Depleção de Volume e Desidratação

Definições e Etiologia

Definições

A desidratação refere-se apenas à perda de água, enquanto que a depleção de volume refere-se à perda de água e Na⁺.

Etiologia

• Desidratação devido à diminuição da ingestão oral de água:
  • Doença aguda ou crítica
  • Diminuição do acesso à água
  • Alteração dos mecanismos da sede na infância ou na velhice
  • Demência

• Depleção de volume (hipovolemia) devido à diminuição da ingestão oral de Na:
  • Doença aguda ou crítica
  • Perturbações do comportamento alimentar
  • Demência
• Depleção de volume devido ao aumento das perdas de volume:
  • Hemorragia
  • Perdas GI:
    • Diarreia
    • Vómitos
    • Drenos (e.g., sonda nasogástrica)
  • Renais:
    • Diurese osmótica (cetoacidose diabética)
    • Terapêutica diurética
    • Diabetes insípida
    • Diurese pós-necrose tubular aguda/ pós-obstrutiva
  • Perdas para o terceiro espaço:
    • Queimaduras
    • Pancreatite grave
  • Perdas insensíveis:
    • Pele/membranas mucosas (e.g., febre)
    • Trato respiratório

Fisiopatologia

As diferenças relativas entre as perdas de água e Na determinam como a água se desloca entre os compartimentos líquidos do corpo. Com a depleção de volume e a desidratação, há deslocamentos de fluidos entre os compartimentos.

Compartimentos corporais de fluidos

• Água corporal total (TBW, pela sigla em inglês):
  • 50% do peso corporal em mulheres adultas e 60% do peso corporal em homens adultos
  • Varia com a massa muscular (mais água) e gordura (menos água)
  • Diminui nos idosos, à medida que a massa muscular é substituída por gordura
  • Diminui na obesidade
• Fluido intracelular (ICF, pela sigla em inglês): fluido dentro das células = ⅔ de TBW
• Fluido extracelular (ECF, pela sigla em inglês): fluido fora das células = ⅓ de TBW
  • Dividido em 2 subcompartimentos
  • Líquido intravascular = plasma (no sangue)
    • ¼ do ECF
    • Aproximadamente 8% da TBW (⅓ x ¼)
  • Líquido intersticial (IF, pela sigla em inglês)
    • Fluido entre as células; não no sangue
    • ¾ do ECF
    • Aproximadamente 25% da TBW (⅓ x ¾)

Movimento de fluidos com a doença

• Ocorrem devido à difusão através de uma membrana semipermeável
• Regulado pela diferença na osmolalidade do plasma entre o ECF e o ICF
• Osmolalidade plasmática ＝ sódio corporal total (TBNa⁺, pela sigla em inglês)/TBW
• Desidratação:
  • A água é perdida, mas o Na não.
  • O ICF contrai mais que o ECF.
    • Há perda de água do ECF → a osmolalidade do ECF aumenta → a água difunde-se do ICF para o ECF
    • ⅔ da água total perdida é do ICF, ⅓ é do ECF.
    • Efeito final: hipertonicidade e hipernatremia do ECF
  • Exemplo: ↓ ingestão de água ou reposição inadequada de água em doença crítica
• Perda hipotónica de líquido:
  • A perda de água excede a perda de Na.
  • O ECF e o ICF contraem:
    • Perde-se fluido hipotónico do ECF → a osmolalidade do ECF aumenta → a água difunde-se do ICF para o ECF
    • Move-se menos água do ICF para o ECF em comparação com a perda isolada de água (com a desidratação).
    • O efeito final é hipertonicidade e hipernatremia do ECF.
  • Exemplos:
    • Aumento das perdas insensíveis (febre, taquipneia, sudorese excessiva)
    • Poliúria (diabetes insipidus, diurese pós-obstrutiva)
    • Diurese osmótica (cetoacidose diabética)
• Perda hipertónica de líquido:
  • A perda de Na excede a perda de água.
  • Pode resultar em hiponatremia ou hipernatremia
  • Contração do ECF e expansão do ICF:
    • Perde-se o fluido do ECF → o ECF contrai e a osmolalidade do mesmo diminui
    • A ↓ da osmolalidade do ECF faz com que a água se desloque do ECF para o ICF por difusão.
    • A relação normal de ⅔ a ⅓ entre o ICF e o ECF é perdida
  • Exemplos:
    • Diuréticos da ansa (furosemida, bumetanida, torasemida)
    • Nefropatia perdedora de sal (síndrome de Bartter, síndrome de Gitelman)
    • Insuficiência adrenal primária (doença de Addison)
• Perda isotónica de fluido:
  • O Na e a água são perdidos na mesma proporção
  • O ECF contrai, o ICF não se altera.
  • Perde-se fluido isotónico do ECF → a osmolalidade do ECF não se altera→ não existe gradiente para difusão do ICF
  • A osmolalidade plasmática e o Na sérico não se alteram.
  • Exemplos:
    • Diarreia
    • Perda de sangue total
    • Perdas para o terceiro espaço

Apresentação Clínica

A apresentação clínica da desidratação e da depleção de volume varia muito dependendo da gravidade, desde assintomática até choque hipovolémico potencialmente fatal.

História clínica

• Pode ser assintomático
• Os sintomas na presença de hipovolemia leve e moderada geralmente são inespecíficos:
  • Fadiga
  • Tonturas
  • Sede
  • Cãibras musculares
• Os sintomas da hipovolemia grave estão principalmente relacionados com a hipotensão:
  • Dor no peito (isquemia da artéria coronária)
  • Dor abdominal (isquemia mesentérica)
  • Alteração do estado mental/tontura grave (isquemia cerebral)

Exame objetivo

• Sinais de desidratação e hipovolemia:
  • Mucosas desidratadas
  • Xerose cutânea
  • Diminuição do turgor da pele (pele “em tenda” quando comprimida)
  • Pressão arterial em supinação levemente diminuída
  • Hipotensão ortostática
  • Perda de peso
• Sinais de choque:
  • Hipotensão (pressão arterial sistólica < 100 mm Hg)
  • Taquicardia (> 90–100 batimentos/min)
  • Taquipneia (frequência respiratória > 20)
  • Extremidades frias
  • Alteração do estado mental
  • Aumento do tempo de preenchimento capilar > 2 segundos
  • Diminuição do débito urinário
  • Diminuição da pressão venosa jugular
• Os achados são menos confiáveis em idosos:
  • A hipotensão ortostática pode ocorrer devido à disfunção autonómica.
  • O turgor da pele geralmente é perdido com a idade.
• O débito urinário pode estar paradoxalmente alto em etiologias específicas:
  • Diabetes insípida
  • Diurese osmótica
  • Nefropatia perdedora de sal (síndrome de Bartter, síndrome de Gitelman)
• Avaliação do TBNa⁺:
  • TBNa⁺ normal → pressão arterial e turgor cutâneo normais (exame físico normal)
  • Diminuição de TBNa⁺ → sinais de depleção de volume

Diagnóstico

Determinar a volémia é, geralmente, um desafio e a história, o exame físico e os resultados laboratoriais devem ser integrados. Fora dos extremos, os sinais e sintomas de desidratação são subtis e não confiáveis e não devem ser usados isoladamente para detetar desidratação e depleção de volume.

Avaliação laboratorial

• Estudo analítico sanguíneo:
  • Relação BUN/creatinina:
    • Normal: aproximadamente 10:1
    • Elevação da razão (> 20:1) sugere hipovolemia.
    • Imprecisa se sob glicocorticoides ou se hemorragia GI (causas não relacionadas que cursam com elevação do BUN)
  • Na⁺ sérico:
    • Pode ser alto ou baixo, dependendo da tonicidade do fluido perdido
    • A hipovolemia estimula a secreção da hormona antidiurética (ADH, pela sigla em inglês) (contribui para a hiponatremia).
  • K⁺ sérico:
    • Pode ser alto ou baixo, mas geralmente é baixo
    • Elevado: se existir diminuição da secreção por disfunção renal ou diminuição da libertação distal de Na⁺
    • Baixo: se o K⁺ for perdido nos fluidos GI ou se existir aumento da secreção pela elevação da aldosterona
  • Distúrbios ácido-base:
    • Alcalose metabólica: se a hipovolemia for causada por diuréticos ou perdas no trato GI superior
    • Acidose metabólica: com perda de bicarbonato na presença de diarreia, acidose lática no choque ou cetoacidose na cetoacidose diabética (CAD)
  • Albumina e hematócrito:
    • A concentração aumenta com a hipovolemia
    • Devem ser considerados os valores basais do doente
• Estudos na urina:
  • Sódio na urina (UNa⁺): <20 mEq/L sugere hipovolemia
  • UNa⁺ é impreciso se:
    • Alcalose metabólica: UNa⁺> 20 mEq/L devido ao facto do Na⁺ parear com o HCO₃^– filtrado
    • Estados edematosos (diminuição do volume arterial efetivo): IC, cirrose, síndrome nefrótica
    • LRA/DRC (incapacidade de conservar o Na⁺)
    • Uso de diuréticos
    • Estenose bilateral da artéria renal
    • Dieta com muito baixo teor de sódio
    • Nefropatia perdedora de sal (síndrome de Bartter, síndrome de Gitelman)
  • Excreção fracionada de Na⁺ (FENa⁺):
    • Útil apenas se também estiver presente LRA
    • FENa⁺< 1 sugere hipovolemia
  • Osmolalidade urinária: > 450 mOsm/kg sugere hipovolemia
  • A osmolalidade da urina é imprecisa se:
    • LRA/ DRC (incapacidade de concentrar a urina)
    • Diuréticos
    • Diabetes insípida
  • Gravidade específica da urina:
    • > 1,015 sugere hipovolemia
    • Imprecisa se contraste IV recente ou proteinúria grave

Outras ferramentas de diagnóstico

• Se não for claro que a hipotensão é causada pela hipovolemia:
  • Testar a capacidade de resposta ao volume:
    • Bólus teste de fluidos IV 250–500 mL durante 5–10 minutos
    • A elevação passiva das pernas pode ser usada como uma manobra para avaliar se um indivíduo é responsivo a fluidos.
    • A responsividade ao volume implica uma melhoria no débito cardíaco e na perfusão tecidual.
  • Os dispositivos de monitorização hemodinâmica podem ser usados para auxiliar a gestão do volume medindo:
    • Débito cardíaco
    • Variação da pressão de pulso
    • Variação do volume sistólico
• Raio-x do tórax:
  • Espera-se que não existam sinais de edema pulmonar na hipovolemia
  • Impreciso se existir doença pulmonar crónica ou outra doença pulmonar não relacionada
• Ultrassonografia/ecocardiografia à cabeceira do doente no local de atendimento:
  • Em indivíduos com hipotensão indiferenciada no SU
  • Ocasionalmente usada se a volémia for difícil de determinar
  • Avaliação da veia cava:
    • Euvolemia/hipovolemia: o diâmetro da VCI diminui durante a inspiração.
    • Hipervolemia: o diâmetro da VCI diminui menos ou nada durante a inspiração.
  • FE sistólica elevada:
    • Hipovolemia → menos sangue no ventrículo → é ejetada uma maior fração para manter o volume sistólico
    • Pode ser imprecisa se a FE de base for desconhecida

Tratamento

O tratamento primário da hipovolemia é repor os líquidos perdidos usando fluidos com tonicidade semelhante; os eletrólitos também devem ser monitorizados.

Tratamento do choque hipovolémico

• Administração agressiva de fluidos isotónicos IV:
  • Normalmente solução salina normal a 0,9%
  • Transfusão de sangue se existir hemorragia
• Monitorizar a pressão arterial de perto:
  • Diminuir a taxa de infusão dos fluidos IV quando a pressão arterial melhorar.
  • Considerar vasopressores se a pressão arterial não melhorar com grandes volumes de fluidos intravenosos.
• Abordar distúrbios eletrolíticos quando a pressão arterial melhorar.

Tratamento da hipovolemia moderada a grave

• Reidratação inicial:
  • Bólus de 1–2 L de líquidos isotónicos IV para iniciar (geralmente solução salina normal)
  • Tratar agressivamente para evitar uma possível progressão para choque.
• Gestão do Na:
  • Na⁺ sérico normal (sNa⁺):
    • Continuar com fluidos IV isotónicos até que os sinais/sintomas melhorem.
    • Podem ser necessários fluidos IV contínuos de manutenção se existirem perdas contínuas (e.g., diarreia)
  • Hipernatremia:
    • Alterar para fluidos hipotónicos (0,45% de NaCl ou 5% de dextrose em água) assim que a hipovolemia melhorar sintomaticamente.
    • Exceção: pode ser necessário usar 5% de dextrose em água mais cedo se existir hipernatremia grave
    • Monitorizar de perto para evitar uma correção excessiva.
  • Hiponatremia:
    • Hiponatremia aguda sintomática → administrar NaCl a 3% (solução salina hipertónica) até que os sintomas melhorem
    • Hiponatremia moderada a grave, mas não agudamente sintomática → administrar fluidos isotónicos (solução salina normal) a uma taxa mais conservadora do que se o sNa⁺ for normal
    • Hiponatremia leve → administrar líquidos isotónicos a uma taxa semelhante à do sNa⁺ normal

Tratamento da hipovolemia leve

• Se sNa⁺ estiver alto ou baixo: resolver antes de substituir o fluido especificamente para a hipovolemia.
• Se sNa⁺ é normal:
  • Dar fluidos IV isotónicos lentamente (geralmente solução salina normal; menos provável de precisar de transfusão).
  • O aumento da ingestão oral de líquidos por si só pode ser suficiente se for muito leve.

Acompanhamento e monitorização

• Identificar e tratar outras alterações eletrolíticas.
• Identificar e tratar doenças subjacentes que contribuem para a hipovolemia.
• Monitorizar atentamente para determinar quando é necessário ajustar a taxa de fluidos IV:
  • Sinais clínicos:
    • Tensão arterial
    • Frequência cardíaca
    • Débito urinário
  • Sinais laboratoriais:
    • BUN
    • Creatinina
    • BNP
    • Ácido lático

Relevância Clínica

• Estados edematosos: condições como a insuficiência cardíaca, a cirrose e a síndrome nefrótica com sobrecarga total de líquidos corporais (↑ECF), mas diminuição do volume sanguíneo arterial efetivo. Ainda assim, os rins paradoxalmente reagem como se o corpo estivesse em depleção de volume e continuam a maximizar a reabsorção de Na⁺ e água, levando a um ciclo vicioso de retenção de líquidos. Os diuréticos de ansa são necessários se sobrecarga de volume clínica, que se manifesta com edema depressível, ascite e ganho de peso.
• Choque hipovolémico: A perda de volume intravascular é tão grave que a perfusão tecidual fica comprometida. Os sinais clínicos incluem pressão arterial baixa, taquicardia, extremidades frias, alteração do estado mental e diminuição do débito urinário. A acidose láctica pode ser um indicador útil do comprometimento da perfusão tecidual. O tratamento é a ressuscitação agressiva com fluidos IV isotónicos. Se este tratamento não restaurar a hipotensão e a perfusão tecidual, estão indicados vasopressores.
• Perda sanguínea aguda: A hemorragia é uma perda isotónica de líquido. A diminuição da hemoglobina e do hematócrito, que acompanham a hemorragia, deve-se à resposta do rim à hipovolemia. Esta resposta cursa com a reabsorção de água, que dilui o ECF e faz com que a concentração de hemoglobina e o hematócrito caiam. Esta compensação renal também explica o atraso temporal desde a cessação da hemorragia até à estabilização da hemoglobina e do hematócrito.
• Perdas insensíveis: pequenas quantidades de líquido normalmente perdidas ao longo do dia pela respiração e sudorese. Estes volumes são geralmente muito pequenos e clinicamente inconsequentes. No entanto, se o indivíduo apresentar taquipneia ou febre, as perdas de volume podem tornar-se clinicamente significativas e levar à hipovolemia. A hipovolemia pode ocorrer mesmo em indivíduos criticamente doentes que são intubados e ventilados mecanicamente. O tratamento consiste em substituir estas perdas contínuas com fluidos hipotónicos IV de manutenção.
• Perdas para o terceiro espaço: movimentação dos fluidos do espaço intravascular para o espaço intersticial, ou “terceiro espaço”. Este movimento pode envolver grandes volumes de fluidos em indivíduos com grandes queimaduras ou com pancreatite grave. O movimento é importante porque este fluido não se mobiliza rapidamente de volta à circulação e é essencialmente considerado “perdido”. O tratamento consiste em substituir agressivamente o volume de fluido perdido com fluidos IV isotónicos, pois o terceiro espaçamento pode ser suficientemente extenso para causar hipovolemia grave.
• Poliúria pós-obstrutiva: diurese rápida que pode ocorrer após a resolução da LRA causada por obstrução grave do trato urinário. A poliúria também pode ser causada pela incapacidade de concentração urinária resultante da necrose tubular aguda (NTA), sendo que esta condição cursa com diurese osmótica dos solutos em níveis altos (e.g., Na e ureia), que se acumulam durante a LRA. O tratamento baseia-se na administração de fluidos hipotónicos IV, na razão de metade do volume da produção de urina, com cautela para não causar aumento da produção de urina devido à hidratação excessiva.
• Diabetes insipidus (DI): condição genética ou adquirida que cursa com diminuição da capacidade de concentração urinária devido à falta de ADH (DI central) ou resistência à mesma pelos rins (DI nefrogénica). Ambas as condições resultam na incapacidade dos rins em concentrar a urina, levando a poliúria e polidipsia. O diagnóstico é realizado pela medição dos níveis de ADH e pela resposta ao teste de privação de água. A DI central é tratada com desmopressina; A DI nefrogénico é tratada com diuréticos e restrição de sal na dieta.