Desnutrição em Crianças em Países com Recursos Limitados

Descrição Geral

Definição

A desnutrição consiste num estado clínico em que ocorre desequilíbrio, deficiência ou excesso de vários nutrientes e energia.

• Marasmo:
  • Ingestão inadequada de calorias/nutrientes
  • Relação peso/altura baixa (<3 desvios padrão da média para a idade)
  • Perda de massa muscular e de tecido adiposo
• Kwashiorkor:
  • Deficiência proteica
  • Habitualmente, a ingestão de calorias é suficiente (dieta compensada)
  • Achado clássico: edema devido à perda da pressão oncótica intravascular

Epidemiologia

• Prevalência global da desnutrição aguda:
  • Desnutrição moderada: 32,7 milhões de crianças
  • Emagrecimento grave: 14,3 milhões de crianças com < 5 anos
• Ocorre principalmente em regiões com recursos limitados (por exemplo, sul da Ásia e África Subsariana)

Etiologia

A desnutrição está frequentemente associada a doenças subjacentes e pode ser categorizada, em termos conceituais, em 4 categorias etiológicas gerais:

• Diminuição da ingestão:
  • Falta de disponibilidade
  • Falta de acesso (por exemplo, dificuldade física para alcançar e mastigar os alimentos)
• Diminuição da absorção de micronutrientes/macronutrientes (má absorção):
  • Diarreia crónica
  • Redução da área de superfície do intestino delgado
• Aumento da perda e/ou alterações das necessidades energéticas:
  • Gravidez
  • Fístula enterocutânea
• Aumento do gasto energético:
  • Estados hipermetabólicos (hipertiroidismo)
  • Patologias específicas (por exemplo, queimaduras extensas, disfunção cardíaca e traumatismos cranianos)

Apresentação Clínica

Alterações patológicas causadas pela desnutrição

• A taxa metabólica basal ↓ em 30%
• ↓ Síntese de proteínas
• Disfunção da bomba sódio-potássio → aumento do sódio intracelular
• Alterações endócrinas:
  • ↓ Produção de insulina
  • ↓ Produção do fator de crescimento semelhante à insulina (IGF, pela sigla em inglês)
  • ↑ Produção de cortisol

Apresentação clínica do marasmo

A apresentação clínica varia de acordo com a gravidade, duração da restrição calórica e presença de deficiências de vitaminas/minerais.

Os doentes apresentam-se com:

• Má progressão no crescimento:
  • Peso baixo para a altura
  • Circunferência do braço médio-superior (MUAC, pela sigla em inglês) reduzida
• Perda de tecido adiposo:
  • Começa na virilha ou axila → nádegas, face e coxa
  • Aparência geral: enrugado e desgastado
• Sinais exclusivamente observados em lactentes:
  • Fontanela deprimida (desidratação)
  • Irritabilidade
  • Apatia/sonolência
• Sintomas de marasmo associados a deficiências de vitaminas/minerais:
  • Deficiência de vitamina A: xeroftalmia e manchas de Bitot
  • Deficiência de ferro e anemia: unhas de colher (coiloníquia)
  • Hipocalcemia: hiperreflexia
    • Sinal de Chvostek: contração dos músculos faciais em resposta à percussão na região do nervo facial.
    • Sinal de Trousseau: espasmo carpopedal causado pela insuflação do manguito do esfigmomanómetro para valores superiores aos da pressão sistólica durante 3 minutos
• Deficiência de cálcio e vitamina D: deformidades ósseas, incluindo raquitismo e/ou osteomalácia
• Marasmo de longa duração:
  • Interrupção do crescimento
  • Sintomas de anemia e raquitismo
  • Comprometimento da função cardiovascular → hipotensão, hipotermia e bradicardia

Apresentação clínica do kwashiorkor

Os doentes apresentam:

• Edema periférico depressível:
  • Edema dependente da gravidade: começa nas extremidades inferiores com progressão cefálica
  • Simétrico
• Atrofia muscular significativa
• Distensão abdominal (com ou sem dilatação das ansas intestinais e hepatomegalia)
• Face redonda com bochechas proeminentes
• Alterações na pele:
  • Xerose cutânea
  • Pele fina
  • Descama facilmente
  • Áreas confluentes de descamação e hiperpigmentação
  • Lesões e dermatite no períneo, virilha, membros, orelhas e axilas
• Alterações no cabelo:
  • Secura
  • Hipopigmentação
  • Cai/fácil de arrancar
• Atraso no crescimento
• A acumulação de gordura no tecido subcutâneo é acompanhada por dobras cutâneas soltas na região inguinal interna.

Diagnóstico

Desnutrição

O uso da antropometria precisa é essencial para o diagnóstico de desnutrição:

• Precisão do comprimento vertical: 0,5 cm
• Precisão do peso: 100 g
• Precisão da MUAC (pela sigla em inglês): 2 mm ou menos

Exames laboratoriais a considerar:

• Hemoglobina e hemograma
• Esfregaço de sangue periférico
• Glicemia
• Albumina sérica
• Exame microscópico das fezes e coprocultura (incluindo óvulos e ovos)
• Exame microscópico da urina e urocultura
• Serologias para o VIH
• Estudo da cinética do ferro
• Níveis de ácido fólico
• Níveis da vitamina B₁₂

Marasmo

O diagnóstico é feito se:

• MUAC (pela sigla em inglês) < 115 mm OU
• Z score do peso pela altura > 3 desvios padrão abaixo da média
• Investigar a presença de edema depressível para excluir kwashiorkor.

Kwashiorkor

• MUAC (pela sigla em inglês) baixa
• Edema depressível e simétrico
• Outros critérios de diagnóstico para kwashiorkor:
  • Hipopigmentação capilar
  • Queilose
  • Dermatite

Tratamento

Abordagem por etapas

Dividido em 3 etapas principais:

1. Ressuscitação e estabilização do indivíduo (aproximadamente 1 semana):
   • Objetivos:
     • Tratamento e prevenção da desidratação e correção de desequilíbrios eletrolíticos:
       • No soro fisiológico os níveis de sódio são muito elevados e os de potássio são muito baixos.
       • ReSoMal (REhydration SOlution for MALnutrition — Solução de reidratação para a desnutrição) é uma solução personalizada, administrada por via oral ou através de uma sonda nasogástrica, que contém a quantidade exata de eletrólitos, minerais, água e açúcar que são necessários.
     • Tratamento e prevenção da infeção:
       • Os doentes podem apresentar ausência de uma resposta evidente à sépsis.
       • Nos doentes com suspeita de infeção devem ser administrados antibióticos.
     • Tratamento e prevenção da hipotermia
   • Prevenção da síndrome de realimentação:
     • A realimentação deve ser realizada a um ritmo lento e com uma ingestão calórica entre 60% e 80% das necessidades específicas para a idade.
     • A síndrome de realimentação pode levar a hipoglicemia: recomendar a alimentação por via nasogástrica contínua ou refeições em pequena quantidade à noite para evitar as hipoglicemias.
     • Administrar tiamina e fosfato oral para prevenir a hipofosfatemia.
2. Reabilitação nutricional (2–6 semanas):
   • A ingestão calórica pode ser aumentada para 120%–140% das necessidades específicas para a idade.
   • Administrar as vacinas necessárias.
   • Incentivar o aumento da atividade motora.
   • O vínculo mãe/filho é benéfico para reverter o atraso no desenvolvimento e promover a estimulação sensorial e o apoio emocional.
3. Acompanhamento e prevenção da recorrência:
   • Educar o cuidador (sobretudo no que diz respeito à amamentação e alimentação suplementar).
   • É fundamental o controlo de doenças infecciosas e o fornecimento contínuo da nutrição adequada e de água potável.

Considerações-chave:

• No kwashiorkor um dos problemas significativos é o desequilíbrio de fluidos:
  • Reidratar atentamente.
  • A reidratação agressiva pode causar insuficiência cardíaca aguda e hipovolemia grave, com consequente choque e morte.
• Num lactente com < 6 meses, uma MUAC (pela sigla em inglês) < 110 mm está altamente associada com a mortalidade.

Complicações

Síndrome de realimentação

• Nos doentes desnutridos, os eletrólitos intracelulares/extracelulares e os níveis de fluidos são anormais.
• A alimentação e a hidratação quando realizadas de forma muito rápida causam alterações inesperadas nos fluidos e eletrólitos.
• Características da síndrome de realimentação:
  • Edema
  • Convulsões
  • Rabdomiólise
  • Hipofosfatemia
  • Hipocaliemia

Complicações cardíacas e pulmonares

• Redução da massa muscular cardíaca → diminuição do débito cardíaco → diminuição da perfusão renal e da taxa de filtração glomerular
• Enfraquecimento da função da musculatura diafragmática e da respiração → redução da pressão da tosse e diminuição da mobilização de secreções → atraso na recuperação de infeções do trato respiratório

Complicações gastrointestinais

• Insuficiência pancreática
• Alteração da permeabilidade intestinal, arquitetura das vilosidades e fluxo sanguíneo intestinal:
  • A secreção de iões e líquidos ocorre no intestino delgado e grosso.
  • O cólon perde a capacidade de reabsorver a água e os eletrólitos.
• Leva à diarreia → alta taxa de mortalidade em doentes com desnutrição grave
• Os doentes podem desenvolver íleo paralítico, deficiência de lactase ou supercrescimento bacteriano, que pode progredir para septicemia e morte.

Imunidade e cicatrização de feridas

• Verifica-se prejuízo da imunidade mediada por células e alteração da função das citocinas, complemento e fagócitos → aumento do risco de infeção
• O atraso na cicatrização de feridas é observado em doentes cirúrgicos desnutridos.

Impacto psicossocial

• Apatia
• Depressão
• Negligência de si próprio
• Ansiedade

Diagnóstico Diferencial

• Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH): vírus RNA de cadeia simples, transmitido sexualmente ou por contacto sangue com sangue. O vírus ataca os linfócitos T CD4, macrófagos e células dendríticas, levando à imunodeficiência. A apresentação clínica é marcada por sintomas constitucionais, como linfadenopatias e febre. Está recomendado o tratamento imediato com terapia antirretroviral combinada.
• Doença inflamatória intestinal: patologia intestinal crónica dividida em doença de Crohn e colite ulcerosa. A doença de Crohn (DC) é uma patologia crónica e recorrente que causa inflamação transmural e irregular, podendo envolver qualquer parte do trato GI. A colite ulcerosa (CU) é uma patologia inflamatória idiopática que envolve a superfície da mucosa do cólon. As manifestações extraintestinais da DC incluem a formação de cálculos renais de oxalato de cálcio, litíase biliar, eritema nodoso e artrite. As manifestações extraintestinais da colite ulcerosa incluem colangite esclerosante primária, inflamação ocular, ulceras orais e eritema nodoso.
• Síndrome nefrótica: vasta categoria de patologias glomerulares caracterizadas por proteinúria grave, hipoalbuminemia, edema e dislipidemia. A apresentação clínica da síndrome nefrótica inclui edema (periférico e periorbital), urina espumosa (lipidúria por dislipidemia), hipoalbuminemia e vários graus de disfunção renal. O tratamento varia com a etiologia e, habitualmente, envolve glucocorticoides.
• Pancreatite: inflamação persistente, fibrose e dano celular irreversível no pâncreas, secundário a múltiplas etiologias (por exemplo, neoplasia, infeção e alcoolismo), resultando na perda da sua função glandular endócrina e exócrina. Normalmente, os doentes apresentam dor abdominal epigástrica recorrente, náuseas e achados compatíveis com síndrome de má absorção (por exemplo, diarreia, esteatorreia e perda ponderal). O tratamento consiste na cessação do consumo de álcool, mudanças dietéticas, controlo da dor e no tratamento da insuficiência pancreática.