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Condições Vulvares Benignas

Existem várias doenças vulvares benignas, mas algumas das mais comuns são o quisto e abcesso de Bartholin, o líquen escleroso e o líquen simples crónico. Os quistos de Bartholin formam-se devido a uma obstrução no ducto excretor que causa retenção das suas secreções (muco lubrificante). Os quistos de Bartholin apresentam-se como massas flutuantes não dolorosas nas posições de "4 e/ou 8 horas" nos lábios. Se um quisto de Bartholin ficar infetado, pode evoluir para um abcesso extremamente doloroso. O líquen escleroso é uma condição dermatológica crónica que causa afinamento progressivo e fibrose da pele vulvar, perineal e perianal, apresentando-se classicamente com prurido e placas brancas. O líquen simples crónico é um espessamento da pele vulvar devido a coceira crónica ou fricção, que geralmente ocorre no contexto de dermatite atópica ou de contacto.

Última atualização: May 23, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Quistos e abcessos de Bartholin

Definição

Os quistos de Bartholin são quistos dentro da glândula de Bartholin que resultam da obstrução do seu ducto excretor e retenção do líquido secretor. Se este fluido, ou a própria glândula, ficar infetado, forma-se um abcesso de Bartholin.

Revisão da anatomia das glândulas de Bartholin

  • Também chamadas glândulas vestibulares maiores
  • Glândulas pares localizadas em ambos os lados do vestíbulo (espaço entre os pequenos lábios, que se abre na vagina)
  • Secretam muco lubrificante no vestíbulo durante a excitação sexual
  • Normalmente, têm cerca de 0,5 cm de diâmetro
  • Localizado profundamente aos grandes lábios posteriores
  • Parcialmente cercado pelos bulbos vestibulares e músculos bulboesponjosos
  • Ductos:
    • Aproximadamente 2,5 cm de comprimento
    • Abrem no vestíbulo nas posições de “4 e 8 horas” (ao visualizar a abertura vaginal como o centro do mostrador do relógio)

Epidemiologia

  • Massa vulvar mais comum
  • Desenvolve-se em aproximadamente 2% das mulheres em idade reprodutiva
  • Fatores de risco:
    • Obesidade
    • Má higiene
    • Depilação dos pelos púbicos
    • Indivíduos imunocomprometidos
    • Gravidez

Etiologia e patogénese

  • Inflamação ou trauma inespecífico do ducto → oclusão do ducto → acumulação de líquido mucinoso dentro da glândula (quisto de Bartholin)
  • Abcesso de Bartholin:
    • Infeção de um quisto de Bartholin
    • Infeção primária da glândula
  • Microbiologia:
    • Geralmente polimicrobiana, consistindo em:
      • MRSA
      • Aeróbios gram-negativos entéricos
      • Anaeróbios do trato genital inferior encontrados em mulheres
    • Agente patológico mais comum: Escherichia coli
    • Menos comum, mas também potencialmente devido a DSTs (por exemplo, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis)

Apresentação clínica

Sinais e sintomas de quistos de Bartholin:

  • Tipicamente presente como uma massa indolor, unilateral e flutuante
  • Aparecem perto do introito vaginal posterior
  • Muitas vezes 1‒3 cm de tamanho
  • Quistos maiores podem causar desconforto moderado (especialmente durante a relação sexual ou movimento).

Sinais e sintomas de um abcesso de Bartholin:

  • Massa palpável unilateral próxima ao introito vaginal posterior
  • Pode medir até 4‒5 cm
  • Dor/desconforto significativo na vulva:
    • Início agudo
    • Muitas vezes difícil andar e sentar devido à dor
    • Dispareunia (dor durante a relação sexual)
  • Febre (possível, mas incomum)
Cisto da glândula de bartholin hemorrágico

Quisto da glândula de Bartholin:
Este quisto foi recentemente injetado com anestésico local, que resulta no sangramento visto na imagem.

Imagem: “Procedure with CO2 laser in the treatment of a Bartholin cyst” por Speck NM, Boechat KP, Santos GM, Ribalta JC. Licença: CC BY 4.0, editado por Lecturio.

Diagnóstico

  • Tanto os quistos como os abcessos são diagnosticados clinicamente.
  • Cultura: qualquer drenagem ou fluido
  • Indicações para biópsia para descartar malignidade (raramente necessária):
    • Mulheres ≥ 40 anos ou mulheres na pós-menopausa
    • Se a massa tem componentes sólidos
    • Se a massa estiver fixa ao tecido circundante
  • Fazer rastreio de DSTs se a mulher estiver em alto risco.

Tratamento

Incisão e drenagem:

  • Tratamento padrão
  • Alto risco de recorrência
  • Para ↓ risco de recorrência, é colocado na incisão um “word catheter“:
    • Permite drenagem contínua até 4 semanas
    • Permite que novo trato se epitelize e permaneça aberto, evitando a reacumulação de fluido
Tratamento do cisto da glândula de bartholin

Tratamento de um abcesso da glândula de Bartholin:
A: Incisão e drenagem: Um bisturi é usado para fazer uma incisão na parede do abcesso, permitindo que o pus seja drenado
B: Colocação do “word catheter”: O cateter é colocado no abcesso e atua como via para drenagem contínua, evitando o encerramento da incisão
C: “Word catheter” dentro da cavidade do quisto: pequeno balão insuflado dentro da parede do quisto mantém o cateter no lugar.

Imagem por Lecturio.

Tratamento avançado: se o quisto/abcesso continuar a recorrer ou nunca se resolver completamente

  • Marsupialização: Abrir o quisto e suturar as paredes do quisto ao tecido circundante para mantê-lo aberto.
  • Excisão da glândula:
    • Tratamento definitivo
    • Raramente realizado devido ao ↑ risco de complicações

Antibióticos:

  • Indicações:
    • Cultura positiva para MRSA
    • Celulite circundante
    • Mulheres imunocomprometidas
    • Sinais de infeção sistémica
  • NÃO indicado em:
    • Quistos
    • Abcessos não complicados que podem ser tratados com incisão e drenagem
  • Os esquemas devem abranger anaeróbios e MRSA.
  • Os esquemas recomendados incluem:
    • Trimetoprim-sulfametoxazol +/- metronidazol
    • Trimetoprim-sulfametoxazol +/- amoxicilina-clavulanato
    • Doxiciclina + metronidazol

Líquen Escleroso

Definição

O líquen escleroso é uma condição dermatológica crónica e progressiva da vulva, caracterizada por inflamação e diminuição da espessura epitelial. À medida que progride, as cicatrizes podem distorcer a anatomia. O líquen escleroso, em si, é benigno, mas está associado a um risco aumentado de carcinoma de células escamosas vulvar (ou carcinoma espinocelular – CEC).

Epidemiologia

  • Género: mulheres > homens
  • Idade: 2 picos (ambos estados de baixo estrogénio):
    • Meninas pré-púberes
    • Mulheres na perimenopausa ou pós-menopausa
  • Incidência:
    • Aproximadamente 15 por 100.000 mulheres-ano
    • A incidência está a aumentar.

Patogénese

  • A etiologia é desconhecida.
  • Os fatores contribuintes provavelmente incluem:
    • Fatores genéticos
    • Fatores locais (por exemplo, irritação local)
    • Fatores hormonais
    • Anormalidades imunológicas
  • Processo crónico e progressivo
  • A inflamação e a função alterada dos fibroblastos levam a:
    • Diminuição da espessura da epiderme
    • Áreas de atrofia
    • Fibrose na derme superior

Apresentação clínica

Sintomas:

  • Prurido vulvar
  • Irritação ou dor vulvar
  • Dispareunia
  • Desconforto anal:
    • Prurido
    • Defecação dolorosa

Sinais:

  • Placas de porcelana branca, “semelhante a pergaminho” (achado clássico):
    • Mais comum nos lábios
    • Padrão em “Figura de 8”: placas brancas em redor dos lábios, períneo e ânus
  • As lesões também podem aparecer:
    • Hemorrágicas ou purpúricas
    • Erodidas ou ulceradas
    • Hiperqueratóticas
  • Áreas onde as fissuras são comuns:
    • Fourchette posterior
    • Região perianal
    • Pregas interlabiais
    • Região periclitoral
  • Escoriações, que podem estar associadas a:
    • Liquenificação moderada (espessamento da epiderme)
    • Edema dos pequenos lábios
  • Cicatriz → leva à “perda de arquitetura vulvar”:
    • Fusão dos lábios
    • Fusão da membrana do clitóris
    • Introito e períneo menores
  • A vagina geralmente não está envolvida.
  • O líquen escleroso extragenital é possível, com placas brancas mais frequentemente observadas em:
    • Coxas
    • Mamas
    • Ombros, pescoço e costas
Uma mulher de 65 anos com líquen escleroso

Mulher de 65 anos com líquen escleroso que mostra a característica distribuição em “figura de 8”: As lesões típicas incluem pápulas brancas e planas.

Imagem : “A 65-year-old woman with lichen sclerosus” por Fistarol SK. Licença: CC0 1.0

Diagnóstico

O diagnóstico pode ser feito clinicamente, embora as biópsias sejam frequentemente preferidas para confirmar o diagnóstico.

Biópsia vulvar:

  • Gold standard para diagnóstico (embora nem todos os casos exijam biópsia)
  • Indicada se:
    • A terapêutica médica falhar.
    • Tem de se excluir doença maligna.
    • O diagnóstico clínico é incerto.
  • Os achados incluem:
    • Diminuição da espessura da camada epidérmica
    • Áreas de hiperqueratose são possíveis.
    • Derme superior: homogeneização do colagénio com banda de linfócitos
Corte histológico de uma biópsia vulvar demonstrando os achados característicos do líquen escleroso

Corte histológico de uma biópsia vulvar que demosntra os achados característicos no líquen escleroso: Observar a diminuição da espessura da camada epidérmica.

Imagem : “Lichen sclerosus, atrophic” por Ed Uthman. Licença: CC BY 2.0

Tratamento

O tratamento de 1ª linha é a terapêutica médica com corticoides tópicos de alta potência.

  • Clobetasol (tópico):
    • Tratamento de escolha
    • Tratamento inicial: 6‒12 semanas
    • Tratamento de manutenção: pode ser vitalício
  • Boa higiene vulvar (1ª linha, junto com clobetasol):
    • Evitar sabonetes agressivos, champôs e detergentes para a roupa.
    • Evitar lavar/esfregar em excesso.
    • Delicadamente, mas na totalidade, lavar a área apenas com água.
    • Aplicar emolientes tópicos (por exemplo, vaselina, aquaphor) após a lavagem (age como protetor da pele para ↓ irritação).
    • Roupas íntimas brancas de algodão ou seda (tangas, rendas ou materiais sintéticos devem ser evitados)
    • Evitar calças apertadas.
  • Resistência ao tratamento:
    • Triancinolona (injetada na lesão)
    • Inibidores tópicos da calcineurina:
      • Tacrolimus
      • Pimecrolimus
    • Descartar infeção por Candida ou sobreinfeção bacteriana.
    • Biópsia, se ainda não foi feita previamente para:
      • Confirmar o diagnóstico
      • Descartar malignidade
  • Outras opções de tratamento:
    • Fototerapia (evidência limitada)
    • Progesterona tópica (tratamento tradicional, embora menos eficaz que o clobetasol)

Prognóstico

  • Aumento do risco de CEC da vulva → é recomendado o acompanhamento a longo prazo
  • Remissão menos provável com o aumento da idade

Líquen Simples Crónico

Definição

O líquen simples crónico é uma doença benigna da pele vulvar caracterizada por hiperqueratose (espessamento da pele) que ocorre secundariamente à irritação vulvar crónica. Nota: esta doença também pode ocorrer noutras áreas do corpo.

Epidemiologia

  • A frequência exata é desconhecida.
  • Mais comum em mulheres do que em homens (2:1)
  • Normalmente ocorre em meados da idade adulta (30 a 50 anos)

Etiologia

A fisiopatologia exata é desconhecida, mas qualquer fator que leve a fricção crónica ou coceira da vulva pode causar líquen simples crónico. Fatores comuns incluem:

  • Dermatite atópica
  • Dermatite de contacto (irritante)
  • Eczema vulvar
  • Picadas de inseto
  • Distúrbios psicológicos, incluindo:
    • Ansiedade / depressão
    • POC – Perturbação Obessivo-Compulsiva
    • Stress emocional

Apresentação clínica

Os sinais e sintomas incluem:

  • Prurido intenso:
    • Frequentemente pior à noite ou quando parado/quieto
    • Geralmente intermitente
    • Pode ser descrito como uma sensação de queimadura
  • Lesões de pele:
    • Placas bem demarcadas, secas e irregulares
    • A pele é espessa, escamosa, firme e/ou áspera.
    • Ligeiramente eritematosa
  • Acentuação de marcas normais da pele
  • Alteração na pigmentação da pele (tipicamente hiperpigmentação)
  • Escoriações
  • Lesões extragenitais são possíveis:
    • Cabeça, couro cabeludo e pescoço
    • Mãos e braços
    • Pernas e tornozelos
Líquen simples crônico da mão

Líquen simples crónico da mão

Imagem: “A plaque of lichen simplex chronicus” por kilbad. Licença: CC BY 3.0

Diagnóstico

O diagnóstico é principalmente clínico; no entanto, a biópsia é frequentemente necessária para confirmar o diagnóstico e excluir malignidade.

  • Os achados da biópsia incluem:
    • Camada epidérmica hipertrófica
    • Camada de células granulares proeminentes
    • Acantose
    • Espongiose
    • Fibrose dérmica papilar
    • Inflamação perivascular e intersticial
  • A vulvovaginite deve ser excluída por:
    • Microscopia de fluido vaginal:
      • Preparação com KOH
      • Preparação húmida (solução salina normal)
    • Culturas fúngicas
    • Testes de avaliação para vaginose bacteriana (VB)

Tratamento

  • Boa higiene vulvar
  • Tratamento médico:
    • Corticoides tópicos:
      • Clobetasol: para curso inicial mais curto
      • Esteroides de baixa potência podem ser usados por um período mais longo como terapia de manutenção.
    • Emolientes tópicos
    • Antibióticos, se celulite presente
    • Anti-histamínicos para tratamento sintomático do prurido:
      • Difenidramina
      • Hidroxizina
  • Outras opções de tratamento:
    • Fototerapia (evidência limitada)
    • Psicoterapia +/- antidepressivos, conforme indicado
    • A excisão cirúrgica pode ser considerada para lesões pequenas e localizadas que não respondem ao tratamento.

Prognóstico

  • Bom com tratamento
  • As lesões podem resolver completamente.
  • Possíveis complicações:
    • Cicatrizes moderadas e alterações da pigmentação
    • Infeções secundárias
    • Transformação maligna (raro)

Referências

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  9. Sinha, P., Sorinola, O., Luesley, D.M. (1999). Lichen sclerosus of the vulva. Long-term steroid maintenance therapy. J Reprod Med. 44, 621-4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10442326/
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