Desnutrição em Crianças em Países com Recursos Limitados

Descrição Geral

Definição

A desnutrição consiste num estado clínico em que ocorre desequilíbrio, deficiência ou excesso de vários nutrientes e energia.

• Marasmo:
  • Ingestão inadequada de calorias/nutrientes
  • Relação peso/altura baixa (<3 desvios padrão da média para a idade)
  • Perda de massa muscular e de tecido adiposo
• Kwashiorkor Kwashiorkor A syndrome produced by severe protein deficiency, characterized by retarded growth, changes in skin and hair pigment, edema, and pathologic changes in the liver, including fatty infiltration, necrosis, and fibrosis. The word is a local name in gold coast, africa, meaning ‘displaced child’. Although first reported from africa, kwashiorkor is now known throughout the world, but mainly in the tropics and subtropics. It is considered to be related to marasmus. Malnutrition in children in resource-limited countries:
  • Deficiência proteica
  • Habitualmente, a ingestão de calorias é suficiente (dieta compensada)
  • Achado clássico: edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema devido à perda da pressão oncótica intravascular

Epidemiologia

• Prevalência global da desnutrição aguda:
  • Desnutrição moderada: 32,7 milhões de crianças
  • Emagrecimento grave: 14,3 milhões de crianças com < 5 anos
• Ocorre principalmente em regiões com recursos limitados (por exemplo, sul da Ásia e África Subsariana)

Etiologia

A desnutrição está frequentemente associada a doenças subjacentes e pode ser categorizada, em termos conceituais, em 4 categorias etiológicas gerais:

• Diminuição da ingestão:
  • Falta de disponibilidade
  • Falta de acesso (por exemplo, dificuldade física para alcançar e mastigar os alimentos)
• Diminuição da absorção de micronutrientes/macronutrientes (má absorção):
  • Diarreia crónica
  • Redução da área de superfície do intestino delgado
• Aumento da perda e/ou alterações das necessidades energéticas:
  • Gravidez
  • Fístula enterocutânea
• Aumento do gasto energético:
  • Estados hipermetabólicos (hipertiroidismo)
  • Patologias específicas (por exemplo, queimaduras extensas, disfunção cardíaca e traumatismos cranianos)

Apresentação Clínica

Alterações patológicas causadas pela desnutrição

• A taxa metabólica basal ↓ em 30%
• ↓ Síntese de proteínas
• Disfunção da bomba sódio-potássio → aumento do sódio intracelular
• Alterações endócrinas:
  • ↓ Produção de insulina
  • ↓ Produção do fator de crescimento semelhante à insulina (IGF, pela sigla em inglês)
  • ↑ Produção de cortisol Cortisol Glucocorticoids

Apresentação clínica do marasmo

A apresentação clínica varia de acordo com a gravidade, duração da restrição calórica e presença de deficiências de vitaminas/minerais.

Os doentes apresentam-se com:

• Má progressão no crescimento:
  • Peso baixo para a altura
  • Circunferência do braço médio-superior (MUAC, pela sigla em inglês) reduzida
• Perda de tecido adiposo:
  • Começa na virilha ou axila → nádegas, face e coxa
  • Aparência geral: enrugado e desgastado
• Sinais exclusivamente observados em lactentes:
  • Fontanela deprimida (desidratação)
  • Irritabilidade
  • Apatia/sonolência
• Sintomas de marasmo associados a deficiências de vitaminas/minerais:
  • Deficiência de vitamina A: xeroftalmia e manchas de Bitot
  • Deficiência de ferro e anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types: unhas de colher (coiloníquia)
  • Hipocalcemia: hiperreflexia
    • Sinal de Chvostek: contração dos músculos faciais em resposta à percussão na região do nervo facial.
    • Sinal de Trousseau: espasmo carpopedal causado pela insuflação do manguito do esfigmomanómetro para valores superiores aos da pressão sistólica durante 3 minutos
• Deficiência de cálcio e vitamina D: deformidades ósseas, incluindo raquitismo e/ou osteomalácia
• Marasmo de longa duração:
  • Interrupção do crescimento
  • Sintomas de anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types e raquitismo
  • Comprometimento da função cardiovascular → hipotensão, hipotermia e bradicardia

Apresentação clínica do kwashiorkor Kwashiorkor A syndrome produced by severe protein deficiency, characterized by retarded growth, changes in skin and hair pigment, edema, and pathologic changes in the liver, including fatty infiltration, necrosis, and fibrosis. The word is a local name in gold coast, africa, meaning ‘displaced child’. Although first reported from africa, kwashiorkor is now known throughout the world, but mainly in the tropics and subtropics. It is considered to be related to marasmus. Malnutrition in children in resource-limited countries

Os doentes apresentam:

• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema periférico depressível:
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema dependente da gravidade: começa nas extremidades inferiores com progressão cefálica
  • Simétrico
• Atrofia muscular significativa
• Distensão abdominal (com ou sem dilatação das ansas intestinais e hepatomegalia)
• Face redonda com bochechas proeminentes
• Alterações na pele:
  • Xerose cutânea
  • Pele fina
  • Descama facilmente
  • Áreas confluentes de descamação e hiperpigmentação
  • Lesões e dermatite no períneo, virilha, membros, orelhas e axilas
• Alterações no cabelo:
  • Secura
  • Hipopigmentação
  • Cai/fácil de arrancar
• Atraso no crescimento
• A acumulação de gordura no tecido subcutâneo é acompanhada por dobras cutâneas soltas na região inguinal interna.

Diagnóstico

Desnutrição

O uso da antropometria precisa é essencial para o diagnóstico de desnutrição:

• Precisão do comprimento vertical: 0,5 cm
• Precisão do peso: 100 g
• Precisão da MUAC (pela sigla em inglês): 2 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma ou menos

Exames laboratoriais a considerar:

• Hemoglobina e hemograma
• Esfregaço de sangue periférico
• Glicemia
• Albumina sérica
• Exame microscópico das fezes e coprocultura (incluindo óvulos e ovos)
• Exame microscópico da urina e urocultura
• Serologias para o VIH
• Estudo da cinética do ferro
• Níveis de ácido fólico
• Níveis da vitamina B₁₂

Marasmo

O diagnóstico é feito se:

• MUAC (pela sigla em inglês) < 115 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma OU
• Z score do peso pela altura > 3 desvios padrão abaixo da média
• Investigar a presença de edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema depressível para excluir kwashiorkor Kwashiorkor A syndrome produced by severe protein deficiency, characterized by retarded growth, changes in skin and hair pigment, edema, and pathologic changes in the liver, including fatty infiltration, necrosis, and fibrosis. The word is a local name in gold coast, africa, meaning ‘displaced child’. Although first reported from africa, kwashiorkor is now known throughout the world, but mainly in the tropics and subtropics. It is considered to be related to marasmus. Malnutrition in children in resource-limited countries.

Kwashiorkor Kwashiorkor A syndrome produced by severe protein deficiency, characterized by retarded growth, changes in skin and hair pigment, edema, and pathologic changes in the liver, including fatty infiltration, necrosis, and fibrosis. The word is a local name in gold coast, africa, meaning ‘displaced child’. Although first reported from africa, kwashiorkor is now known throughout the world, but mainly in the tropics and subtropics. It is considered to be related to marasmus. Malnutrition in children in resource-limited countries

• MUAC (pela sigla em inglês) baixa
• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema depressível e simétrico
• Outros critérios de diagnóstico para kwashiorkor Kwashiorkor A syndrome produced by severe protein deficiency, characterized by retarded growth, changes in skin and hair pigment, edema, and pathologic changes in the liver, including fatty infiltration, necrosis, and fibrosis. The word is a local name in gold coast, africa, meaning ‘displaced child’. Although first reported from africa, kwashiorkor is now known throughout the world, but mainly in the tropics and subtropics. It is considered to be related to marasmus. Malnutrition in children in resource-limited countries:
  • Hipopigmentação capilar
  • Queilose
  • Dermatite

Tratamento

Abordagem por etapas

Dividido em 3 etapas principais:

1. Ressuscitação e estabilização do indivíduo (aproximadamente 1 semana):
   • Objetivos:
     • Tratamento e prevenção da desidratação e correção de desequilíbrios eletrolíticos:
       • No soro fisiológico os níveis de sódio são muito elevados e os de potássio são muito baixos.
       • ReSoMal ( REhydration Rehydration Dengue Virus SOlution for MALnutrition Malnutrition Malnutrition is a clinical state caused by an imbalance or deficiency of calories and/or micronutrients and macronutrients. The 2 main manifestations of acute severe malnutrition are marasmus (total caloric insufficiency) and kwashiorkor (protein malnutrition with characteristic edema). Malnutrition in children in resource-limited countries — Solução de reidratação para a desnutrição) é uma solução personalizada, administrada por via oral ou através de uma sonda nasogástrica, que contém a quantidade exata de eletrólitos, minerais, água e açúcar que são necessários.
     • Tratamento e prevenção da infeção:
       • Os doentes podem apresentar ausência de uma resposta evidente à sépsis.
       • Nos doentes com suspeita de infeção devem ser administrados antibióticos.
     • Tratamento e prevenção da hipotermia
   • Prevenção da síndrome de realimentação:
     • A realimentação deve ser realizada a um ritmo lento e com uma ingestão calórica entre 60% e 80% das necessidades específicas para a idade.
     • A síndrome de realimentação pode levar a hipoglicemia: recomendar a alimentação por via nasogástrica contínua ou refeições em pequena quantidade à noite para evitar as hipoglicemias.
     • Administrar tiamina e fosfato oral para prevenir a hipofosfatemia.
2. Reabilitação nutricional (2–6 semanas):
   • A ingestão calórica pode ser aumentada para 120%–140% das necessidades específicas para a idade.
   • Administrar as vacinas necessárias.
   • Incentivar o aumento da atividade motora.
   • O vínculo mãe/filho é benéfico para reverter o atraso no desenvolvimento e promover a estimulação sensorial e o apoio emocional.
3. Acompanhamento e prevenção da recorrência:
   • Educar o cuidador (sobretudo no que diz respeito à amamentação e alimentação suplementar).
   • É fundamental o controlo de doenças infecciosas e o fornecimento contínuo da nutrição adequada e de água potável.

Considerações-chave:

• No kwashiorkor Kwashiorkor A syndrome produced by severe protein deficiency, characterized by retarded growth, changes in skin and hair pigment, edema, and pathologic changes in the liver, including fatty infiltration, necrosis, and fibrosis. The word is a local name in gold coast, africa, meaning ‘displaced child’. Although first reported from africa, kwashiorkor is now known throughout the world, but mainly in the tropics and subtropics. It is considered to be related to marasmus. Malnutrition in children in resource-limited countries um dos problemas significativos é o desequilíbrio de fluidos:
  • Reidratar atentamente.
  • A reidratação agressiva pode causar insuficiência cardíaca aguda e hipovolemia grave, com consequente choque e morte.
• Num lactente com < 6 meses, uma MUAC (pela sigla em inglês) < 110 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma está altamente associada com a mortalidade.

Complicações

Síndrome de realimentação

• Nos doentes desnutridos, os eletrólitos intracelulares/extracelulares e os níveis de fluidos são anormais.
• A alimentação e a hidratação quando realizadas de forma muito rápida causam alterações inesperadas nos fluidos e eletrólitos.
• Características da síndrome de realimentação:
  • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema
  • Convulsões
  • Rabdomiólise
  • Hipofosfatemia
  • Hipocaliemia

Complicações cardíacas e pulmonares

• Redução da massa muscular cardíaca → diminuição do débito cardíaco → diminuição da perfusão renal e da taxa de filtração glomerular
• Enfraquecimento da função da musculatura diafragmática e da respiração → redução da pressão da tosse e diminuição da mobilização de secreções → atraso na recuperação de infeções do trato respiratório

Complicações gastrointestinais

• Insuficiência pancreática
• Alteração da permeabilidade intestinal, arquitetura das vilosidades e fluxo sanguíneo intestinal:
  • A secreção de iões e líquidos ocorre no intestino delgado e grosso.
  • O cólon perde a capacidade de reabsorver a água e os eletrólitos.
• Leva à diarreia → alta taxa de mortalidade em doentes com desnutrição grave
• Os doentes podem desenvolver íleo paralítico, deficiência de lactase Lactase An enzyme which catalyzes the hydrolysis of lactose to d-galactose and d-glucose. Defects in the enzyme cause lactose intolerance. Digestion and Absorption of Carbohydrates ou supercrescimento bacteriano, que pode progredir para septicemia e morte.

Imunidade e cicatrização de feridas

• Verifica-se prejuízo da imunidade mediada por células e alteração da função das citocinas, complemento e fagócitos → aumento do risco de infeção
• O atraso na cicatrização de feridas é observado em doentes cirúrgicos desnutridos.

Impacto psicossocial

• Apatia
• Depressão
• Negligência de si próprio
• Ansiedade

Diagnóstico Diferencial

• Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH): vírus RNA RNA A polynucleotide consisting essentially of chains with a repeating backbone of phosphate and ribose units to which nitrogenous bases are attached. RNA is unique among biological macromolecules in that it can encode genetic information, serve as an abundant structural component of cells, and also possesses catalytic activity. RNA Types and Structure de cadeia simples, transmitido sexualmente ou por contacto sangue com sangue. O vírus ataca os linfócitos T CD4, macrófagos e células dendríticas, levando à imunodeficiência. A apresentação clínica é marcada por sintomas constitucionais, como linfadenopatias e febre. Está recomendado o tratamento imediato com terapia antirretroviral combinada.
• Doença inflamatória intestinal: patologia intestinal crónica dividida em doença de Crohn e colite ulcerosa. A doença de Crohn (DC) é uma patologia crónica e recorrente que causa inflamação transmural e irregular, podendo envolver qualquer parte do trato GI. A colite ulcerosa (CU) é uma patologia inflamatória idiopática que envolve a superfície da mucosa do cólon. As manifestações extraintestinais da DC incluem a formação de cálculos renais de oxalato de cálcio, litíase biliar, eritema nodoso e artrite. As manifestações extraintestinais da colite ulcerosa incluem colangite esclerosante primária, inflamação ocular, ulceras orais e eritema nodoso.
• Síndrome nefrótica: vasta categoria de patologias glomerulares caracterizadas por proteinúria grave, hipoalbuminemia, edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema e dislipidemia. A apresentação clínica da síndrome nefrótica inclui edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema (periférico e periorbital Periorbital Orbital and Preseptal Cellulitis), urina espumosa (lipidúria por dislipidemia), hipoalbuminemia e vários graus de disfunção renal. O tratamento varia com a etiologia e, habitualmente, envolve glucocorticoides.
• Pancreatite: inflamação persistente, fibrose e dano celular irreversível no pâncreas, secundário a múltiplas etiologias (por exemplo, neoplasia, infeção e alcoolismo), resultando na perda da sua função glandular endócrina e exócrina. Normalmente, os doentes apresentam dor abdominal epigástrica recorrente, náuseas e achados compatíveis com síndrome de má absorção (por exemplo, diarreia, esteatorreia e perda ponderal). O tratamento consiste na cessação do consumo de álcool, mudanças dietéticas, controlo da dor e no tratamento da insuficiência pancreática.