Contraceção Não Hormonal

Descrição Geral

Classificação

A contraceção não hormonal pode classificar-se como:

• Métodos fisiológicos:
  • Coito interrompido
  • Métodos de perceção da fertilidade (FAM, pela sigla em inglês):
    • Método de ritmo
    • Método da temperatura corporal basal
    • Método do muco cervical
  • Amenorreia lactacional
  • Abstinência sexual
• Métodos barreira:
  • Preservativo (masculino ou feminino)
  • Espermicida
  • Esponja contracetiva
  • Diafragma
  • Gel regulador do pH vaginal
• Dispositivo intrauterino de cobre
• Métodos cirúrgicos:
  • Oclusão tubar ou salpingectomia
  • Vasectomia

Escolha do método contracetivo

• Principais motivos pelos quais os métodos não hormonais podem ser preferidos:
  • A acessibilidade de alguns métodos
  • Desejo de um método de apoio à contraceção hormonal
  • Baixo risco de efeitos sistémicos (e.g., tromboembolismo venoso, efeitos hormonais)
  • Contra-indicações médicas à contracepção hormonal
  • Benefício adicional na prevenção da transmissão de ISTs (métodos barreira)
  • Desejo de uma solução permanente (métodos cirúrgicos)
• A escolha do contracetivo não hormonal pode depender de:
  • Facilidade no acesso e na utilização
  • Acessibilidade económica
  • Taxa de eficácia
  • Reversibilidade ou o facto de ser permanente
  • Prevenção de ISTs

Métodos fisiológicos

Coito interrompido

• Método tradicional utilizado há séculos
• Remoção completa do pénis de dentro da vagina antes da ejaculação.
• Previne a fertilização, ao impedir que o esperma atinja o óvulo
• Taxa de falência muito elevada porque o líquido pré-ejaculatório contém espermatozóides viáveis

Método de Perceção da Fertilidade

• Métodos que envolvem a determinação da “janela fértil” de uma mulher durante o ciclo menstrual
• A relação sexual com penetração (Penis-in-vagina (PIV, pela sigla em inglês)) é evitada (ou são utilizados outros contracetivos) durante este periodo.
• Como o esperma pode viver até 5 dias e o óvulo é viável durante aproximadamente 24 horas, a janela fértil é de aproximadamente 6 dias em cada ciclo.
• O momento da ovulação pode variar muito de ciclo para ciclo → prever a janela fértil em tempo real pode ser um desafio e é altamente propenso a erros
• Estes métodos são frequentemente utilizados para conseguir intencionalmente uma gravidez, através de relações sexuais durante a janela fértil

Método de ritmo (método do calendário)

• A janela de período fértil é determinada analisando a história menstrual recente da mulher:
  • Calculada por uma equação utilizando os ciclos mais longos e mais curtos da mulher, durante os últimos 6 ou mais meses
  • Utilizar os “dias padrão”: Se o ciclo de uma mulher é fiável entre os dias 26 e 32, a janela fértil padrão situa-se entre os 8 e os 19 dias do ciclo (inclusive)
• O ciclo tem de ser regular.
• Associa-se a uma alta taxa de falência devido à variação do momento da ovulação.

Método da temperatura corporal basal

• A mulher monitoriza a temperatura corporal basal (BBT, pela sigla em inglês) todas as manhãs.
• Aproximadamente 1-2 dias após a ovulação, o aumento da progesterona provocará um aumento da BBT de cerca de 0,5° F.
• O ovúlo já não é viável quando for registado um aumento sustentado da temperatura.
• A janela fértil termina e regressa quando a temperatura baixar novamente com a menstruação.
• Associa-se a uma alta taxa de falência (porque muitos outros fatores podem causar elevações subtis da BBT)

Método do muco cervical

• Baseia-se nas alterações do muco cervical observadas antes, durante e após a ovulação, causadas por alterações hormonais ao longo do ciclo
• Previamente à ovulação, o muco fica progressivamente mais fino, mais claro e mais elástico.
• O aumento da progesterona que ocorre após a ovulação provoca uma “desidratação” do muco → indicando que a ovulação já ocorreu e o óvulo já não é viável
• Elevada taxa de falência pela má interpretação da consistência do muco.

Amenorreia lactacional

• Mecanismo:
  • Secreção de prolactina para estimular a produção de leite materno.
  • Efeitos:
    • ↓ Hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH)  →  ↓Hormona foliculo-estimulante (FSH, pela sigla em inglês) e da hormona luteinizantes (LH, pela sigla em inglês)
    • Supressão da ovulação
• Apenas viável em mulheres:
  • A realizar amamentação exclusiva (frequentemente, durante o dia e a noite)
  • Nos primeiros 6 meses pós-parto
  • Sem retorno da menstruação
• É importante, para a mulher, procurar sinais de ovulação (e.g., alterações no muco cervical), que ocorrerão antes do regresso do seu período menstrual

Métodos Barreira

Preservativos

Mecanismo:

• Criação de uma barreira física entre os genitais e as secreções masculinas e femininas
• Efeitos:
  • Impede a gravidez previnindo o sémen de entrar pelo cérvix
  • ↓ Risco de IST, incluindo o VIH
  • Protege, igualmente, contra a infeções pelo HPV → ↓ risco de neoplasia cervical

Preservativo masculino:

• Único método contracetivo masculino reversível (excetuando a abstinência)
• Um “tubo” fino (geralmente de látex) com um reservatório na ponta e no anel que forma a base
• Inserido no pénis ereto, antes da penetração
• Taxa de gravidez num ano:
  • 2% com uma utilização perfeita
  • 18% com a utilização típica (uso inconsistente)

Preservativo feminino:

• Bolsa com um anel interno e um externo
• O anel interno é inserido na vagina. O externo permanece do lado de fora e cobre o períneo.
• Deve ser colocado no máximo 8 horas antes da relação sexual
• Taxa de gravidez num ano:
  • 5% com uma utilização perfeita
  • 21% com a utilização típica

Vantagens

• Não afeta a fertilidade
• Proteção contra ISTs
• Facilmente acessível (preservativos para homens)
• Económico
• Efeitos secundários mínimos
• Não requer avaliação médica ou ajuste especial
• Os preservativos para mulheres oferecem proteção se o parceiro se recusar a utilizar um preservativo

Desvantagens

• Potenciais alergias aos materiais do preservativo
• Potencial ↓ da sensibilidade
• Alguns indivíduos podem ter dificuldade em encontrar um tamanho adequado.
• Podem ocorrer deslizamentos ou roturas.
• Os preservativos para mulheres podem ser difíceis de encontrar e/ou inserir/remover adequadamente.

Espermicidas

• Mecanismo:
  • A maioria dos espermicidas contém nonoxinol-9 (um surfactante)
  • Criação de uma barreira química que mata ou imobiliza os espermatozoides
• Utilização:
  • Existe no formato de espumas, cremes e supositórios
  • Os supositórios devem ser colocados na vagina pelo menos 10‒30 minutos (não mais de 1 hora) antes da relação sexual
  • Tipicamente usados em combinação com os preservativos
  • Diminuem a probabilidade de engravidar se usados imediatamente após a rotura/ deslizamento do preservativo
• Vantagens:
  • Não necessita de receita médica
  • Fácil de usar
  • Não afeta a fertilidade
• Desvantagens:
  • Devido à eficácia limitada quando usado isoladamente, deve ser utilizado em conjunto com outros métodos barreira
  • Não protege contra ISTs
  • Pode causar irritação vaginal → ↑ risco de infeção pelo VIH
• Taxa de gravidez:
  • 18% com uma utilização perfeita
  • 20% com a utilização típica

Diafragma

• Mecanismo:
  • Um copo de borracha em forma de cúpula com uma borda flexível, reutilizável, que se encaixa sobre:
    • Colo do útero
    • Parede superior e lateral da vagina
  • Fornece uma barreira física ao esperma
• Tipos:
  • Diafragma de látex convencional:
    • Disponível em vários tamanhos
    • Requer uma consulta médica e um ajuste especial
    • Após um parto ou alterações no peso, deve ser reajustado
  • Diafragma de tamanho único, mais recente:
    • Composto por silicone
    • Apresentam 1 tamanho que serve à maioria das pessoas
    • Não requer uma adaptação
    • Maior durabilidade
• Utilização:
  • Geralmente em conjunto com um espermicida (aplicado antes da introdução)
  • Idealmente, colocado < 1 hora antes da relação sexual
  • Deve permanecer no local durante 6 a 8 horas (mas não mais que 24 horas após a relação sexual)
• Vantagens:
  • Não afeta a fertilidade
  • A colocação pode ocorrer num qualquer momento conveniente antes da relação sexual
  • Boa durabilidade e reutilizável (pode durar até 2 anos)
  • Mais efetivo que a esponja
• Desvantagens:
  • É necessário instruir sobre o seu uso correto (pode ser difícil para alguns)
  • Requer uma receita médica
  • Não previne a transmissão de ISTs
  • Deve ser evitado durante a menstruação
  • Pode provocar desconforto e irritação vaginal
  • Pode sair do sítio
  • Associa-se a:
    • Infeções do trato urinário
    • ↑ Risco de síndrome do choque tóxico (rara)
• Taxa de gravidez:
  • 6% com uma utilização perfeita
  • 12% com a utilização típica

Esponja contracetiva

• Mecanismo:
  • “Disco” de espuma impregnado com nonoxinol-9
  • Atua como um método barreira, sendo também um agente espermicida
• Utilização:
  • Humedecer com água antes da introdução na vagina → ativação do espermicida
  • Deve cobrir o colo do útero
  • Pode ser introduzido até 24 horas antes da relação sexual
  • Após a relação sexual, deve ser deixado no local durante ≥ 6 horas
• Vantagens:
  • Disponível sem necessidade de receita médica ou um ajuste especial
  • Não afeta a fertilidade
  • Opção que permite à mulher ter o controlo sobre a mesma
• Desvantagens:
  • Menos eficaz que outros métodos barreira
  • Pode provocar irritação ou secura vaginal → ↑ risco de transmissão de VIH
  • A remoção pode ser difícil (pode romper durante este processo)
  • Associa-se a ↑ risco de síndrome do choque tóxico (rara)
• Taxa de gravidez:
  • 12% em mulheres nulíparas
  • 24% em mulheres multíparas

Gel regulador do pH vaginal

• Mecanismo: baixa o pH vaginal para 3,5-4,5 (mesmo na presença de sémen alcalino) → imobiliza os espermatozóides
• Utilização:
  • Utilizado como alternativa ao espermicida
  • Vem em dose única, com aplicadores vaginais pré-cheios
  • Deve ser aplicado até uma hora após as relações sexuais
• Vantagem primária: tem um menor risco de irritação vulvovaginal e peniana em comparação com o espermicida
• Desvantagens:
  • Requer prescrição médica
  • Tipicamente utilizado em conjunto com outros produtos (e.g., preservativos, diafragmas)
  • Aprovado pela FDA, mas é produto mais recente com menos dados sobre a eficácia

Dispositivo Intrauterino de Cobre

O DIU de cobre é o único contracetivo não-hormonal de ação prolongada e reversível disponível. Nos Estados Unidos, o DIU de cobre é vendido sob a marca Paragard®.

Mecanismo

• Dispositivo de polietileno em forma de T com um fino fio de cobre enrolado em torno da haste (e muitas vezes também dos braços horizontais) que é inserido na cavidade endometrial.
• O cobre provoca uma inflamação local estéril e liberta pequenas quantidades de cobre → afeta a mobilidade do esperma e a implantação

Utilização

• Colocado por um médico durante uma consulta
• Pode permanecer no útero durante 10 anos (a evidência sugere que o dispositivo é seguro e efetivo por, pelo menos, 12 anos)
• Pode ser usado como contraceção de emergência se colocado até 5 dias após uma relação sexual desprotegida

Vantagens

• Alta eficácia
• Eficácia a longo prazo
• Cómodo
• Não afeta a fertilidade
• Efeitos sistémicos mínimos
• Pode ser utilizado como método contracetivo de emergência
• Pode ser removido a qualquer momento (por um médico)

Desvantagens

• Requer uma consulta médica para se proceder à sua colocação por um profissional
• Não protege contra ISTs
• Efeitos adversos:
  • Aumento da intensidade da hemorragia menstrual (principalmente durante o 1º ano)
  • Cólicas graves

Contraindicações

• ISTs ou doença inflamatória pélvica (DIP) ativas
• Anomalias anatómicas que distorcem a cavidade uterina
• Hemorragia vaginal de causa desconhecida
• Presença de cancro cervical ou do endométrio
• Gravidez
• Doença de Wilson ou alergia ao cobre

Complicações

• Expulsão (Taxa de expulsão é de < 5% no 1º ano após a inserção)
• Perfuração uterina
• Gravidez ectópica (baixo risco no global; no entando, o risco de gravidez ectópica é alto se ocorrer uma gravidez)

Taxa de gravidez

• 0,5 %‒0.8%
• A taxa de falência é superior em mulheres jovens

Métodos Cirúrgicos

Esterilização feminina

Mecanismo:

• Impede que o óvulo e o esperma entrem em contacto um com o outro nas trompas de Falópio
• Conseguido de forma cirúrgica
• Métodos:
  • Salpingectomia
    • Remoção completa das trompas de falópio
    • Reduz o risco de cancro dos ovários, da trompa de falópio e de cancro peritoneal primário → razão pela qual a salpingectomia se está a tornar padrão
  • Salpingectomia parcial: corte e excisão de um segmento das trompas de falópio
  • Laquação ou oclusão das trompas:
    • Laqueação
    • Fulguração
    • Vários dispositivos mecânicos (bandas ou anéis de plástico, clipes com mola)

Indicações e contraindicações:

• Indicado em mulheres que desejam uma contraceção permanente (requer um aconselhamento extensivo)
• Sem contraindicações médicas absolutas
• Nos Estados Unidos, as restrições legais impedem o financiamento federal da contraceção permanente em mulheres com menos de 21 anos de idade (18 anos em alguns estados)
• O risco de complicações deve ser avaliado e ponderado em função do risco da gravidez e dos riscos associados aos métodos contracetivos alternativos
• Os fatores de risco para o desenvolvimento de complicações incluem:
  • Obesidade grave
  • Cirurgia abdominal prévia
  • História prévia de DIP ou infeção abdominal
  • Comorbilidades

Complicações:

• Risco de arrependimento:
  • Mais elevado na esterilização feminina
  • Mais elevado em mulheres jovens (até 20%)
  • A paridade (incluindo a nuliparidade) não é um fator de risco significativo para a sensação de arrependimento
• Mortalidade: 1-2 mortes por 100.000 mulheres
• Hemorragia ou lesões intestinais: aproximadamente, 0,5% das mulheres
• Taxa de falência em 10 anos (dependendo da técnica cirúrgica):
  • Salpingectomia parcial: 2%
  • Oclusão tubária com clipes ou bandas: 2%-3,5%
  • Salpingectomia completa: pensa-se ser significativamente menor (menos dados disponíveis)
• Gravidez ectópica: aproximadamente 30% das gestações que ocorrem após uma oclusão tubária são ectópicas

Vasectomia

Mecanismo:

• Perda da patência do ducto deferente
• Pode ser realizada cirurgicamente através de:
  • Secção do ducto deferente
  • Laqueação ou fulguração

Indicações e contraindicações:

• Indicada em homens que desejam uma contraceção permanente (deve haver um aconselhamento extensivo)
• Contraindicações:
  • Hematoma escrotal
  • Infeções
• Estatisticamente mais segura (e mais fácil de concretizar) que procedimentos de esterilização feminina.

Complicações:

• Hematoma (≤ 5%)
• Granuloma espermático (resposta inflamatória ao extravazamento de esperma)
• Epididimite
• Síndrome da dor pós-vasectomia
• Re-anastomose espontânea:
  • Geralmente ocorre logo após o procedimento
  • Normalmente, é necessária uma análise de sémen de seguimento, aproximadamente 3 meses após o procedimento para assegurar a sua eficácia.