Achieve Mastery of Medical Concepts

Study for medical school and boards with Lecturio

Desnutrição em Crianças em Países com Recursos Limitados

A desnutrição consiste num estado clínico causado pelo desequilíbrio ou deficiência de calorias e/ou micronutrientes e macronutrientes. As 2 principais manifestações da desnutrição aguda e grave são, o marasmo (insuficiência calórica total) e o kwashiorkor (má-nutrição proteica associada a edema característico). Habitualmente, a desnutrição associa-se a um processo patológico subjacente, que pode ser classificado em 4 categorias: diminuição da ingestão de nutrientes, diminuição da absorção de micronutrientes e macronutrientes, aumento da perda de nutrientes e aumento das necessidades energéticas. A apresentação clínica do marasmo varia de acordo com a gravidade, duração da restrição calórica e deficiências de vitaminas/minerais. A apresentação clínica do kwashiorkor inclui edema periférico depressível, atrofia muscular e distensão abdominal. No diagnóstico da desnutrição é essencial a antropometria. O tratamento da desnutrição consiste na abordagem em 3 etapas, que inclui a ressuscitação, reabilitação e prevenção de recaídas.

Última atualização: Jul 7, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A desnutrição consiste num estado clínico em que ocorre desequilíbrio, deficiência ou excesso de vários nutrientes e energia.

  • Marasmo:
    • Ingestão inadequada de calorias/nutrientes
    • Relação peso/altura baixa (<3 desvios padrão da média para a idade)
    • Perda de massa muscular e de tecido adiposo
  • Kwashiorkor:
    • Deficiência proteica
    • Habitualmente, a ingestão de calorias é suficiente (dieta compensada)
    • Achado clássico: edema devido à perda da pressão oncótica intravascular
Tipos de desnutrição

Duas formas de desnutrição aguda grave: desnutrição não edematosa (marasmo) e edematosa (kwashiorkor)

Imagem: “Clinical picture” do Department of Nutrition, Exercise and Sports, Faculty of Science, University of Copenhagen, Frederiksberg, Denmark. Licença: CC BY 4.0

Epidemiologia

  • Prevalência global da desnutrição aguda:
    • Desnutrição moderada: 32,7 milhões de crianças
    • Emagrecimento grave: 14,3 milhões de crianças com < 5 anos
  • Ocorre principalmente em regiões com recursos limitados (por exemplo, sul da Ásia e África Subsariana)

Etiologia

A desnutrição está frequentemente associada a doenças subjacentes e pode ser categorizada, em termos conceituais, em 4 categorias etiológicas gerais:

  • Diminuição da ingestão:
    • Falta de disponibilidade
    • Falta de acesso (por exemplo, dificuldade física para alcançar e mastigar os alimentos)
  • Diminuição da absorção de micronutrientes/macronutrientes (má absorção):
    • Diarreia crónica
    • Redução da área de superfície do intestino delgado
  • Aumento da perda e/ou alterações das necessidades energéticas:
    • Gravidez
    • Fístula enterocutânea
  • Aumento do gasto energético:
    • Estados hipermetabólicos (hipertiroidismo)
    • Patologias específicas (por exemplo, queimaduras extensas, disfunção cardíaca e traumatismos cranianos)

Vídeos recomendados

Apresentação Clínica

Alterações patológicas causadas pela desnutrição

  • A taxa metabólica basal ↓ em 30%
  • ↓ Síntese de proteínas
  • Disfunção da bomba sódio-potássio → aumento do sódio intracelular
  • Alterações endócrinas:
    • ↓ Produção de insulina
    • ↓ Produção do fator de crescimento semelhante à insulina (IGF, pela sigla em inglês)
    • ↑ Produção de cortisol

Apresentação clínica do marasmo

A apresentação clínica varia de acordo com a gravidade, duração da restrição calórica e presença de deficiências de vitaminas/minerais.

Os doentes apresentam-se com:

  • Má progressão no crescimento:
    • Peso baixo para a altura
    • Circunferência do braço médio-superior (MUAC, pela sigla em inglês) reduzida
  • Perda de tecido adiposo:
    • Começa na virilha ou axila → nádegas, face e coxa
    • Aparência geral: enrugado e desgastado
  • Sinais exclusivamente observados em lactentes:
    • Fontanela deprimida (desidratação)
    • Irritabilidade
    • Apatia/sonolência
  • Sintomas de marasmo associados a deficiências de vitaminas/minerais:
    • Deficiência de vitamina A: xeroftalmia e manchas de Bitot
    • Deficiência de ferro e anemia: unhas de colher (coiloníquia)
    • Hipocalcemia: hiperreflexia
      • Sinal de Chvostek: contração dos músculos faciais em resposta à percussão na região do nervo facial.
      • Sinal de Trousseau: espasmo carpopedal causado pela insuflação do manguito do esfigmomanómetro para valores superiores aos da pressão sistólica durante 3 minutos
  • Deficiência de cálcio e vitamina D: deformidades ósseas, incluindo raquitismo e/ou osteomalácia
  • Marasmo de longa duração:
    • Interrupção do crescimento
    • Sintomas de anemia e raquitismo
    • Comprometimento da função cardiovascular → hipotensão, hipotermia e bradicardia
Pontos bitot

Manchas de Bitot resultantes da deficiência de vitamina A

Imagem: “Bitot spots” do Professor of Ophthalmology, College of Medicine, University of Ibadan, Nigeria. Licença: CC BY 2.0

Apresentação clínica do kwashiorkor

Os doentes apresentam:

  • Edema periférico depressível:
    • Edema dependente da gravidade: começa nas extremidades inferiores com progressão cefálica
    • Simétrico
  • Atrofia muscular significativa
  • Distensão abdominal (com ou sem dilatação das ansas intestinais e hepatomegalia)
  • Face redonda com bochechas proeminentes
  • Alterações na pele:
    • Xerose cutânea
    • Pele fina
    • Descama facilmente
    • Áreas confluentes de descamação e hiperpigmentação
    • Lesões e dermatite no períneo, virilha, membros, orelhas e axilas
  • Alterações no cabelo:
    • Secura
    • Hipopigmentação
    • Cai/fácil de arrancar
  • Atraso no crescimento
  • A acumulação de gordura no tecido subcutâneo é acompanhada por dobras cutâneas soltas na região inguinal interna.
Apresentação kwashiorkor

Criança com kwashiorkor: A ascite leva à distensão abdominal.

Imagem: “Kwashiorkor” de Av TKnoxB/Flickr. Licença: CC BY 2.0

Diagnóstico

Desnutrição

O uso da antropometria precisa é essencial para o diagnóstico de desnutrição:

  • Precisão do comprimento vertical: 0,5 cm
  • Precisão do peso: 100 g
  • Precisão da MUAC (pela sigla em inglês): 2 mm ou menos

Exames laboratoriais a considerar:

  • Hemoglobina e hemograma
  • Esfregaço de sangue periférico
  • Glicemia
  • Albumina sérica
  • Exame microscópico das fezes e coprocultura (incluindo óvulos e ovos)
  • Exame microscópico da urina e urocultura
  • Serologias para o VIH
  • Estudo da cinética do ferro
  • Níveis de ácido fólico
  • Níveis da vitamina B12

Marasmo

O diagnóstico é feito se:

  • MUAC (pela sigla em inglês) < 115 mm OU
  • Z score do peso pela altura > 3 desvios padrão abaixo da média
  • Investigar a presença de edema depressível para excluir kwashiorkor.

Kwashiorkor

  • MUAC (pela sigla em inglês) baixa
  • Edema depressível e simétrico
  • Outros critérios de diagnóstico para kwashiorkor:
    • Hipopigmentação capilar
    • Queilose
    • Dermatite

Tratamento

Abordagem por etapas

Dividido em 3 etapas principais:

  1. Ressuscitação e estabilização do indivíduo (aproximadamente 1 semana):
    • Objetivos:
      • Tratamento e prevenção da desidratação e correção de desequilíbrios eletrolíticos:
        • No soro fisiológico os níveis de sódio são muito elevados e os de potássio são muito baixos.
        • ReSoMal (REhydration SOlution for MALnutrition — Solução de reidratação para a desnutrição) é uma solução personalizada, administrada por via oral ou através de uma sonda nasogástrica, que contém a quantidade exata de eletrólitos, minerais, água e açúcar que são necessários.
      • Tratamento e prevenção da infeção:
        • Os doentes podem apresentar ausência de uma resposta evidente à sépsis.
        • Nos doentes com suspeita de infeção devem ser administrados antibióticos.
      • Tratamento e prevenção da hipotermia
    • Prevenção da síndrome de realimentação:
      • A realimentação deve ser realizada a um ritmo lento e com uma ingestão calórica entre 60% e 80% das necessidades específicas para a idade.
      • A síndrome de realimentação pode levar a hipoglicemia: recomendar a alimentação por via nasogástrica contínua ou refeições em pequena quantidade à noite para evitar as hipoglicemias.
      • Administrar tiamina e fosfato oral para prevenir a hipofosfatemia.
  2. Reabilitação nutricional (2–6 semanas):
    • A ingestão calórica pode ser aumentada para 120%–140% das necessidades específicas para a idade.
    • Administrar as vacinas necessárias.
    • Incentivar o aumento da atividade motora.
    • O vínculo mãe/filho é benéfico para reverter o atraso no desenvolvimento e promover a estimulação sensorial e o apoio emocional.
  3. Acompanhamento e prevenção da recorrência:
    • Educar o cuidador (sobretudo no que diz respeito à amamentação e alimentação suplementar).
    • É fundamental o controlo de doenças infecciosas e o fornecimento contínuo da nutrição adequada e de água potável.

Considerações-chave:

  • No kwashiorkor um dos problemas significativos é o desequilíbrio de fluidos:
    • Reidratar atentamente.
    • A reidratação agressiva pode causar insuficiência cardíaca aguda e hipovolemia grave, com consequente choque e morte.
  • Num lactente com < 6 meses, uma MUAC (pela sigla em inglês) < 110 mm está altamente associada com a mortalidade.

Complicações

Síndrome de realimentação

  • Nos doentes desnutridos, os eletrólitos intracelulares/extracelulares e os níveis de fluidos são anormais.
  • A alimentação e a hidratação quando realizadas de forma muito rápida causam alterações inesperadas nos fluidos e eletrólitos.
  • Características da síndrome de realimentação:
    • Edema
    • Convulsões
    • Rabdomiólise
    • Hipofosfatemia
    • Hipocaliemia

Complicações cardíacas e pulmonares

  • Redução da massa muscular cardíaca → diminuição do débito cardíaco → diminuição da perfusão renal e da taxa de filtração glomerular
  • Enfraquecimento da função da musculatura diafragmática e da respiração → redução da pressão da tosse e diminuição da mobilização de secreções → atraso na recuperação de infeções do trato respiratório

Complicações gastrointestinais

  • Insuficiência pancreática
  • Alteração da permeabilidade intestinal, arquitetura das vilosidades e fluxo sanguíneo intestinal:
    • A secreção de iões e líquidos ocorre no intestino delgado e grosso.
    • O cólon perde a capacidade de reabsorver a água e os eletrólitos.
  • Leva à diarreia → alta taxa de mortalidade em doentes com desnutrição grave
  • Os doentes podem desenvolver íleo paralítico, deficiência de lactase ou supercrescimento bacteriano, que pode progredir para septicemia e morte.

Imunidade e cicatrização de feridas

  • Verifica-se prejuízo da imunidade mediada por células e alteração da função das citocinas, complemento e fagócitos → aumento do risco de infeção
  • O atraso na cicatrização de feridas é observado em doentes cirúrgicos desnutridos.

Impacto psicossocial

  • Apatia
  • Depressão
  • Negligência de si próprio
  • Ansiedade

Diagnóstico Diferencial

  • Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH): vírus RNA de cadeia simples, transmitido sexualmente ou por contacto sangue com sangue. O vírus ataca os linfócitos T CD4, macrófagos e células dendríticas, levando à imunodeficiência. A apresentação clínica é marcada por sintomas constitucionais, como linfadenopatias e febre. Está recomendado o tratamento imediato com terapia antirretroviral combinada.
  • Doença inflamatória intestinal: patologia intestinal crónica dividida em doença de Crohn e colite ulcerosa. A doença de Crohn (DC) é uma patologia crónica e recorrente que causa inflamação transmural e irregular, podendo envolver qualquer parte do trato GI. A colite ulcerosa (CU) é uma patologia inflamatória idiopática que envolve a superfície da mucosa do cólon. As manifestações extraintestinais da DC incluem a formação de cálculos renais de oxalato de cálcio, litíase biliar, eritema nodoso e artrite. As manifestações extraintestinais da colite ulcerosa incluem colangite esclerosante primária, inflamação ocular, ulceras orais e eritema nodoso.
  • Síndrome nefrótica: vasta categoria de patologias glomerulares caracterizadas por proteinúria grave, hipoalbuminemia, edema e dislipidemia. A apresentação clínica da síndrome nefrótica inclui edema (periférico e periorbital), urina espumosa (lipidúria por dislipidemia), hipoalbuminemia e vários graus de disfunção renal. O tratamento varia com a etiologia e, habitualmente, envolve glucocorticoides.
  • Pancreatite: inflamação persistente, fibrose e dano celular irreversível no pâncreas, secundário a múltiplas etiologias (por exemplo, neoplasia, infeção e alcoolismo), resultando na perda da sua função glandular endócrina e exócrina. Normalmente, os doentes apresentam dor abdominal epigástrica recorrente, náuseas e achados compatíveis com síndrome de má absorção (por exemplo, diarreia, esteatorreia e perda ponderal). O tratamento consiste na cessação do consumo de álcool, mudanças dietéticas, controlo da dor e no tratamento da insuficiência pancreática.

Referências

  1. Abuya B.A., Onsomu E.O., Kimani J.K., Moore D. (2011). Influence of maternal education on child immunization and stunting in Kenya. Matern Child Health J. 1389–99. 
  2. de Waal A., Whiteside A. (2003). New variant famine: AIDS and food crisis in southern Africa. Lancet. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14568749
  3. Elia M., editor. Guidelines for detection and management of malnutrition. Malnutrition Advisory Group, Standing Committee of BAPEN. Maidenhead: BAPEN, 2000. 
  4. Grellety E., Golden M.H. Severely malnourished children with a low weight-for-height have a higher mortality than those with a low mid-upper-arm-circumference: I. Empirical data demonstrates Simpson’s paradox. Nutr J. 2018 Sep 15;17(1):79.
  5. Grellety E., Golden M.H. Severely malnourished children with a low weight-for-height have similar mortality to those with a low mid-upper-arm-circumference: II. Systematic literature review and meta-analysis. Nutr J. 2018 Sep 15;17(1):80. 
  6. Grover Z., Ee L.C. Protein energy malnutrition. Pediatr Clin North Am. 2009 Oct;56(5):1055–68.
  7. Ibrahim M.K., Zambruni M., Melby C.L., Melby P.C. Impact of Childhood Malnutrition on Host Defense and Infection. Clin Microbiol Rev. 2017 Oct;30(4):919–971.
  8. Müller O., Krawinkel M. (2005). Malnutrition and health in developing countries. CMAJ. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1180662/
  9. Sachs J.D., McArthur J.W. (2005). The Millennium Project: a plan for meeting the Millennium Development Goals. Lancet. 347–53. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15664232/
  10. Stratton R., Green C.J., Elia M. (2003). Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. Oxon: Cabi Publishing.
  11. Titi-Lartey OA, Gupta V. Marasmus. [Updated 2021 Jun 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559224/
  12. World Health Organization. (n.d.). Fact sheets – Malnutrition. World Health Organization. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malnutrition

USMLE™ is a joint program of the Federation of State Medical Boards (FSMB®) and National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT is a registered trademark of the Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN®, and NCLEX-PN® are registered trademarks of the National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). None of the trademark holders are endorsed by nor affiliated with Lecturio.

Aprende mais com a Lecturio:

Complementa o teu estudo da faculdade com o companheiro de estudo tudo-em-um da Lecturio, através de métodos de ensino baseados em evidência.

Estuda onde quiseres

A Lecturio Medical complementa o teu estudo através de métodos de ensino baseados em evidência, vídeos de palestras, perguntas e muito mais – tudo combinado num só lugar e fácil de usar.

User Reviews

¡Hola!

Esta página está disponible en Español.

Details