Delirium

Descrição Geral

Definição

• Delirium é definido como uma alteração aguda nos níveis de consciência e cognição.
• Os sinais e sintomas desenvolvem-se durante um curto período (horas a dias), mas podem flutuar ao longo do dia.
• O delirium é considerado uma emergência neurológica aguda com taxas elevadas de morbilidade e mortalidade.
• Embora o delirium seja uma condição potencialmente fatal, é tratável e potencialmente reversível com reconhecimento e tratamento precoces.

Epidemiologia

• Mais prevalente em doentes graves, tais como os que se encontram nas UCIs
• A prevalência pode chegar aos 80% em doentes sob ventilação mecânica.
• A prevalência é alta entre doentes submetidos a procedimentos cirúrgicos (até 50% após tratamento de fratura da anca ou procedimentos cardíacos).

Fisiopatologia

• A fisiopatologia exata do delirium é desconhecida.
• Existem várias hipóteses para explicar os potenciais mecanismos do delirium:
  • Neuroinflamação secundária a níveis elevados de cortisol e citocinas
  • Alterações na via colinérgica (como visto no uso de fármacos anticolinérgicos)
  • Desequilíbrio de neurotransmissores, especificamente o excesso de atividade dopaminérgica

Etiologia

Fatores predisponentes e precipitantes

Predisponentes:

• Idade > 70 anos (mais comum)
• História de défice cognitivo, doença de Parkinson ou AVC
• Distúrbios do sono

Precipitantes:

• Infeções
• Respostas adversas a fármacos
• Distúrbios hidroeletrolíticos
• Desidratação
• Imobilização

Etiologia

A sigla “DELIRIUM” pode ser útil para lembrar as etiologias mais comuns da doença.

• Drug: (Fármacos)
  • Vários fármacos (o risco aumenta à medida que o número de fármacos aumenta)
  • Intoxicação ou abstinência:
    • Fármacos prescritos
    • Drogas ilícitas
    • Álcool
  • Classes de fármacos que podem causar delirium:
    • Opiáceos/opioides
    • Benzodiazepinas
    • Barbitúricos
  • Também inclui toxinas
  • Também inclui interações medicamentosas
• Environmental and emotional factors: (Fatores ambientais e emocionais)
  • Fatores ambientais:
    • Hospitalização
    • Imobilização (e.g., falta de dispositivos de assistência)
  • Fatores emocionais:
    • Ansiedade
    • Depressão
    • Dor
• Low oxygen: (Baixo oxigénio)
  • Hipóxia
  • Hipercapnia
• Infection: (Infeção)
  • Pneumonia
  • Úlceras cutâneas
  • Infeção do trato urinário
  • Sépsis
• Retention: (Retenção)
  • Retenção urinária
  • Obstipação
  • Estados de sobrecarga de volume
• Intracranial abnormality: (Alteração intracraniana)
  • Convulsões
  • Acidentes cerebrovasculares
  • Neoplasia
  • Trauma
• Underhydration/undernutrition: (Desidratação/desnutrição)
  • Ingestão oral insuficiente
  • Alcoolismo crónico
• Metabolic: (Metabólico)
  • Desequilíbrio eletrolítico
  • Enzimas hepáticas elevadas
  • Níveis elevados de amónia
  • Enzimas renais elevadas (uremia)
  • Desequilíbrio das hormonas tiroideias

Apresentação Clínica

Características chave do delirium

• Alteração do estado de consciência
• Desorientação
• Alteração na função cognitiva e memória
• Início rápido (em horas a dias)
• Flutuação imprevisível dos sintomas num determinado dia

Classificação do delirium

Com base nos principais tipos de sintomas

• Delirium hiperativo:
  • Hipervigilante e altamente desperto
  • Inquieto
  • Agitado
  • Pode ter alucinações
  • Distúrbios do sono
• Delirium hipoativo:
  • Desatento, letárgico
  • Diminuição dos níveis de atividade
  • Pensamento e discurso lentos
  • Pode ter alucinações
  • Distúrbios de sono
• Delirium misto: uma mistura de características de delirium hiper e hipoativo

Diagnóstico

História e exame

• O delirium é, geralmente, um diagnóstico clínico baseado na apresentação com alteração do estado mental.
• Frequentemente diagnosticado como demência ou depressão
• Devido ao estado de confusão do doente, é imperativo obter a história dos cuidadores, sempre que possível.
• É necessário um exame físico completo, incluindo um exame neurológico completo.
• O exame do estado mental e os testes de rastreio cognitivo podem definir uma linha de base para documentar o curso clínico do doente: O método de avaliação de confusão (CAM, pela sigla em inglês) pode ser fornecido rapidamente a um cuidador ou enfermeiro para fazer o rastreio do delirium.

Estudos de laboratório e imagem

• Estudos padrão:
  • Hemograma
  • Eletrólitos
  • Hormona estimuladora da tiroide (TSH, pela sigla em inglês)
  • Vitamina B12 e folato
  • Análise de urina
  • Anticorpos VIH
  • Reagina plasmática rápida
  • Radiografia torácica
  • ECG
  • EEG
• Testes auxiliares:
  • Punção lombar e análise do LCR
  • Culturas de sangue/urina
  • TAC
  • RMN

Tratamento

Descrição Geral

• Os pilares do tratamento incluem a redução dos fatores predisponentes e precipitantes.
• Todas as causas subjacentes do delirium devem ser encontradas e tratadas.
• Não existem fármacos aprovados pela FDA para o tratamento do delirium.

Intervenções não farmacológicas

• Fornecem suporte sensorial, ambiental e físico:
  • Presença da família ou cuidador regular do doente
  • O ambiente do doente não deve ter privação ou sobrecarga sensorial.
• Manter a hidratação e o estado nutricional adequado.
• Prevenir lesões cutâneas e úlceras.
• As restrições físicas devem ser usadas apenas como último recurso em caso de agitação intensa.

Farmacoterapia

• A farmacoterapia é reservada para casos graves, quando o doente fica muito agitado, colocando em risco a sua própria segurança ou a de terceiros.
• Tratamento da agitação de 1ª linha: antipsicóticos de 1ª geração (e.g., haloperidol)
• Tratamento da agitação de 2ª linha: antipsicóticos de 2ª geração (e.g., quetiapina, olanzapina)
• Os inibidores da colinesterase não têm papel na redução da incidência do delirium.

Prevenção

• Evitar fatores precipitantes e/ou predisponentes:
  • Minimizar a polifarmácia.
  • Evitar intoxicantes.
  • Hidratação/plano nutricional
• Evitar a privação sensorial:
  • Providenciar:
    • Relógios
    • Calendários
    • Janela com vista externa
    • Acesso a pertences pessoais (e.g., fotos de família, lembranças pessoais)
• Prevenção do declínio físico e cognitivo:
  • Oportunidades regulares para praticar exercício físico:
    • Programar tempos de lazer
    • Programar passseios no exterior
  • Oportunidades regulares para a interação social:
    • Permitir visitas de amigos/familiares
    • Refeições em grupo
  • Disponibilidade de recursos visuais (óculos) e aparelhos auditivos
  • Disponibilidade de dispositivos de assistência à mobilidade:
    • Bengala
    • Andarilho
    • Cadeira de rodas
• Intervenções de higiene do sono e manutenção do sono:
  • Evitar fármacos sedativos/que alterem a consciência, se possível.
  • Cronograma de sono consistente
  • Fornecer tampões de ouvido.
• Em determinadas circunstâncias, o uso de sedativos para o controlo de episódios agudos podem ser justificados.
• Tratamento de doenças crónicas subjacentes
• Tratamento da dor (opiáceos/opioides como último recurso)

Diagnóstico Diferencial

• Demência: as perturbações neurocognitivas major (PNMs), também conhecidos como demência, são um grupo de doenças caracterizadas por um declínio progressivo e persistente da memória e das funções executivas de um indivíduo. A demência é a principal causa de incapacidade nos idosos, em todo o mundo. Existem várias etiologias distintas para as principais PNMs. O delirium pode ser diferenciado da demência pelo seu início rápido e alteração dos níveis de consciência.
• Síndrome do pôr-do-sol: alteração da cognição e orientação em doentes ao fim do dia e à noite. A síndrome do pôr-do-sol é comum entre pessoas com PNMs importantes. Embora não haja uma etiologia clara, existem preditores de mau prognóstico, como a hospitalização, a aceleração do declínio cognitivo e o aumento da sobrecarga do cuidador, associados à síndrome do pôr-do-sol. A história de sintomas que agravam especificamente à noite e melhoram durante o dia distingue a síndrome do pôr-do-sol do delirium; no entanto, é necessária uma avaliação clínica para excluir o delirium.
• Esquizofrenia: perturbação psicótica caracterizada por sintomas positivos (delírios, alucinações e fala ou comportamento desorganizado) e sintomas negativos (embotamento afetivo, avolia, anedonia, desatenção e alogia). A esquizofrenia está associada a um declínio na função após > 6 meses. Embora os períodos de agitação sejam comuns no delirium, os doentes com esquizofrenia não apresentam alterações na orientação ou estado de alerta. O início de novo da esquizofrenia no grupo demográfico típico que se enquadra no delirium é, também, extremamente improvável.