Anticonceptivos no Hormonales

Descripción General

Clasificación

Los anticonceptivos no hormonales se puede clasificar en:

• Métodos fisiológicos:
  • Retirada/coito interrumpido
  • Basados en el conocimiento de la fertilidad:
    • Método del ritmo
    • Método de la temperatura corporal basal
    • Método del moco cervical
  • Amenorrea de la lactancia
  • Abstinencia de toda actividad sexual
• Métodos de barrera:
  • Condón (masculino o femenino)
  • Espermicida
  • Esponja anticonceptiva
  • Diafragma
  • Gel regulador del pH vaginal
• Dispositivo intrauterino (DIU) de cobre
• Métodos quirúrgicos:
  • Ligadura de trompas o salpingectomía
  • Vasectomía

Elección del método anticonceptivo

• Razones por las que las personas pueden desear la anticoncepción no hormonal:
  • Accesibilidad de algunos métodos
  • Deseo de un método de «respaldo» para los anticonceptivos hormonales
  • Menor riesgo de efectos sistémicos (e.g., tromboembolismo venoso, efectos hormonales)
  • Contraindicaciones médicas a la anticoncepción hormonal
  • Beneficio adicional de prevenir la transmisión de ITS (métodos de barrera)
  • Deseo de una solución permanente (métodos quirúrgicos)
• La elección del anticonceptivo no hormonal puede depender de:
  • Facilidad de acceso y uso
  • Asequibilidad
  • Tasa de eficacia
  • Reversibilidad o permanencia
  • Prevención de ITS

Métodos Fisiológicos

Retirada/coito interrumpido

• Un método tradicional que se ha utilizado durante siglos.
• El pene se retira completamente de la vagina antes de la eyaculación.
• Previene la fertilización al evitar que los espermatozoides lleguen al óvulo.
• Alto índice de fracaso porque el líquido preseminal contiene espermatozoides viables

Métodos basados en el conocimiento de la fertilidad

• Estos métodos consisten en determinar la «ventana fértil» de la mujer durante su ciclo menstrual.
• Se evitan las relaciones sexuales con el pene en la vagina (o se utilizan otros anticonceptivos) durante ese período.
• Dado que los espermatozoides pueden vivir hasta 5 días y el óvulo es viable durante unas 24 horas, la ventana fértil es de unos 6 días en cada ciclo.
• El momento de la ovulación puede variar mucho de un ciclo a otro → predecir la ventana fértil en tiempo real puede ser un reto y es muy propenso a errores.
• Estos métodos se utilizan con frecuencia para conseguir intencionadamente un embarazo manteniendo relaciones sexuales durante la ventana fértil.

Método del ritmo (método del calendario)

• La ventana fértil se determina observando los antecedentes menstruales recientes de la mujer:
  • Puede calcularse mediante una ecuación que utiliza los ciclos más largos y más cortos de la mujer en los últimos 6 meses o más.
  • Utiliza los «días estándar»: Si el ciclo de una mujer es fiable entre 26 y 32 días, la ventana fértil estándar se sitúa entre los días 8 y 19 del ciclo (ambos inclusive).
• El ciclo debe ser regular.
• Se asocia con una alta tasa de fracasos debido a la variación en el momento de la ovulación.

Método de la temperatura corporal basal

• La mujer hace un seguimiento de su temperatura corporal basal cada mañana.
• Aproximadamente 1–2 días después de la ovulación, el aumento de la progesterona provocará un incremento de la temperatura corporal basal de unos 0,5 °F.
• El óvulo ya no es viable en el momento en que se observa este aumento sostenido de la temperatura.
• La ventana fértil se acaba hasta que la temperatura vuelve a bajar con la menstruación.
• Se asocia con una alta tasa de fracaso (ya que muchas otras cosas pueden causar aumentos sutiles de la temperatura corporal basal).

Método del moco cervical

• Basado en los cambios del moco cervical observados antes, durante y después de la ovulación debido a los cambios hormonales a lo largo del ciclo
• En el período previo a la ovulación, el moco se vuelve progresivamente más fino, claro y elástico.
• El aumento de progesterona que se produce tras la ovulación hace que el moco se «seque» → indica que la ovulación ya se ha producido y el óvulo ya no es viable.
• Alto índice de fallos debido a la interpretación errónea de la consistencia del moco.

Amenorrea de la lactancia

• Mecanismo:
  • La prolactina se secreta para estimular la producción de leche materna.
  • Efectos:
    • ↓ Hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, por sus siglas en inglés) → ↓ hormona foliculoestimulante (FSH, por sus siglas en inglés) y hormona luteinizante (LH, por sus siglas en inglés)
    • Se suprime la ovulación.
• Solo factible para mujeres:
  • Que están exclusivamente amamantando (frecuentemente de día y de noche)
  • Dentro de los primeros 6 meses de postparto
  • Que no han vuelto a su período menstrual
• Es importante que la mujer busque signos de ovulación (e.g., cambios en el moco cervical) que se producirán antes del regreso del periodo menstrual.

Métodos de Barrera

Condones

• Mecanismo:
  • Crean una barrera física entre los genitales masculinos y femeninos y las secreciones.
  • Efectos:
    • Protegen contra el embarazo al prevenir que el semen entre en el cuello uterino.
    • ↓ Riesgo de ITS, incluido el VIH
    • Cierta protección contra las infecciones por VPH → ↓ riesgo de neoplasia cervical.
• Condón masculino:
  • Único método anticonceptivo masculino reversible (a excepción de la abstinencia)
  • Un tubo delgado (generalmente de látex) con un reservorio en la punta y un anillo de base
  • Se aplica en el pene erecto antes de la penetración.
  • Tasa de embarazo al año:
    • 2% con un uso perfecto
    • 18% con uso típico (uso inconsistente)
• Condón femenino:
  • Una bolsa con un anillo interior y otro exterior
  • El anillo interior se inserta en la vagina. El anillo exterior permanece afuera y cubre el perineo.
  • No debe usarse más de 8 horas antes del coito.
  • Tasa de embarazo al año:
    • 5% con un uso perfecto
    • 21% con uso típico
• Ventajas:
  • No afecta la fertilidad.
  • Protección contra las ITS
  • Fácilmente accesible (preservativos masculinos)
  • Barato
  • Efectos secundarios mínimos
  • No requiere una evaluación médica ni un ajuste especial.
  • Los condones femeninos ofrecen protección a las mujeres cuyas parejas se niegan a utilizar un preservativo masculino.
• Desventajas:
  • Posibles alergias a los materiales del condón
  • Potencial ↓ en la sensibilidad
  • Algunas personas pueden tener dificultades para encontrar un tamaño adecuado.
  • Pueden producirse deslizamientos o roturas.
  • Los condones femeninos pueden ser difíciles de encontrar y/o insertar/extraer correctamente.

Espermicidas

• Mecanismo:
  • La mayoría de los espermicidas contienen nonoxinol-9 (un surfactante).
  • Proporcionan una barrera química al matar o inmovilizar a los espermatozoides.
  • Los supositorios deben colocarse en la vagina al menos 10–30 minutos (no más de 1 hora) antes de la relación sexual.
  • Suelen utilizarse en combinación con condones.
  • Disminuyen la posibilidad de embarazo si se utilizan inmediatamente después de la rotura/deslizamiento/derrame del condón.
• Ventajas:
  • No requieren prescripción médica.
  • Fáciles de usar
  • No afectan la fertilidad.
• Desventajas:
  • Deben utilizarse con otros métodos de barrera debido a su eficacia limitada.
  • No protegen contra las ITS.
  • Pueden causar irritación vaginal → ↑ riesgo de infección por VIH.
• Tasas de embarazo:
  • 18% con un uso perfecto
  • 20% con uso típico

Diafragma

• Mecanismo:
  • Una copa de goma reutilizable con forma de cúpula con un borde flexible que se ajusta sobre:
    • Cuello uterino
    • Pared superior y lateral de la vagina
  • Proporciona una barrera física contra los espermatozoides.
• Tipos:
  • Diafragma de látex convencional:
    • Disponible en varios tamaños.
    • Requiere de una visita médica y un ajuste especial.
    • Se debe volver a colocar después del parto o de cambios de peso.
  • Nuevo diafragma de tamaño único:
    • Hecho de silicona
    • 1 talla que le queda a la mayoría de las pacientes
    • No requiere ajuste.
    • Mayor duración
• Uso:
  • Generalmente con un espermicida (aplicado antes de la inserción)
  • Idealmente, colocado < 1 hora antes del coito
  • Debe permanecer en su lugar durante 6–8 horas (no más de 24 horas después del coito).
• Ventajas:
  • No afecta la fertilidad.
  • Puede colocarse en un momento conveniente antes del coito.
  • Duradero y reutilizable (puede durar hasta 2 años)
  • Más efectivo que la esponja
• Desventajas:
  • Los individuos necesitan instrucciones sobre el uso adecuado (que puede ser difícil para algunas).
  • Requiere prescripción médica.
  • No previene las ITS.
  • Debe evitarse durante la menstruación.
  • Puede causar molestias e irritación vaginal.
  • Puede desprenderse.
  • Asociado con:
    • Infecciones del tracto urinario
    • ↑ Riesgo de síndrome de shock tóxico (raro)
• Tasas de embarazo:
  • 6% con un uso perfecto
  • 12% con uso típico

Esponja anticonceptiva

• Mecanismo:
  • Disco de espuma impregnado con nonoxinol-9
  • Actúa como dispositivo de barrera y como agente espermicida.
• Uso:
  • Humedecer con agua antes de la inserción en la vagina → activa el espermicida
  • Debe cubrir el cuello uterino.
  • Se puede insertar hasta 24 horas antes del coito.
  • Debe dejarse en su lugar durante ≥ 6 horas después del coito.
• Ventajas:
  • Disponible sin prescripción médica o sin algún ajuste especial
  • No afecta la fertilidad.
  • Opción de control femenino
• Desventajas:
  • Menos eficaz que otros métodos de barrera.
  • Puede causar irritación o sequedad vaginal → ↑ riesgo de transmisión del VIH.
  • Puede ser difícil de remover (puede romperse durante su extracción).
  • Asociado con ↑ riesgo de síndrome del shock tóxico (raro)
• Tasas de embarazo:
  • 12% para mujeres nulíparas
  • 24% para mujeres multíparas

Gel regulador del pH vaginal

• Mecanismo: Reduce el pH vaginal a 3,5–4,5 (incluso en presencia de semen alcalino) → inmoviliza los espermatozoides.
• Utilización:
  • Se utiliza como alternativa a los espermicidas.
  • Se presenta en aplicadores vaginales precargados de dosis única.
  • Debe aplicarse en la hora siguiente al coito.
• Ventaja principal: Tiene un menor riesgo de irritación vulvovaginal y del pene en comparación con los espermicidas.
• Desventajas:
  • Requiere prescripción médica.
  • Suele utilizarse junto con otros productos (e.g., preservativos, diafragmas).
  • Aprobado por la FDA, pero es un producto nuevo con menos datos sobre su eficacia.

Dispositivo Intrauterino de Cobre

El DIU de cobre es el único anticonceptivo reversible de acción prolongada no hormonal disponible. En Estados Unidos, se vende bajo la marca Paragard®.

Mecanismo

• Un dispositivo de polietileno en forma de T con un alambre de cobre fino enrollado alrededor del tallo (y a menudo en los brazos horizontales) se inserta en la cavidad endometrial.
• El cobre provoca inflamación local y estéril y libera pequeñas cantidades de cobre → afecta la movilidad de los espermatozoides y la implantación.

Uso

• Insertado por un médico en el consultorio
• Puede permanecer colocado durante 10 años (la evidencia sugiere que es seguro y eficaz durante al menos 12 años).
• Puede utilizarse como anticoncepción de emergencia si se coloca en los 5 días siguientes al coito sin protección.

Ventajas

• Muy efectivo
• Proporciona eficacia a largo plazo.
• Conveniente
• No afecta la fertilidad.
• Mínimos efectos sistémicos
• Puede utilizarse como anticoncepción de emergencia.
• Puede retirarse en cualquier momento (por un médico)

Desventajas

• Requiere visita médica para su colocación y remoción.
• No protege contra las ITS.
• Efectos secundarios:
  • Sangrado menstrual abundante (principalmente durante el 1er año)
  • Cólicos severos

Contraindicaciones

• ITS actuales o enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
• Anomalías anatómicas que distorsionan la cavidad uterina
• Sangrado vaginal inexplicable
• Cáncer de cuello uterino o cáncer de endometrio conocido
• Embarazo
• Enfermedad de Wilson o alergia al cobre

Complicaciones

• Las tasas de expulsión son < 5% dentro del 1er año después de la inserción.
• Perforación uterina
• Embarazo ectópico (riesgo global más bajo; sin embargo, el riesgo de embarazo ectópico es alto si se produce embarazo)

Tasa de embarazo

• 0,5 %‒0,8%
• Mayor tasa de fracaso en mujeres más jóvenes

Métodos Quirúrgicos

Ligadura de trompas

Mecanismo:

• Elimina la capacidad del óvulo y del esperma de entrar en contacto entre sí en las trompas de Falopio.
• Se realiza quirúrgicamente.
• Métodos:
  • Salpingectomía:
    • Extirpación completa de las trompas de Falopio
    • Reduce el riesgo de cáncer de ovario, de trompa de Falopio y de peritoneo primario → razón por la que la salpingectomía se está convirtiendo en un estándar.
  • Salpingectomía parcial: cortar y extirpar un segmento de las trompas de Falopio
  • Ligadura u oclusión de las trompas:
    • Ligadura
    • Fulguración
    • Diversos dispositivos mecánicos (bandas o anillos de plástico, pinzas con resorte)

Indicaciones y contraindicaciones:

• Indicado para mujeres que desean un método anticonceptivo permanente (se les debe brindar un amplio asesoramiento)
• Sin contraindicaciones médicas absolutas
• En Estados Unidos, las restricciones legales impiden la financiación federal de la anticoncepción permanente en mujeres menores de 21 años (18 en algunos estados).
• El riesgo de complicaciones debe evaluarse y sopesarse con el riesgo de embarazo y los riesgos asociados a los métodos anticonceptivos alternativos.
• Los factores de riesgo de complicaciones incluyen:
  • Obesidad severa
  • Cirugía abdominal previa
  • EPI o infecciones abdominales previas
  • Comorbilidades

Complicaciones:

• Riesgo de arrepentimiento
  • Mayor riesgo de la esterilización femenina
  • Es mayor en las mujeres jóvenes (hasta un 20%)
  • La paridad (incluida la nuliparidad) no es un factor de riesgo significativo para el arrepentimiento
• Muerte 1–2 por cada 100 000 mujeres
• Hemorragia o lesiones intestinales: aproximadamente el 0,5% de las mujeres
• Tasas de fracaso a los 10 años (depende de la técnica quirúrgica):
  • Salpingectomía parcial: 2%
  • Oclusión de las trompas con clips o bandas: 2–3,5%
  • Salpingectomía completa: Se cree que es significativamente menor (menos datos).
• Embarazo ectópico: Aproximadamente el 30% de los embarazos que se producen tras la oclusión de las trompas son ectópicos.

Vasectomía

Mecanismo:

• Altera la permeabilidad de los conductos deferentes.
• Puede realizarse quirúrgicamente mediante:
  • Sección de los conductos deferentes
  • Ligadura o fulguración

Indicaciones y contraindicaciones:

• Indicado para hombres que desean un método anticonceptivo permanente (se les debe brindar un amplio asesoramiento)
• Contraindicaciones:
  • Hematoma escrotal
  • Infecciones
• Estadísticamente más seguro (y más fácil de realizar) que los procedimientos de esterilización femenina

Complicaciones:

• Hematoma (≤ 5%)
• Granulomas de esperma (respuesta inflamatoria a la fuga de esperma)
• Epididimitis
• Síndrome de dolor postvasectomía
• Reanastomosis espontánea
  • Generalmente, ocurre poco después del procedimiento.
  • Suele ser necesario un análisis de semen de seguimiento unos 3 meses después del procedimiento para garantizar la eficacia.