Complicações Pós-Parto

Descrição Geral

Período pós-parto

O período pós-parto é, normalmente, definido como o intervalo de tempo após o parto:

• Começa com o parto do bebé
• Duração: 6–12 semanas (as opiniões dos especialistas divergem relativamente à altura de término do período pós-parto)

Complicações pós-parto

Durante o período pós-parto, o estado físico do corpo da mãe volta a assemelhar-se ao pré-gestacional. Existem várias complicações que podem ocorrer durante este intervalo, algumas das quais podem causar morbilidade e mortalidade significativas. Algumas das mais importantes incluem:

• Hemorragia pós-parto
• Febre pós-parto (normalmente, com origem numa infeção)
• Perturbações psiquiátricas pós-parto
• Alterações/complicações no sistema reprodutivo:
  • Involução uterina
  • Lóquios
  • Dor perineal
  • Regresso da ovulação e necessidade de contraceção
• Sistema urinário:
  • Retenção urinária
  • Incontinencia urinaria
  • Infeções do trato urinário (ITUs)
• Sistemas cardiovascular e pulmonar:
  • Retorno ao estado pré-gestacional
  • Trombose venosa profunda (TVP) e/ou embolia pulmonar (EP)
  • Cardiomiopatia pós-parto
  • Distúrbios hipertensivos
• Sistema gastrointestinal:
  • Obstipação
  • Hemorróidas
  • Infeção por Clostridioides difficile/colite fulminante
• Sistema endócrino:
  • Tiroidite pós-parto
  • Síndrome de Sheehan (hipopituitarismo)
• Sistema nervoso:
  • Neuropatia
  • Complicações da anestesia neuroaxial
  • Acidentes vasculares cerebrais e convulsões

Resumo das complicações mais importantes

Três das complicações mais importantes são, a hemorragia, a febre e as perturbações psiquiátricas pós-parto; a discussão detalhada sobre cada uma destas encontra-se nas suas próprias páginas, no entanto, o essencial apresenta-se resumido, de forma breve, a seguir.

Hemorragia pós-parto:

• As principais causas incluem (os 4 Ts):
  • Tónus: atonia uterina (de longe, a causa mais frequente)
  • Tecido: retenção de membranas e/ou fragmentos da placenta
  • Trauma: lacerações hemorrágicas no períneo, vagina e/ou colo do útero; rutura uterina
  • Trombina: coagulopatias (por exemplo, CID, doença de von Willebrand não diagnosticada)
• Tratamento:
  • Agentes uterotónicos: oxitocina, misoprostol, methergine, hemabate
  • Compressão manual do útero
  • Tamponamento uterino (por exemplo, com o balão de Bakri)
  • Realização cirúrgica de suturas de compressão
  • Histerectomia (última linha)

Febre pós-parto:

• Principais causas (os 7 Ws):
  • Womb — Útero: endometrite (causa mais frequente, manifesta-se clinicamente com febre + útero doloroso)
  • Wound — Ferida: infeção de ferida cirúrgica ou perineal
  • Woobies — Mamas: mastite
  • Water — Água: ITU
  • Wind — Respiração: atelectasia, pneumonia aspirativa, embolia pulmonar
  • Walking — Caminhar: tromboflebite pélvica séptica e/ou TVP
  • Wonder drugs — Medicamentos milagrosos: febre relacionada com medicamentos
• Tratamento:
  • Tratar as infeções com antibióticos seguros para a amamentação.
  • O esquema habitualmente utilizado para a endometrite é: gentamicina + clindamicina +/– ampicilina.
  • No caso de feridas infetadas e abcessos, pode ser necessário abrir, irrigar/desbridar e encerrar ou deixar cicatrizar por segunda intenção.
  • No caso de mastite, para além da toma de antibióticos, as mulheres devem continuar a amamentar/extrair o leite (a estase do leite agrava a mastite).

Perturbações psiquiátricas pós-parto:

Sistema Reprodutivo

Involução uterina

• Definição: retorno do útero ao seu tamanho pré-gestacional, com início imediatamente após o parto fetal e durante as 6–8 semanas seguintes.
• Mecanismo:
  • A contração das fibras musculares sobrepostas do miométrio limita o fluxo sanguíneo.
  • A retração do miométrio (característica exclusiva do útero) permite que as fibras musculares mantenham comprimentos mais curtos após contrações sucessivas.
  • Imediatamente após o parto, o útero passa de 1 kg para aproximadamente 60 g.
  • Nas mulheres que amamentam o processo acelerado pela ocitocina
• Sintomas:
  • Cólicas uterinas, que são normais
  • Às vezes referida como “dores posteriores”
  • Normalmente, não deve ocorrer dor uterina (ou apenas dor ligeira); a presença de dor significativa sugere infeção (por exemplo, endometrite).
• O atraso na involução pode ocorrer devido a:
  • Bexiga cheia ou preenchimento da ampola retal (atrasam a involução imediata na sala de partos)
  • Infeção uterina
  • Retenção dos produtos da conceção
  • Hematomas
• Riscos associados ao atraso na involução:
  • Hemorragia pós-parto
  • Infeção

Lóquios

• Definição: hemorragia normal e secreções vaginais, eliminadas durante as primeiras semanas após o parto
• Fases:
  • Lóquia rubra (vermelha): corrimento inicial, de coloração vermelha, que contém sangue, tecido endometrial e muco, e que dura, habitualmente, cerca de 1–4 dias
  • Lóquia serosa (rosa, amarela ou castanha clara): aparece a seguir à lóquia rubra e é constituida, maioritariamente, por sangue, muco e leucócitos.
  • Lóquia alba (branca): corrimento que contém, maioritariamente, muco
• Padrões de hemorragia pós-parto normais:
  • Os lóquios podem durar 10 dias a cerca de 5 semanas após o parto.
  • Normalmente, a hemorragia começa com maior intensidade comparativamente com uma menstruação normal e diminui gradualmente com o tempo (embora, esta seja, frequentemente, irregular e diferente da menstruação à qual a mulher está habituada)
  • Normalmente, 1–3 semanas após o parto, a hemorragia pode aumentar durante cerca de um dia, à medida que os restos da placenta são expulsos.
• Lóquios anormais:
  • Hemorragia de coloração vermelha que é intensa ou prolongada:
    • A quantidade da hemorragia não deve exceder o preenchimento de um penso durante 1 hora, por ≥ 2 horas consecutivas.
    • Considerar a presença de retenção de produtos de conceção, infeção e subinvolução do útero.
  • O corrimento com odor fétido, especialmente na presença de dor uterina, é sugestivo de infeção.

Dor perineal

• A dor perineal e vaginal é comum, sendo que pode ser considerada normal caso a sua intensidade seja ligeira a moderada:
  • Deve ser adequadamente tratada com analgésicos.
  • Normalmente, causada por lacerações, episiotomias e/ou edema
• Outras causas de dor perineal que requerem atenção médica são:
  • Hematomas
  • Deiscência
  • Infeção
• O períneo deve ser avaliado, de forma delicada, por rotina no pós-parto, habitualmente com uma inspeção visual simples, para excluir a dor relacionada com complicações.
• Tratamento:
  • Analgésicos:
    • Normalmente, os AINEs e/ou o paracetamol (por exemplo, o Tylenol) são apropriados.
    • Podem ser utilizados narcóticos para a correção de uma laceração significativa.
  • Aplicação de gelo
  • Banhos de assento: mergulhar o períneo em água confortavelmente quente; podem ser adicionados alguns sais de cloreto de magnésio (sais de epsom) → mantém a área limpa e ↑ fluxo de sangue, importante no tratamento
  • Pensos com hamamélis
  • Deambulação para mobilizar o fluido e reduzir o edema
  • Tratar quaisquer complicações (por exemplo, utilizar antibióticos para as infeções).

Contraceção e regresso da ovulação

• Embora, habitualmente a ovulação permaneça suprimida durante a amamentação, por vários meses, devido ao ↑ dos níveis de prolactina, esta pode reaparecer tão cedo quanto as primeiras 3 semanas pós-parto.
• É recomendado para todas as mulheres, o repouso pélvico (“nada na vagina”), durante pelo menos 2 semanas após o parto, embora algumas mulheres não esperem tanto tempo para iniciar as relações sexuais.
• Deve ser discutida a contraceção com todas as mulheres antes de deixarem o hospital.
• Os métodos de barreira (por exemplo, os preservativos) são eficazes e devem ser considerados nas mulheres que querem evitar a contraceção hormonal.
• Métodos exclusivamente progestativos:
  • Agentes preferidos no período pós-parto precoce, para prevenir as complicações associadas aos estrogénios
  • A “Mini-pílula” é tipicamente uma pílula com baixa dosagem de noretindrona, frequentemente escolhida por mulheres a amamentarem:
    • Deve ser iniciada 2 semanas após o parto
    • Não se associa a alterações na produção de leite materno
    • Assim que parem de amamentar, para garantir uma melhor eficácia contracetiva, as mulheres devem trocar para uma pílula anticoncecional oral combinada (COC).
  • Outras opções são:
    • Injeções de acetato de medroxiprogesterona (Depo-Provera)
    • Implante subcutâneo de etonogestrel (Nexplanon)
    • Dispositivos anticoncecionais intrauterinos (DIUs): o risco de perfuração uterina é maior quando são inseridos após o parto
• Métodos que contém estrogénios (pílulas, adesivo, anel vaginal):
  • Se iniciados muito precocemente, podem diminuir a produção de leite
  • Risco ↑ de TVP
  • Devem ser iniciados 4 semanas após o parto
• Nas mulheres com alto risco de gravidez num curto intervalo, pode ser oferecida a Depo-Provera, o Nexplanon ou a inserção de um DIU, antes da alta hospitalar.

Sistema Urinário

Descrição geral das complicações do sistema urinário

• A dilatação dos ureteres e da pelve renal volta ao estado pré-gestacional nas 2–8 semanas após o parto.
• Embora apresentem edema do trato geniturinário, as mulheres devem conseguir urinar espontaneamente nas 6 horas após o parto vaginal ou após a remoção de uma algália permanente.
• As complicações frequentes são:
  • Retenção urinária pós-parto
  • Incontinência urinaria
  • ITU

Retenção urinária pós-parto

• Pode ocorrer devido a:
  • Trauma da bexiga relacionado com o trabalho de parto prolongado
  • Lesão do nervo pudendo durante o parto
  • Atonia vesical
  • Compressão da uretra por edema
• Diagnóstico:
  • Ausência de micção espontânea nas primeiras 6 horas após o parto vaginal ou após a remoção de uma algália permanente
  • Volumes residuais pós-miccionais (PVRs, pela sigla em inglês) elevados, com volume de urina na bexiga > 150 mL (determinado por cateterismo ou ecografia)
• Fatores de risco:
  • Anestesia epidural
  • Parto vaginal instrumentado (por exemplo, partos auxiliados por fórceps ou ventosa)
  • Episiotomia
• Apresentação: pequenos volumes de urina, fluxo lento, aumento da frequência ou urgência urinária, dor vesical, incontinência urinária, sensação de esvaziamento incompleto, ausência de vontade de urinar
• Tratamento:
  • Algaliação intermitente (por exemplo, a cada 4–6 horas)
  • Normalmente, é autolimitada; na maioria das mulheres resolve dentro de 1 semana

Incontinência urinária

• Comum no período pós-parto imediato
• Pode ser incontinência de urgência, esforço ou mista
• Normalmente, melhora com o passar das semanas, embora possa persistir a longo prazo
• Causada pela lesão dos nervos, fáscia e/ou musculatura do pavimento pélvico
• Fatores de risco para incontinência a longo prazo:
  • Parto vaginal (durante a cesariana)
  • Parto vaginal instrumentado, sobretudo com o uso de fórceps
  • Idade materna avançada
  • Recém-nascidos com elevado peso ao nascimento

Infeções do trato urinário

• Normalmente, resultam da algaliação frequente ou prolongada durante o trabalho de parto
• Apresenta-se com disúria, urgência e/ou aumento da frequência urinária
• O diagnóstico é feito através da análise de urina e/ou urocultura
• O tratamento consiste no uso de antibióticos:
  • Caso a mulher amamente, deve ser escolhido, com cuidado, um antibiótico considerado seguro consoante a idade do lactente (por exemplo, a nitrofurantoína e trimetoprima-sulfametoxazol são, normalmente, evitados no primeiro mês de vida).
  • Monitorizar os sinais sugestivos de pielonefrite.

Sistemas Cardiovascular e Pulmonar

Alterações fisiológicas

• O volume de sangue ↑ em 50% na gravidez → volta ao normal no pós-parto
• À medida que ocorre a involução uterina, o sangue que estava nos vasos do útero, volta para a circulação materna (uma forma de “autotransfusão”).
• Vários dias após o parto, inicia-se a mobilização do fluido→ ocorre um ligeiro ↑ na PA, à medida que o fluido extracelular se desloca para o espaço intravascular
  • A PA deve permanecer dentro do intervalo normal.
  • Segue-se o ↑ da diurese (pode ir até 3 L/dia)
• ↑ Pré-carga, como consequência do alívio da compressão na veia cava inferior aquando da expulsão fetal.

Doença tromboembólica

A TVP e a EP são causas importantes de morbilidade e mortalidade no periparto. Ainda, a embolia de líquido amniótico (ELA) pode apresentar-se com um quadro semelhante ao da EP.

• Deve-se suspeitar de EP nas mulheres com:
  • Paragem cardiorespiratória súbita
  • Dispneia aguda
  • Toracalgia pleurítica
  • Hemoptises
  • Tosse
  • Edema unilateral dos membros inferiores (nos casos de TVP)
  • Sinais vitais e oxigenação anormais: ↓ O₂, taquicardia, taquipneia
• Diagnóstico:
  • Ecografia Doppler dos membros inferiores para visualizar TVP
  • TC do tórax para identificar EP
  • Os D-dímeros estão frequentemente elevados na gravidez e no período pós-parto, logo têm menor utilidade.
• Tratamento:
  • Garantir o ABC (via aérea, ventilação e circulação).
  • Tratar com anticoagulantes.
• Prevenção:
  • Deambulação precoce
  • Meias de compressão ou dispositivos de compressão sequencial (SCDs, pela sigla em inglês) na cama

Cardiomiopatia pós-parto

• Definição:
  • Desenvolvimento de insuficiência cardíaca no final da gravidez (normalmente > 36 semanas) ou nos 5 meses após o parto
  • Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) < 45%
• A etiologia não está esclarecida
• Apresentações clínicas:
  • Dispneia (sobretudo dispneia paroxística noturna)
  • Tosse e/ou hemoptises
  • Ortopneia
  • Edema periférico
• Diagnóstico:
  • Ecocardiograma a mostrar disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (VE)
  • ECG: mostra achados inespecíficos
• Tratamento:
  • Semelhante ao tratamento normal da insuficiência cardíaca
  • Evitar IECAs/ARAs, dado que são contraindicados na gravidez/amamentação.

Patologia hipertensiva

• No pós-parto, deve-se monitorizar a PA a todas as mulheres.

• A pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e trombocitopenia na gravidez) podem ocorrer, pela primeira vez, após o parto e são a principal causa de mortalidade periparto.
  • Podem levar a acidente vascular cerebral (AVC), coagulopatias e insuficiência renal e hepática
  • Sintomas principais:
    • Cefaleias
    • Alterações visuais (principalmente escotomas)
    • Dispneia
    • Dor no quadrante superior direito (QSD) ou epigástrica
  • O tratamento é feito com:
    • Infusão de magnésio (profilaxia das convulsões)
    • Fármaco hipotensor (normalmente, o labetalol, a hidralazina ou a nifedipina)

• Hipertensão gestacional:
  • Deve resolver dentro de 12 semanas após o parto
  • Se a hipertensão persistir → faz o diagnóstico de hipertensão crónica

Sistema Gastrointestinal

Obstipação e/ou hemorroidas

Tanto a obstipação como as hemorroidas, são extremamente frequentes no período pós-parto imediato.

• A obstipação é causada por:
  • ↓ da motilidade GI
  • Dor perineal
  • Perda de fluidos corporais
• As hemorroidas desenvolvem-se devido a:
  • ↑ da pressão na vasculatura anal durante a gravidez, causada pela presença do feto
  • Esforço durante o parto
• Tratamento:
  • Hidratação oral
  • ↑ Fibras (na dieta ou com laxantes formadores de volume, como o psyllium)
  • Laxantes emolientes
  • Esteroides tópicos e/ou pensos com hamamélis para as hemorroidas

Infeção por Clostridioides difficile

Anteriormente conhecido como Clostridium difficile:

• A colonização por C. difficile pode ocorrer após o tratamento com antibióticos que alteram a flora intestinal normal.
• Normalmente, os achados incluem:
  • Febre
  • Diarreia profusa
  • Dor e distensão abdominal
  • Hipovolemia
  • Leucocitose marcada
• Pode resultar em colite fulminante
• Tratamento:
  • Precauções de contacto
  • Interromper os antibióticos iniciados
  • Fluidoterapia, suporte nutricional e de eletrólitos, devido às perdas gastrointestinais
  • Vancomicina ou fidaxomicina oral (não IV)

Sistema Endócrino

Tiroidite pós-parto

• Definição: patologia autoimune destrutiva, com presença de anticorpos contra a tiroide, que ocorre no primeiro ano após o parto.
  • Variante da tiroidite autoimune crónica (ou seja, tiroidite de Hashimoto)
  • Prevalência: aproximadamente 8%
• Apresentação clínica:
  • Hipertiroidismo transitório isolado: fadiga, perda ponderal, palpitações, intolerância ao calor, ansiedade
  • Hipotiroidismo isolado: fadiga, intolerância ao frio, obstipação, pele seca
  • Hipertiroidismo transitório seguido de hipotiroidismo
• História Natural:
  • “Sequência clássica”: hipertiroidismo que começa 1–4 meses após o parto e dura 2–8 semanas → hipotiroidismo que dura 2 semanas a 6 meses → recuperação
  • A maioria das mulheres recupera espontaneamente dentro de 1 ano
  • Algumas mulheres ficam com hipotiroidismo permanente e/ou bócio.
• Diagnóstico: estudo da função tiroideia
  • Hormona estimulante da tiroide (TSH, pela sigla em inglês) e T₄ livre (estudo de rastreio)
  • No hipertiroidismo, obter também:
    • Anticorpos anti-recetor da TSH séricos
    • Considerar cintigrafia com iodo radioativo (contraindicada em mulheres que amamentam), para diferenciar a tiroidite pós-parto da doença de Graves.
  • No hipotiroidismo, obter também: concentração de T₃
• Tratamento:
  • Monitorização cuidadosa com o estudo da TSH/T₄ livre a cada 4–8 semanas; muitas mulheres não necessitam de tratamento.
  • Mulheres com hipertiroidismo sintomático: propranolol
  • Hipotiroidismo sintomático: levotiroxina

Hipopituitarismo (síndrome de Sheehan)

• Definição: A síndrome de Sheehan consiste no hipopituitarismo (deficiência das hormonas hipofisárias) que ocorre na mulher pós-parto, resultante da isquemia e enfarte da hipófise, causadas por hemorragia obstétrica.
• Apresentação: ↓ das hormonas hipofisárias
  • ↓ Prolactina: dificuldade na produção de leite e amamentação
  • ↓ Hormona folículo-estimulante (FSH) e hormona luteinizante (LH): amenorreia
  • ↓ TSH: hipotiroidismo
  • ↓ Hormona adrenocorticotrófica (ACTH): insuficiência adrenal
• Tratamento: tratamento com reposição hormonal (por exemplo, corticosteroides, levotiroxina, estrogénios)

Sistema Nervoso

Neuropatia

• Normalmente, mononeuropatias que se desenvolvem durante o parto
• Apresentação clínica: dor, fraqueza muscular e/ou alterações sensitivas, tipicamente nas extremidades inferiores, dependendo do nervo afetado (ver tabela abaixo)
• Fatores de risco:
  • Macrossomia fetal
  • Bloqueio sensitivo (prejudica o reconhecimento do desconforto)
  • Posição de litotomia/2.º estádio do trabalho de parto (por exemplo, esforços expulsivos) com duração prolongada
• Tratamento:
  • AINEs para a dor
  • Pode considerar-se o uso de agentes neuropáticos.
  • Fisioterapia
• Prognóstico: a maioria das mulheres recupera espontaneamente, dentro de alguns dias a meses (tempo médio de recuperação: 8 semanas).

Complicações da anestesia neuroaxial

• Lesão nervosa
• Dor nas costas
• Cefaleias pós-punção da dura (cefaleias posicionais que agravam em ortostatismo, e que ocorrem dentro de 6–72 horas após a punção da dura)
• Retenção urinária
• Sintomas neurológicos transitórios: dor e/ou disestesias nas nádegas e extremidades inferiores
• Hematoma epidural
• Infeções:
  • Meningite
  • Abcesso epidural

AVC e convulsão

• AVC:
  • AVC hemorrágico como emergência hipertensiva relacionada com a pré-eclâmpsia/eclâmpsia
  • AVC isquémico causado por doença tromboembólica
  • Manifesta-se com achados neurológicos focais
  • O tratamento é semelhante ao do AVC em mulheres não grávidas.
• Convulsões:
  • Associadas à eclâmpsia (consultar a secção anterior sobre as patologias hipertensivas)
  • Tratar com sulfato de magnésio IV.
  • Pode-se utilizar benzodiazepinas IV (normalmente, o diazepam) quando as convulsões não resolvem com o sulfato de magnésio
  • Controlar a hipertensão.

Relevância Clínica e Aconselhamento à Alta

É extremamente importante fornecer informação, de forma adequada e precoce, sobre o que é expectável ocorrer quando a mulher vai para casa após o parto. Isto permite que a mesma identifique complicações severas precocemente e evita que recorra ao médico, sem necessidade, por processos considerados fisiológicos.

Aconselhamento de rotina à alta

Os tópicos importantes a serem abordados são:

• Quando recorrer ao médico
• Restrições gerais
• O que é expetável que ocorra, sobretudo no que diz respeito à dor, hemorragia e regresso ao estado normal
• Aconselhamento sobre a contraceção

Quando recorrer ao médico

As mulheres devem ser educadas a procurar atendimento médico quando:

• Febre > 38°C (100,4°F)
• Toracalgia ou dispneia: é necessário excluir EP, pré-eclâmpsia pós-parto e cardiomiopatia periparto
• Principais sinais/sintomas de pré-eclâmpsia:
  • Cefaleia
  • Alterações visuais
  • Dispneia
  • Dor no QSD/epigástrica
• Aumento da hemorragia vaginal (> 1 penso por hora por ≥ 2 horas consecutivas): deve ser avaliada para hemorragia pós-parto
• Agravamento da dor abdominal e/ou pélvica: necessidade de excluir infeção
• Incapacidade para urinar (preocupação com a retenção urinária)
• Náuseas e/ou vómitos severos
• Sintomas de depressão, pensamentos relacionados com fazer mal a si própria ou ao recém-nascido

Restrições gerais

Normalmente, as mulheres devem ser aconselhadas a:

• Evitar relações sexuais e/ou a inserção de qualquer coisa na vagina (ou seja, “repouso pélvico”), para terem tempo para recuperar.
• Evitar levantar pesos (qualquer coisa que exija esforço) até se sentirem confortáveis para o fazer.
• Evitar conduzir até:
  • Terminar a toma de hipnóticos
  • Se sentirem confortáveis para travar em caso de emergência
  • Normalmente, 2–3 semanas