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Derrame Pericárdico e Tamponamento Cardíaco

O derrame pericárdico é a acumulação de líquido em excesso no espaço pericárdico que rodeia o coração. O pericárdio não se expande facilmente; assim, a acumulação rápida de líquido leva ao aumento da pressão à volta do coração. O aumento da pressão restringe o enchimento ventricular, resultando numa diminuição do débito cardíaco e no tamponamento cardíaco. Os sinais e sintomas geralmente ocorrem no contexto de tamponamento cardíaco, incluindo dispneia, hipotensão, sons cardíacos hipofonéticos, distensão venosa jugular e pulso paradoxal. O diagnóstico do derrame pericárdico é confirmado por ecocardiograma. O tratamento de derrames de pequena dimensão em pacientes estáveis é médico. Os derrames de maior dimensão e o tamponamento cardíaco podem exigir pericardiocentese ou pericardiotomia.

Última atualização: 25 Feb, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Definição

O derrame pericárdico é a acumulação de líquido no espaço pericárdico.

O tamponamento cardíaco é a acumulação de líquido pericárdico, suficiente para comprometer o enchimento ventricular com repercussão hemodinâmica. A velocidade de acumulação de líquido, e não necessariamente a quantidade, é o mais importante.

Epidemiologia

Derrame pericárdico:

  • Desconhece-se a incidência.
  • Foi observado em aproximadamente 3% dos indivíduos submetidos a autópsia em estudos
  • Idade:
    • Pode ocorrer em todas as faixas etárias
    • Média: 50-60 anos

Tamponamento cardíaco:

  • Incidência: 2 casos por 10.000 pessoas nos Estados Unidos
  • Ocorre em aproximadamente 2% das lesões penetrantes
  • Mais comum em rapazes e homens

Etiologia

O derrame pericárdico está associado a muitas condições, nomeadamente:

  • Infeção:
    • Viral (mais comum):
      • Coxsackievirus grupo B
      • Influenza
      • Echovirus
      • HIV
      • EBV
      • CMV
      • Parvovírus B19
      • Varicela
    • Bacteriana:
      • Staphylococcus aureus
      • Streptococcus
      • Neisseria
      • Legionella
      • Treponema pallidum
      • Mycobacterium tuberculosis
    • Fúngica:
      • Candida
      • Histoplasmose
      • Coccidioidomicose
  • Neoplasia:
    • Tumores cardíacos primários
    • Doença metastática
  • Traumatismo
  • Complicação pós-procedimento:
    • Cirurgia cardíaca (síndrome pós-pericardiotomia)
    • Irradiação
  • Doença autoimune e do tecido conjuntivo:
    • Lúpus eritematoso sistémico
    • Artrite reumatoide
    • Espondilite anquilosante
    • Esclerodermia
    • Sarcoidose
    • Síndrome de Sjögren
    • Vasculite
  • Outras condições médicas:
    • Pós-enfarte do miocárdio (síndrome de Dressler)
    • Insuficiência cardíaca
    • Dissecção da aorta (tipo A)
    • Uremia (insuficiência renal crónica)
    • Mixedema
    • Amiloidose
  • Pode ser induzido por fármacos:
    • Procainamida
    • Hidralazina
    • Isoniazida
    • Minoxidil
    • Fenitoína
    • Anticoagulantes
  • Idiopático

Fisiopatologia

Fisiologia normal

  • O espaço pericárdico normalmente contém um pequeno volume de líquido seroso.
  • Em circunstâncias normais, o líquido pericárdico protege o coração, proporciona um ambiente de baixa fricção e permite a mobilidade do coração.

Derrame pericárdico e tamponamento cardíaco

  • O pericárdio tem uma elasticidade limitada.
  • Acumulação de líquido pericárdico → ↑ da pressão no pericárdio
  • À medida que o derrame pericárdico continua a aumentar → ↑ da compressão do coração:
    • ↓ do preenchimento diastólico → congestão venosa
    • ↓ do volume de ejeção
    • ↓ do débito cardíaco → hipotensão e choque obstrutivo (cardiogénico)
    • ↑ da FC para manter o débito cardíaco como mecanismo compensatório
  • A velocidade de acumulação de líquido é importante:
    • Se o líquido preencher o espaço pericárdico rapidamente (e.g., trauma torácico), uma quantidade de apenas 150 mL pode causar tamponamento.
    • Se a acumulação de líquido ocorrer de forma lenta, o pericárdio pode-se esticar para acomodar cerca de 2 L de líquido.

Apresentação Clínica

Sintomas

Sem tamponamento cardíaco:

  • Normalmente sem sintomas específicos do derrame
  • Os sintomas podem estar relacionados com a condição subjacente (e.g., infeção, uremia, doença autoimune).

Tamponamento cardíaco:

  • Dispneia
  • Dor torácica (pericardite):
    • Pior quando deitado
    • Melhora ao sentar-se
  • Tonturas
  • Síncope
  • Palpitações
  • Rouquidão
  • Ansiedade ou confusão
  • Fadiga
  • Soluços

Exame objetivo

Pode-se observar em derrames pericárdicos de grande dimensão e tamponamento cardíaco:

Sinais vitais:

  • Hipotensão
  • Taquicardia

Cardiovascular:

  • Atrito pericárdico (pericardite)
  • Sons cardíacos hipofonéticos
  • Distensão venosa jugular
  • Refluxo hepatojugular
  • Pulsos periféricos fracos
  • Pulso paradoxal: uma queda na pressão arterial sistólica de > 10 mm Hg durante a inspiração

Respiratório:

  • Sinal de Ewart:
    • Macicez à percussão sob o ângulo da escápula esquerda
    • Sons respiratórios brônquicos
    • Egofonia
  • Sons respiratórios diminuídos (se houver derrame pleural)

Periférico:

  • Edema
  • Cianose

Tríade de Beck

A tríade descreve os achados clássicos no tamponamento cardíaco:

  • Hipotensão
  • Distensão venosa jugular
  • Sons cardíacos hipofonéticos à auscultação

Diagnóstico

Imagiologia

ECG:

  • Taquicardia sinusal
  • Baixa voltagem dos complexos QRS
  • Elevação difusa do segmento ST com depressão do segmento PR (pericardite)
  • Alternantes elétricos:
    • Complexos QRS consecutivos que alternam em altura
    • Um artefato de movimento devido ao balanço pendular do coração no espaço pericárdico
    • Observado em derrames pericárdicos de grande dimensão ou no tamponamento cardíaco
Derrame pericárdico com alternante elétrico

Alternantes elétricos num ECG de um paciente com um derrame pericárdico de grande dimensão:
As setas apontam para a amplitude alternada do complexo QRS.

Imagem: “Electrical alternans” por Eric Williams Medical Sciences Complex, The University of the West Indies, Champs Fleurs, Trinidad and Tobago. Licença: CC BY 4.0

Radiografia do tórax:

  • Pode parecer normal em condições com baixa acumulação de líquido
  • Alargamento da silhueta cardíaca:
    • Ocorre no caso de acumulação > 250 mL de líquido
    • Assume a forma de uma “garrafa de água”
  • Os campos pulmonares encontram-se normalmente limpos.
Cardiomegalia devido a derrame pericárdico, antes e após drenagem

Cardiomegalia devido a derrame pericárdico, antes e após a drenagem:
(a) Radiografia de tórax demonstrando cardiomegalia devido à acumulação de derrame pericárdico
(b) Existe resolução da cardiomegalia após a drenagem do líquido.

Imagem: “CXR” por Division of Cardiology, Saint Luke’s University Health Network, Bethlehem, PA 18015, USA. Licença: CC BY 3.0

Ecocardiograma:

  • Exame de diagnóstico de eleição
  • Alta sensibilidade e especificidade
  • Fornece informação hemodinâmica
  • O derrame pericárdico aparece como um espaço hipoecogénico no pericárdio.
  • Achados de tamponamento cardíaco:
    • Colapso da parede livre do átrio direito durante a sístole
    • Colapso do ventrículo direito durante a diástole
    • Abaulamento septal
    • Dilatação da veia cava inferior sem variação respiratória
Ecocardiograma mostrando derrame pericárdico

Ecocardiograma transtorácico mostrando derrame pericárdico (região hipoecogénica à volta do coração)

Imagem: “Transthoracic echocardiography” por Department of Internal Medicine, The University of New Mexico, Albuquerque, NM 87106, USA. Licença: CC BY 4.0

TC e RM:

  • Não são as modalidades de diagnóstico de eleição
  • Podem ser usadas se a imagem do ecocardiograma não for diagnóstica
  • Podem avaliar patologia pericárdica
  • Podem ser mais sensíveis na identificação de derrames loculados
Tromboembolismo pulmonar na tc, mostrando derrame pericárdico

TC demonstrando derrame pericárdico, medindo 19,27 mm

Imagem: “CT pulmonary embolus” por Stanford Hospital and Clinics, Stanford, California. Licença: CC BY 2.0

Análise do líquido pericárdico e biópsia pericárdica

Pode-se realizar a análise do líquido pericárdico e a biópsia pericárdica para se determinar a causa do derrame pericárdico. Pode-se realizar os seguintes testes ao líquido pericárdico:

  • Coloração de Gram e cultura (incluindo fungos)
  • Contagem diferencial de células
  • Citologia
  • Coloração e cultura para pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente
  • PCR viral

Avaliação laboratorial

Podem-se realizar os seguintes testes para determinar a etiologia do derrame pericárdico:

  • Hemograma com contagem diferencial de células
  • Azoto ureico e creatinina
  • Velocidade de sedimentação e PCR
  • Troponina
  • Hormona tiro-estimulante (TSH)
  • Níveis de fator reumatóide
  • ANA
  • Níveis do complemento
  • Ensaio Quantiferon-TB
  • Serologia para HIV

Tratamento

Tratamento do derrame pericárdico

  • Depende da estabilidade do paciente e da causa subjacente do derrame
  • Identificar e tratar as condições subjacentes.
  • Terapêutica médica para derrames inflamatórios ou pericardite associada:
    • AINEs
    • Colchicina
  • Derrames de pequena dimensão em pacientes estáveis geralmente autolimitados → sem necessidade de intervenção
  • Pode-se considerar a drenagem pericárdica em:
    • Derrames sintomáticos de grande dimensão
    • Etiologia incerta

Tratamento do tamponamento cardíaco

Considerações gerais:

  • Administração de oxigénio
  • Medidas para ↑ o débito cardíaco:
    • Fluidoterapia IV de ressuscitação
    • Suporte inotrópico (e.g., dobutamina)

Pericardiocentese:

  • Insere-se uma agulha no espaço pericárdico.
  • Remove-se o líquido para aliviar a pressão no coração.
  • Pode-se colocar um cateter para drenagem periódica.
Abordagem subxifóide para pericardiocentese

Abordagem subxifóide para pericardiocentese:
Esta abordagem permite a drenagem do líquido pericárdico.

Imagem por Lecturio.

Tratamento cirúrgico:

  • Permite a realização de biópsia pericárdica
  • Preferido em derrames pericárdicos traumáticos
  • Opções:
    • Pericardiotomia
    • Janela pericárdica

Diagnóstico Diferencial

  • Pericardite: uma inflamação do pericárdio devido a infeção, doença autoimune, irradiação, cirurgia, enfarte agudo do miocárdio ou cirurgia cardíaca. Os pacientes podem apresentar febre, dor torácica pleurítica e atrito pericárdico à auscultação cardíaca. O diagnóstico é confirmado com base na elevação difusa do segmento ST no ECG e nos achados de espessamento pericárdico e derrame no ecocardiograma. O tratamento pode incluir AINEs, colchicina e corticosteroides.
  • Miocardite: uma doença inflamatória do miocárdio. A miocardite geralmente leva a sinais e sintomas de insuficiência cardíaca. O curso da miocardite pode variar de acordo com a etiologia e a duração de progressão dos sintomas. O diagnóstico é apoiado por achados clínicos, avaliação laboratorial e imagiologia cardíaca. Raramente é necessária a realização de uma biópsia endomiocárdica para diagnóstico definitivo. O tratamento é de suporte e visa tratar as complicações.
  • Tromboembolismo pulmonar: uma obstrução das artérias pulmonares, mais frequentemente devido à migração de um trombo do sistema venoso profundo. Os sinais e sintomas incluem dor torácica pleurítica, dispneia, taquipneia e taquicardia. Os casos graves podem resultar em instabilidade hemodinâmica ou paragem cardiorrespiratória. O principal método de diagnóstico é a TC de tórax com angiografia. O tratamento inclui oxigenoterapia, anticoagulação e terapêutica trombolítica em pacientes instáveis.
  • Pneumotórax: uma condição potencialmente fatal, em que o ar se acumula no espaço pleural, causando um colapso parcial ou total do pulmão. O pneumotórax pode ser traumático ou espontâneo. Os pacientes apresentam início súbito de dor torácica aguda, dispneia e diminuição dos sons respiratórios ao exame objetivo. Um pneumotórax de grande dimensão ou hipertensivo pode resultar num colapso cardiopulmonar. O diagnóstico é feito com base nos achados imagiológicos. O tratamento inclui descompressão por agulha e colocação de um dreno torácico (toracostomia).

Referências

  1. Hoit, B.D. (2020). Etiology of pericardial disease. In Yeon, S.B. (Ed.), UpToDate. Retrieved April 8, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-pericardial-disease
  2. Hoit, B.D. (2020). Diagnosis and treatment of pericardial effusion. In Yeon, S.B. (Ed.), UpToDate. Retrieved April 8, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-treatment-of-pericardial-effusion
  3. Hoit, B.D. (2019). Cardiac tamponade. In Yeon, S.B. (Ed.), UpToDate. Retrieved April 8, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/cardiac-tamponade
  4. Spodick, D.H. (2003). Acute cardiac tamponade. N Engl J Med. 349(7):684–690. https://reference.medscape.com/medline/abstract/12917306
  5. Sagristà-Sauleda, J., Angel, J., Sambola, A., Permanyer-Miralda, G. (2008). Hemodynamic effects of volume expansion in patients with cardiac tamponade. Circulation. 117:1545–1549. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.107.737841
  6. Strimel, W.J., Ayub, B., Contractor, T. (2018). Pericardial effusion. In O’Brien, T.X. (Ed.), Medscape. Retrieved April 8, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/157325-overview
  7. Yarlagadda, C. (2018). Cardiac tamponade. In O’Brien, T.X. (Ed.), Medscape. Retrieved April 8, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/152083-overview
  8. Weiser, T.G. (2020). Cardiac tamponade. [Online] MSD Manual Professional Version. Retrieved April 8, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/injuries-poisoning/thoracic-trauma/cardiac-tamponade
  9. Willner, D.A., Goyal, A., Grigorova, Y., Kiel, J. (2020). Pericardial effusion. [Online] StatPearls. Retrieved April 8, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431089/
  10. Stashko, E., Meer, J.M. (2020). Cardiac tamponade. [Online] StatPearls. Retrieved April 8, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431090

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