja mais eficaz

Quem pode ter poder durável de advogado em cuidados de saúde

Varia de acordo com o estado, mas frequentemente DPAHC não pode ser:

  • O médico assistente
  • Um médico que trabalha na instituição (são normalmente feitas exceções para familiares do doente)
  • Funcionários ou administradores (por exemplo, proprietários de instalações, funcionários do governo) que são financeiramente responsáveis pelos cuidados do doente

Referências

  1. House, S. A., Ogilvie, W. A. (2021). Advance directives. StatPearls. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459133/
  2. Sadock, B. J., Sadock, V. A., Ruiz, P. (2014). End-of-life issues. Chapter 34 of Kaplan and Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 11th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, pp. 1352–1373.
  3. Silveira, M. J. (2020). Advance care planning and advance directives. In Givens, J. (Ed.). UpToDate. Retrieved June 10, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/advance-care-planning-and-advance-directives 
  4. American Bar Association Commission on Law and Aging. (2019). State health care power of attorney statutes: selected characteristics. Retrieved June 10, 2021, from https://www.americanbar.org/content/dam/aba/administrative/law_aging/state-health-care-power-of-attorney-statutes.authcheckdam.pdf 

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