Cryptosporidium/Cryptosporidiosis

Características Gerais do Cryptosporidium

• Género Cryptosporidium: 
  • Protozoário parasita apicomplexo
  • > 30 espécies
  • Espécies clinicamente relevantes (causam > 90% das infeções humanas):
    • Cryptosporidium hominis (anteriormente, C. parvum genótipo 1)
    • Cryptosporidium parvum (anteriormente, C. parvum genótipo 2)
• Provoca a criptosporidiose
• Transmissão fecal-oral
• O ciclo de vida requer apenas um único hospedeiro (monoxeno).
• O organismo não se multiplica fora do hospedeiro.
• Os oocistos existem em 2 formas morfológicas:
  • Estruturas de paredes finas, que permanecem no hospedeiro e causam autoinoculação (infeção das células hospedeiras próximas)
  • Estruturas de parede espessa, que saem do hospedeiro pelas fezes
• As infeções são zoonóticas ou antroponóticas.

Epidemiologia e Fatores de Risco

Epidemiologia

• Importante causa de diarreia em todo o mundo tanto em crianças como em adultos
• 2ª causa mais comum de diarreia moderada a grave em crianças com < 24 meses, em África e na Ásia
• Incidência por idade:
  • Mais comum: crianças < 5 anos
  • 2ª mais comum: mulheres em idade fértil
  • Pouco frequente em adultos imunocompetentes em países desenvolvidos
• Seroprevalência (isto é, criptosporidiose em algum momento da vida) nos EUA: estimada em 25%-35%
• Grupos com prevalência crescente:
  • Doentes imunocomprometidos
  • Produtores de lacticínios
• A infeção é mais comum em:
  • Climas/condições quentes:
    • Nos EUA, as infeções atingem o seu pico em Julho-Setembro.
    • No Reino Unido, as infeções atingem o seu pico na primavera (associadas a C. parvum e animais de quinta) e outono (associadas a C. hominis e águas para fins recreativos).
  • Períodos chuvosos em zonas endémicas

Fatores de risco

• Sobrelotação
• Más condições sanitárias (locais de defecação abertos)
• Contacto com animais infetados
• Consumo de água não filtrada e não tratada
• Engolir água para fins recreativos contaminada (i.e. de piscinas)
• Exposição a material fecal através do contacto sexual
• Imunossupressão/imunodeficiências, incluindo:
  • Doentes com VIH com contagem de CD4 < 100 células/μL
  • Doentes sob terapêutica imunossupressora/ recetores de transplante de órgãos
  • Neoplasia
  • Hipogamaglobulinemia

Fisiopatologia

Reservatórios

• C. hominis infeta principalmente seres humanos
• C. parvum infeta principalmente seres humanos e outros mamíferos, particularmente o gado
• Outras espécies de Cryptosporidium infetam:
  • Humanos
  • Outros mamíferos (gado, roedores, gatos, cães e porquinhos-da-índia)
  • Pássaros
  • Répteis e peixes

Transmissão

A transmissão faz-se pela via fecal-oral. A ingestão de oocistos de Cryptosporidium inicia a infeção. As diferentes fontes de transmissão são:

• Água contaminada:
  • Fontes comuns:
    • Piscinas (surtos associados a água para fins recreativos)
    • Água potável contaminada
    • Lagoas naturais
  • Responsável por surtos comunitários e diarreia do viajante
  • Os oocistos estão presentes na maioria das massas de água de superfície.
  • A erradicação de oocistos é difícil porque são resistentes a um elevado número de desinfetantes, incluindo o cloro.
• Contacto entre pessoas: 
  • Espalha-se normalmente entre:
    • Membros do agregado familiar
    • Parceiros sexuais
    • Crianças em creches
    • Cuidadores de crianças nos grupos etários suscetíveis
    • Profissionais de saúde
  • O C. hominis e C. parvum estão ambos envolvidos na transmissão entre pessoas.
• Contacto animal: 
  • Exposição a fezes de animais infetados com oocistos
  • Espalha-se normalmente entre:
    • Estudantes veterinários
    • Produtores de leite
• Comida contaminada: 
  • Exposição menos comum do que os surtos com origem em água
  • Foram relatados surtos na literatura em associação com:
    • Alimentos crus
    • Leite de cabra e de vaca não pasteurizado
    • Sidra de maçã
    • Carne grelhada

Ciclo de vida

A infeção é iniciada pela ingestão de oocistos totalmente esporulados e resistentes ao ambiente.

1. Oocistos ativados no estômago e intestino superior → excistação, libertação de 4 esporozoítos móveis
2. Os esporozoítos penetram na camada mucosa e fixam-se aos enterócitos da bordadura em escova.
3. Forma-se um vacúolo à volta do parasita:
   • Localizado dentro da membrana plasmática da célula hospedeira, mas fora do citoplasma
   • Desencadeia a diferenciação dos esporozoítos em trofozoítos
4. A reprodução assexuada (mitose) no vacúolo leva à formação de um meronte de tipo I, que acaba por produzir 6-8 merozoítos de tipo I (semelhantes aos esporozoítos).
5. Os merozoítos escapam do vacúolo e:
   • Ou continuam o ciclo de reprodução assexuada: fixam-se aos enterócitos → formação de vacúolos → meronte do tipo I → merozoítos
   • Ou entram no ciclo de reprodução sexuada: formação de um meronte de tipo II → produção de 4 merozoítos de tipo II
6. Merozoítos de tipo II:
   • Infetam enterócitos próximos
   • Formam um gâmeta indiferenciado, que eventualmente produz uma das seguintes opções:
     • Macrogamonte (fêmea)
     • Microgamonte (macho)
7. O microgamonte lança ≥ 16 microgametas, cada um dos quais fertiliza uma macrogamonte para formar um zigoto diploide.
8. O zigoto diploide diferencia-se num oocisto, que pode ser de:
   • Parede fina (20%) → permanece no hospedeiro e causa autoinfeção (infeção das células hospedeiras próximas)
   • Parede espessa (80%) → excretado do hospedeiro nas fezes

Patogénese

O cryptosporidium causa diarreia secretora associada a má absorção.

• Localização do parasita:
  • Implanta-se nas células epiteliais intestinais (enterócitos)
  • Intracelular, mas extracitoplasmático
• Implantação dos parasitas → distorção das microvilosidades (pode causar inflamação) → interfere com a absorção e secreção → diarreia secretora
• Os achados típicos incluem:
  • Aumento da permeabilidade intestinal/ redução da função de barreira
  • Secreção de cloretos
  • Hiperplasia críptica
  • Atrofia vilositária → ↓ área de superfície absorvente
  • Má absorção de glicose
• Extensão da doença:
  • Doentes imunocompetentes → A infeção é tipicamente limitada ao intestino delgado.
  • Doentes imunocomprometidos → a infeção pode envolver:
    • Trato biliar e fígado
    • Pâncreas
    • Mucosa gástrica
    • Trato respiratório

Apresentação clínica

Espectro da doença

• Assintomático
• Diarreia ligeira: diarreia autolimitada
• Grave: enterite significativa, potencialmente com envolvimento extraintestinal

Curso da doença

• Período de incubação: cerca de 5-10 dias
• Tipicamente, dura 10-14 dias (autolimitado)
• Pode tornar-se crónico em doentes imunocomprometidos

Sintomas

A criptosporidiose sintomática apresenta-se com:

• Diarreia:
  • Mais comum: profusa e aquosa (até 25 L/dia) → pode levar à depleção de volume
  • Intermitente ou contínua
• Mal-estar
• Náuseas
• Anorexia
• Dor abdominal em cólica
• Febre de grau baixo
• Os doentes imunocomprometidos podem também apresentar doenças extraintestinais:
  • Colecistite
  • Colangite
  • Hepatite
  • Pancreatite
  • Doença pulmonar

Complicações

A criptosporidiose está associada às seguintes complicações (mais frequentemente em doentes imunocomprometidos):

• Sequelas a longo prazo (os sintomas persistem após a resolução da infeção aguda):
  • Dor abdominal
  • Diarreia
  • Síndrome do intestino irritável (SII)
  • Perda de peso
  • Dores articulares
  • Dor ocular
  • Cefaleias e tonturas
  • Fadiga
• Colangiopatia da SIDA: 
  • Infeção crónica do trato biliar → inflamação crónica → estenose e obstrução biliar
  • O Cryptosporidium é o agente patogénico mais comum.
  • Pode progredir para colangite esclerosante → colestase e insuficiência hepática
  • Aumenta o risco de colangiocarcinoma

Diagnóstico

A análise das fezes não testa a presença de criptosporidiose de forma rotineira, a menos que estejamos perante um surto de diarreia. Se suspeita, solicitar testes específicos para o Cryptosporidium, quando as amostras são enviadas para o laboratório.

Métodos de diagnóstico

• Microscopia com coloração resistente aos ácidos pela técnica de Ziehl-Neelsen modificada (MZN, pela sigla em inglês):
  • Procura de oocistos parasitas
  • Os oocistos coram de vermelho ou rosa.
  • 4-6 μm em diâmetro
• Técnica de imunofluorescência direta (IFD): 
  • Os anticorpos marcados com fluoresceína são dirigidos contra os antigénios da parede celular dos oocistos
  • Considerado o gold standard no diagnóstico da criptosporidiose
• Técnica de imunoabsorção enzimática (ELISA, pela sigla em inglês): 
  • Frequentemente utilizada em investigações epidemiológicas
  • Não é tão sensível como a PCR
• Reação em cadeia da polimerase (PCR, pela sigla em inglês): 
  • Altamente sensível
  • Pode distinguir os diferentes genótipos do Cryptosporidium.
  • É uma ferramenta útil nas investigações epidemiológicas.
• Histopatologia de Cryptosporidium (coloração de H&E):
  • Aspeto basófilo
  • Solitários ou ocorrem em aglomerados
  • Presente na bordadura em escova da superfície da mucosa
  • Tipicamente, menos sensível que o exame de fezes, uma vez que as infeções podem ser focais por todo o intestino
• Amostras de teste:
  • Fezes:
    • Mais comum; tipicamente 1ª amostra pedida
    • A recolha de amostras durante 3 dias aumenta a sensibilidade porque a excreção de oocistos é intermitente.
  • Aspirado duodenal
  • Secreções biliares
  • Biópsia do tecido gastrointestinal afetado
  • Secreções respiratórias

Imagiologia

• Achados não específicos, mas podem ajudar no diagnóstico
• A TC, radiografia abdominal ou a ecografia abdominal podem apresentar:
  • Distensão das ansas intestinais
  • Níveis hidroaéreos
  • Vesícula biliar aumentada
  • Ductos biliares dilatados ou irregulares
• Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) ou colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM):
  • Considerar quando há suspeita de doença biliar
  • Pode permitir intervenção terapêutica simultânea

Teste sorológico

Em casos com diarreia significativa:

• Eletrólitos (avaliar a necessidade de reposição de volume, estado do volume)
• Testes de função hepática/enzimas pancreáticas (avaliar o potencial envolvimento hepático/pancreático)
• Teste de VIH em doentes com criptosporidiose prolongada

Tratamento e Prevenção

Tratamento

A maioria dos doentes são assintomáticos ou têm uma doença ligeira. O tratamento de suporte é a principal abordagem.

• Substituição de fluidos e eletrólitos → para compensar a perda de volume devido à diarreia grave, incluindo:
  • Reposição de volume (oral ou IV)
  • Eletrólitos (sódio, potássio e bicarbonato)
  • Glucose
• Suporte nutricional:
  • Dieta sem lactose até à recuperação
  • Considerar nutrição parentérica em doentes com persistência crónica dos sintomas (> 4-6 semanas), que está associada à caquexia.
• Agentes antidiarreicos (administrados em caso de perda excessiva de fluidos):
  • Loperamida (Imodium®)
  • Combinação de difenoxilato e atropina (Lomotil®)
  • Tintura de ópio
  • Octreótido (se criptosporidiose crónica)
• Agente antiparasitário (nitazoxanida):
  • O único medicamento aprovado pela FDA nos EUA para o tratamento da criptosporidiose
  • Tipicamente reservado para a doença grave e doentes imunocomprometidos
  • Inibe o crescimento de trofozoítos Cryptosporidium
  • Diminui a duração da diarreia
  • Diminui a mortalidade em crianças subnutridas
  • Indicado em adultos e crianças > 12 meses de idade

Tratamento de doentes imunocomprometidos

A criptosporidiose é uma das infeções oportunísticas que podem ocorrer em doentes com VIH.

• Iniciar teraêutica de suporte
• Continuar (ou iniciar) a terapêutica antirretroviral (TAR) para restaurar a função imunológica:
  • É muitas vezes necessário para eliminar a infeção
  • Os inibidores da aspartil protease têm um efeito benéfico direto no ciclo de vida do Cryptosporidium.
• Administrar terapêutica antiparasitária:
  • Nitazoxanida:
    • Menos eficaz em doentes imunocomprometidos
    • Pode ser administrada em doentes com doença grave ou sintomas persistentes, que não respondem a outras terapêuticas
  • Paromomicina:
    • Um aminoglicosídeo inabsorvível com actividade parcial contra o Cryptosporidium
    • Usado se a nitazoxanida estiver contraindicada
  • Azitromicina:
    • Pode ser administrada em combinação com nitazoxanida ou paromomicina
    • Proporciona alívio sintomático
• O tratamento da colangiopatia da SIDA pode incluir:
  • Colecistectomia (se colecistite acalculosa)
  • CPRE com esfíncterotomia biliar (se colangite esclerosante)
  • Colocação de stent por via endoscópica (se estenose biliar)
  • Ácido ursodeoxicólico (se colestase intra-hepática)

Prevenção

• Água:
  • Monitorizar regularmente as fontes comuns envolvidas na transmissão, especialmente a água potável.
  • Consumir água filtrada.
  • Evitar a ingestão de água para uso recreativo (e.g., piscinas).
• Boas práticas de higiene
• Usar luvas enquanto se manuseia fraldas sujas em ambientes de creche/hospitalar.
• Os doentes infetados devem ser instruídos para a prevenção da propagação da doença:
  • Evitar a água para uso recreativo até 2 semanas após a resolução dos sintomas.
  • Efetuar uma excelente lavagem das mãos. (Nota: Os higienizadores à base de álcool não são eficazes contra o Cryptosporidium).
• As populações em risco devem limitar a exposição, evitando o contacto com fontes públicas ou comuns de transmissão.

Diagnóstico diferencial

• Giardiasis: doença diarreica causada pelo protozoário Giardia lamblia. O espectro da doença varia de assintomática a diarreia severa e má absorção. A maioria dos doentes apresenta diarreia, distensão abdominal, dor abdominal, náuseas, vómitos e esteatorreia com cheiro fétido. Diagnosticada pela IFD e microscopia de fezes. O tratamento inclui terapêutica de suporte e antimicrobiana.
• Enterite por rotavírus: causa comum de diarreia na população pediátrica. A enterite por rotavírus apresenta-se com vómitos, febre e diarreia aquosa. Diagnosticada por ensaios imunológicos e PCR. O tratamento é principalmente de suporte, o que pode incluir fluidos EV em casos de desidratação grave.
• Microsporidiose: Microsporidios são organismos intracelulares obrigatórios (recentemente reclassificados como fungos) que infetam principalmente indivíduos imunocomprometidos. A microsporidiose apresenta-se clinicamente com diarreia aquosa, dor abdominal, febre e inflamação ocular. Os sintomas podem tornar-se crónicos e levar à má absorção e à perda de peso. O diagnóstico é confirmado pelo exame microscópico das amostras de fezes colhidas. A doença é tratada com administração de agentes antifúngicos como o albendazol.
• Ciclosporiose: infeção causada pela Cyclospora cayetanensis, um protozoário intracelular obrigatório que causa doença GI. A doença causa diarreia aquosa, que pode durar semanas a meses se não for tratada. O diagnóstico é realizado através da identificação de oocistos em amostras de fezes. O tratamento inclui terapêutica antimicrobiana, como o trimetoprim-sulfametoxazol.
• Diarreia do viajante: gastroenterite geralmente causada por bactérias, vírus ou parasitas na água local, tais como Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC), Campylobacter ou norovírus. (Nota: O cryptosporidium também pode causar diarreia do viajante.) Os sintomas ocorrem após o consumo de água ou alimentos contaminados e incluem diarreia aquosa, mal-estar e cólicas abdominais. O diagnóstico é clínico e a doença é autolimitada.
• Doença celíaca: doença autoimune que resulta na inflamação da mucosa e atrofia das vilosidades no intestino delgado; causada pela ingestão de glúten. Os sintomas incluem distensão abdominal e diarreia com cheiro fétido. Os doentes também podem ter deficiências nutricionais e perda de peso devido à má absorção. O diagnóstico é estabelecido com marcadores serológicos e biópsia do intestino delgado. O tratamento requer uma dieta rigorosa sem glúten.
• Doença inflamatória intestinal: inclui a doença de Crohn e a colite ulcerosa. A doença inflamatória intestinal é caracterizada pela inflamação crónica do trato gastrointestinal, devido a uma resposta imunitária mediada por células à mucosa gastrointestinal. Os sintomas incluem diarreia, dor abdominal, perda de peso e manifestações extraintestinais. O diagnóstico realiza-se com base na imagem, endoscopia e biópsia. O tratamento envolve corticoesteroides, aminossalicilatos, imunomoduladores e agentes biológicos.
• Intolerância à lactose: intolerância a alimentos que contêm lactose devido ao défice de lactase. Os sintomas incluem dores abdominais agudas, distensão abdominal, náuseas e diarreia após a ingestão de lactose. O diagnóstico baseia-se na associação com alimentos que contêm lactose e no teste respiratório de intolerância à lactose. O tratamento inclui a restrição da lactose na dieta e a substituição enzimática.