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Condiciones Vulvares Benignas

Hay varias enfermedades vulvares benignas, pero algunas de las más comunes son el quiste y el absceso de Bartolino, el liquen escleroso y el liquen simple crónico. Los quistes de Bartolino se forman debido a una obstrucción en el conducto excretor que provoca la retención de sus secreciones (mucosidad lubricante). Los quistes de Bartolino se presentan como masas fluctuantes, no sensibles en las posiciones de las 4 y/u 8 en punto en los labios. Si un quiste de Bartolino se infecta, puede convertirse en un absceso extremadamente doloroso. El liquen escleroso es una afección dermatológica crónica que causa adelgazamiento progresivo y fibrosis de la piel vulvar, perineal y perianal, y se presenta clásicamente con prurito y placas blancas. El liquen simple crónico es un engrosamiento de la piel de la vulva debido al prurito o roce crónicos, que a menudo ocurre en el contexto de una dermatitis atópica o de contacto.

Última actualización: 5 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Quistes y Abscesos de Bartolino

Definición

Los quistes de Bartolino son quistes dentro de la glándula de Bartolino que resultan de la obstrucción de su conducto excretor y la retención de su líquido secretado. Si este líquido o la propia glándula se infecta, se forma un absceso de Bartolino.

Revisión de la anatomía de las glándulas de Bartolino

  • También llamadas glándulas vestibulares mayores
  • Glándulas pares ubicadas a ambos lados del vestíbulo (espacio entre los labios menores, que desemboca en la vagina)
  • Secretan moco lubricante hacia el vestíbulo durante la excitación sexual
  • Normalmente, aproximadamente 0,5 cm de diámetro
  • Localizadas profundamente a los labios mayores posteriores
  • Rodeadas parcialmente por bulbos vestibulares y músculos bulboesponjosos
  • Conductos:
    • Aproximadamente 2,5 cm de largo
    • Se abren hacia el vestíbulo en las posiciones de las 4 y las 8 en punto (al ver la abertura vaginal como el centro de la esfera del reloj)

Epidemiología

  • Masa vulvar más común
  • Se desarrollan en aproximadamente el 2% de las mujeres en edad reproductiva
  • Factores de riesgo:
    • Obesidad
    • Mala higiene
    • Afeitado o depilación del vello púbico
    • Personas inmunocomprometidas
    • Embarazo

Etiología y patogenia

  • Inflamación inespecífica o traumatismo del conducto → oclusión del conducto → acumulación de líquido mucinoso dentro de la glándula (quiste de Bartolino)
  • Absceso de Bartolino:
    • Infección de un quiste de Bartolino
    • Infección primaria de la glándula
  • Microbiología:
    • Generalmente polimicrobiana, que consiste en:
      • Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés)
      • Aerobios gram-negativos entéricos
      • Anaerobios del tracto genital inferior que se encuentran en las mujeres
    • Patógeno único más común: Escherichia coli
    • Menos común, pero también potencialmente debido a ETS (e.g., Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis)

Presentación clínica

Signos y síntomas de los quistes de Bartolino:

  • Típicamente, se presentan como una masa indolora, unilateral y fluctuante
  • Aparecen cerca del introito vaginal posterior
  • A menudo de 1‒3 cm de tamaño
  • Los quistes más grandes pueden causar molestias leves (especialmente durante las relaciones sexuales o el movimiento).

Signos y síntomas de un absceso de Bartolino:

  • Masa palpable unilateral cerca del introito vaginal posterior
  • Puede medir hasta 4‒5 cm
  • Dolor/sensibilidad significativos en la vulva:
    • Inicio agudo
    • A menudo, es difícil caminar y sentarse debido al dolor
    • Dispareunia (dolor con las relaciones sexuales)
  • Fiebre (posible, pero poco común)
Quiste sangrante de la glándula de bartolino

Quiste de la glándula de Bartolino:
A este quiste se le inyectó recientemente anestesia local, lo que provocó la hemorragia que se ve en la imagen.

Imagen: “Procedure with CO2 laser in the treatment of a Bartholin cyst” por Speck NM, Boechat KP, Santos GM, Ribalta JC. Licencia: CC BY 4.0, recortada por Lecturio.

Diagnóstico

  • Tanto los quistes como los abscesos se diagnostican clínicamente.
  • Cultivo: cualquier drenaje o líquido
  • Indicaciones de biopsia para descartar malignidad (rara vez necesaria):
    • Individuos ≥ 40 años de edad o mujeres postmenopáusicas
    • Si la masa tiene componentes sólidos
    • Si la masa se fija al tejido circundante
  • Realizar tamizaje para ETS si el individuo es de alto riesgo.

Tratamiento

Incisión y drenaje:

  • Tratamiento estándar
  • Alto riesgo de recurrencia
  • Para ↓ riesgo de recurrencia, se coloca un catéter Word en la incisión:
    • Permite un drenaje continuo hasta por 4 semanas
    • Permite que el nuevo tracto se epitelice y permanezca abierto, evitando la reacumulación de líquido
Manejo del quiste de la glándula de bartolino

Tratamiento de un absceso de la glándula de Bartolino:
A: Incisión y drenaje: se usa un bisturí para hacer una incisión en la pared del absceso, permitiendo que el pus drene
B: Colocación del catéter Word: el catéter se coloca en el absceso y proporciona una ruta para el drenaje continuo al evitar que la incisión se cierre
C: Catéter de Word dentro de la cavidad del quiste: un pequeño globo inflado dentro de la pared del quiste mantiene el catéter en su lugar.

Imagen por Lecturio.

Tratamiento avanzado: si el quiste/absceso sigue reapareciendo o nunca se resuelve por completo

  • Marsupialización: se abre el quiste y se suturan las paredes del quiste al tejido circundante para mantenerlo abierto.
  • Escisión de glándula:
    • Tratamiento definitivo
    • Raramente realizado debido al ↑ riesgo de complicaciones

Antibióticos:

  • Indicaciones:
    • Cultivo positivo para MRSA
    • Celulitis circundante
    • Personas inmunocomprometidas
    • Signos de infección sistémica
  • NO indicados para:
    • Quistes
    • Abscesos no complicados que se pueden tratar con incisión y drenaje
  • Los regímenes deben cubrir anaerobios y MRSA.
  • Los regímenes recomendados incluyen:
    • Trimetoprim-sulfametoxazol +/- metronidazol
    • Trimetoprim-sulfametoxazol +/- amoxicilina-clavulanato
    • Doxiciclina + metronidazol

Liquen Escleroso

Definición

El liquen escleroso es una afección dermatológica, progresiva y crónica de la vulva caracterizada por la inflamación y adelgazamiento epitelial. A medida que progresa, la cicatrización puede distorsionar la anatomía. El liquen escleroso en sí es benigno, pero se asocia con un mayor riesgo de carcinoma de células escamosas vulvar.

Epidemiología

  • Sexo: mujeres > hombres
  • Edad: 2 picos (ambos estados bajos en estrógeno):
    • Niñas prepuberales
    • Mujeres perimenopáusicas o postmenopáusicas
  • Incidencia:
    • Aproximadamente 15 por cada 100 000 mujeres por año
    • La incidencia está aumentando.

Patogénesis

  • Se desconoce la etiología.
  • Los factores contribuyentes probablemente incluyen:
    • Factores genéticos
    • Factores locales (e.g., irritación local)
    • Factores hormonales
    • Anomalías inmunológicas
  • Proceso crónico y progresivo
  • La inflamación y la función alterada de los fibroblastos conducen a:
    • Adelgazamiento de la epidermis
    • Áreas de atrofia
    • Fibrosis en la dermis superior

Presentación clínica

Síntomas:

  • Prurito vulvar
  • Irritación o dolor vulvar
  • Dispareunia
  • Molestias anales:
    • Prurito
    • Defecación dolorosa

Signos:

  • Placas de color blanco porcelana, “parecidas a pergamino” (hallazgo clásico):
    • Más común en los labios
    • Patrón en “figura de 8”: placas blancas alrededor de los labios, el perineo y el ano
  • También pueden aparecer lesiones:
    • Hemorrágicas o purpúricas
    • Erosionadas o ulceradas
    • Hiperqueratósicas
  • Áreas donde las fisuras son comunes:
    • Horquilla posterior
    • Región perianal
    • Pliegues interlabiales
    • Región alrededor del clítoris
  • Excoriaciones, que pueden estar asociadas con:
    • Liquenificación leve (engrosamiento de la epidermis)
    • Edema de los labios menores
  • Cicatrización → conduce a la “pérdida de la arquitectura vulvar”:
    • Fusión de los labios
    • Fusión del capuchón del clítoris
    • Introito y perineo más pequeños
  • La vagina generalmente no está involucrada.
  • El liquen escleroso extragenital es posible, con placas blancas que se ven con mayor frecuencia en:
    • Muslos
    • Mamas
    • Hombros, cuello y espalda
Mujer de 65 años con liquen escleroso

Una mujer de 65 años con liquen escleroso que muestra la característica distribución en «figura de 8»: las lesiones típicas incluyen pápulas blancas y planas.

Imagen: “A 65-year-old woman with lichen sclerosus” por Fistarol SK. Licencia: CC0 1.0

Diagnóstico

El diagnóstico se puede hacer clínicamente, aunque a menudo se prefieren las biopsias para confirmar el diagnóstico.

Biopsia vulvar:

  • Estándar de oro para el diagnóstico (aunque no todos los casos requieren biopsia)
  • Indicada si:
    • El tratamiento médico falla.
    • Debe excluirse malignidad.
    • El diagnóstico clínico es incierto.
  • Los hallazgos incluyen:
    • Capa epidérmica adelgazada
    • Son posibles áreas de hiperqueratosis.
    • Dermis superior: homogeneización del colágeno con una banda de linfocitos
Corte histológico de una biopsia vulvar que demuestra los hallazgos característicos del liquen escleroso

Corte histológico de una biopsia vulvar que demuestra los hallazgos característicos del liquen escleroso: observe la capa epidérmica adelgazada.

Imagen: “Lichen sclerosus, atrophic” por Ed Uthman. Licencia: CC BY 2.0

Tratamiento

El tratamiento de 1era línea es el tratamiento médico con corticosteroides tópicos de alta potencia.

  • Clobetasol (tópico):
    • Tratamiento de elección
    • Tratamiento inicial: 6‒12 semanas
    • Tratamiento de mantenimiento: puede ser de por vida
  • Buena higiene vulvar (1era línea, junto con clobetasol):
    • Evitar los jabones fuertes, champús y detergentes para ropa.
    • Evitar el lavado/fregado excesivo.
    • Suavemente, pero completamente, enjuagar el área solo con agua.
    • Aplicar emolientes tópicos (e.g., vaselina, aquaphor) después del enjuague (actúa como protector de la piel para ↓ la irritación).
    • Ropa interior blanca de algodón o seda (se deben evitar tangas, encajes o materiales sintéticos)
    • Evitar los pantalones ajustados.
  • Resistencia al tratamiento:
    • Triamcinolona (inyectada en la lesión)
    • Inhibidores tópicos de la calcineurina:
      • Tacrolimus
      • Pimecrolimus
    • Descartar infección por Candida o sobreinfección bacteriana.
    • Biopsia, si aún no se ha realizado para:
      • Confirmación del diagnóstico
      • Descartar malignidad
  • Otras opciones de tratamiento:
    • Fototerapia (datos limitados)
    • Progesterona tópica (tratamiento tradicional, aunque menos efectivo que el clobetasol)

Pronóstico

  • Mayor riesgo de carcinoma de células escamosas de la vulva → se recomienda un seguimiento a largo plazo
  • La remisión es menos probable con la edad

Liquen Simple Crónico

Definición

El liquen simple crónico es un trastorno benigno de la piel de la vulva caracterizado por hiperqueratosis (engrosamiento de la piel) secundaria a la irritación crónica de la vulva. Nota: esta afección también puede ocurrir en otras áreas del cuerpo.

Epidemiología

  • Se desconoce la frecuencia exacta.
  • Más común en mujeres que en hombres (2:1)
  • Por lo general, ocurre en la adultez media o tardía (30‒50 años de edad)

Etiología

Se desconoce la fisiopatología exacta, pero cualquier cosa que provoque frotamiento crónico o prurito vulvar puede causar liquen simple crónico. Los factores comunes incluyen:

  • Dermatitis atópica
  • Dermatitis de contacto (irritante)
  • Eccema vulvar
  • Picaduras de insectos
  • Trastornos psicológicos que incluyen:
    • Ansiedad/depresión
    • TOC
    • Estrés emocional

Presentación clínica

Los signos y síntomas incluyen:

  • Prurito intenso:
    • A menudo peor por la noche o cuando se está quieta/sin moverse
    • Generalmente intermitente
    • Puede describirse como una sensación de ardor
  • Lesiones de la piel:
    • Placas parcheadas, secas y bien delimitadas
    • La piel es gruesa, escamosa, firme y/o áspera.
    • Ligeramente eritematosa
  • Acentuación de las marcas normales de la piel
  • Cambio en la pigmentación de la piel (típicamente hiperpigmentación)
  • Excoriaciones
  • Las lesiones extragenitales son posibles:
    • Cabeza, cuero cabelludo y cuello
    • Manos y brazos
    • Piernas y tobillos
Liquen simple crónico de la mano

Liquen simple crónico de la mano

Imagen: “A plaque of lichen simplex chronicus” por kilbad. Licencia: CC BY 3.0

Diagnóstico

El diagnóstico es principalmente clínico; sin embargo, con frecuencia se justifica una biopsia para confirmar el diagnóstico y descartar malignidad.

  • Los hallazgos de la biopsia incluyen:
    • Capa epidérmica hipertrófica
    • Capa de células granulares prominente
    • Acantosis
    • Espongiosis
    • Fibrosis dérmica papilar
    • Inflamación perivascular e intersticial
  • La vulvovaginitis debe ser excluida por:
    • Microscopía de fluido vaginal:
      • Preparación en KOH
      • Montaje húmedo (solución fisiológica)
    • Cultivos fúngicos
    • Pruebas en el lugar de atención para la vaginosis bacteriana

Tratamiento

  • Buena higiene vulvar
  • Tratamiento médico:
    • Corticosteroides tópicos:
      • Clobetasol: para un curso inicial más corto
      • Los esteroides de menor potencia se pueden utilizar durante más tiempo como terapia de mantenimiento.
    • Emolientes tópicos
    • Antibióticos, si hay celulitis
    • Antihistamínicos para el tratamiento sintomático del prurito:
      • Difenhidramina
      • Hidroxizina
  • Otras opciones de tratamiento:
    • Fototerapia (datos limitados)
    • Psicoterapia +/- antidepresivos, según se indique
    • Se puede considerar la escisión quirúrgica para lesiones pequeñas y localizadas que no responden al tratamiento.

Pronóstico

  • Bueno con el tratamiento
  • Las lesiones pueden resolver completamente.
  • Posibles complicaciones:
    • Cicatrices leves y cambios pigmentarios
    • Infecciones secundarias
    • Transformación maligna (raro)

Referencias

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  9. Sinha, P., Sorinola, O., Luesley, D.M. (1999). Lichen sclerosus of the vulva. Long-term steroid maintenance therapy. J Reprod Med. 44, 621-4. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10442326/
  10. Smith, Y.R., Haefner, H.K. Vulvar lichen sclerosus: Pathophysiology and treatment. Am J Clin Dermatol. 2004. 5, 105-25. https://link.springer.com/article/10.2165%2F00128071-200405020-00005

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