Complicaciones Postparto

Descripción General

El periodo postparto

El periodo postparto se define normalmente como el periodo de tiempo que sigue a un parto:

• Comienza con el parto.
• Duración: de 6–12 semanas (las opiniones de los expertos varían en cuanto a cuándo termina oficialmente el periodo postparto)

Complicaciones postparto

Durante el periodo postparto, el cuerpo de la madre vuelve físicamente a su estado anterior al embarazo. Hay una serie de complicaciones potenciales que pueden ocurrir durante este tiempo, algunas de las cuales pueden causar morbilidad y mortalidad significativas. Algunas de las más importantes son:

• Hemorragia postparto
• Fiebre postparto (normalmente por infección)
• Trastornos psiquiátricos postparto
• Cambios/complicaciones en el sistema reproductivo:
  • Involución uterina
  • Loquios
  • Dolor perineal
  • Reanudación de la ovulación y necesidad de anticoncepción
• Sistema urinario:
  • Retención urinaria
  • Incontinencia urinaria
  • Infecciones del tracto urinario (ITU)
• Sistemas cardiovascular y pulmonar:
  • Regreso al estado pregestacional
  • Trombosis venosa profunda y/o embolia pulmonar
  • Miocardiopatía postparto
  • Trastornos hipertensivos
• Sistema gastrointestinal:
  • Estreñimiento
  • Hemorroides
  • Infección por Clostridioides difficile/colitis fulminante
• Sistema endocrino:
  • Tiroiditis postparto
  • Síndrome de Sheehan (hipopituitarismo)
• Sistema nervioso:
  • Neuropatía
  • Complicaciones de la anestesia neuraxial
  • Accidentes cerebrovasculares y convulsiones

Resumen de las complicaciones más importantes

Tres de las complicaciones más importantes son la hemorragia postparto, la fiebre postparto y los trastornos psiquiátricos postparto; cada una de ellas se analiza en detalle en sus propias páginas, pero a continuación se resumen brevemente los aspectos más destacados.

Hemorragia postparto:

• Las causas principales incluyen (las 4 T):
  • Tono: atonía uterina (la más común)
  • Tejido: retención de membranas y/o fragmentos de placenta
  • Traumatismos: laceraciones hemorrágicas de perineo, vagina y/o cuello uterino; rotura uterina
  • Trombina: coagulopatías (e.g., CID; enfermedad de Von Willebrand no diagnosticada)
• Tratamiento:
  • Agentes uterotónicos: oxitocina, misoprostol, metergina, carboprost
  • Compresión manual del útero
  • Taponamiento uterino (e.g., con balón de Bakri)
  • Suturas de compresión colocadas quirúrgicamente
  • Histerectomía (último recurso)

Fiebre postparto:

• Causas principales (las «7 W«, en inglés):
  • Womb (útero): endometritis (la más común, se presenta con fiebre + sensibilidad uterina)
  • Wound (herida): infección de la herida quirúrgica o de la laceración perineal
  • Woobies (mamas): mastitis
  • Water (agua): ITU
  • Wind (viento): atelectasia, neumonía por aspiración, embolia pulmonar
  • Walking (caminar): tromboflebitis pélvica séptica y/o trombosis venosa profunda
  • Wonder drugs (medicamentos milagroso): fiebre por medicamentos
• Tratamiento:
  • Tratar las infecciones con antibióticos seguros para las madres que amamantan.
  • Para la endometritis, el régimen estándar es gentamicina + clindamicina +/- ampicilina.
  • Las heridas infectadas y los abscesos pueden necesitar ser abiertos, irrigados/desbridados y cerrados de nuevo o dejados para curar por intención secundaria.
  • En el caso de la mastitis, las mujeres deben seguir amamantando o extrayendo leche (la estasis de leche empeora la mastitis) además de tomar antibióticos.

Trastornos psiquiátricos postparto:

Sistema Reproductivo

Involución uterina

• Definición: retorno del útero a su tamaño normal pregestacional, que comienza inmediatamente después del parto y continúa durante las siguientes 6–8 semanas
• Proceso:
  • La contracción de las fibras musculares miometriales superpuestas constriñe el flujo sanguíneo.
  • La retracción del miometrio (una característica única del útero) permite que las fibras musculares mantengan longitudes más cortas tras las sucesivas contracciones.
  • El útero pasa de 1 kg inmediatamente después del parto a aproximadamente 60 g.
  • Acelerado por la oxitocina en las mujeres que amamantan
• Síntomas:
  • Cólicos uterinos, que son normales
  • A veces se denomina «dolor posterior»
  • Generalmente, el útero no debe ser sensible (o solo ligeramente sensible); una sensibilidad significativa supone un riesgo de infección (i.e., endometritis).
• La involución retardada puede ocurrir debido a:
  • Una vejiga llena o un recto cargado (retrasa la involución inmediata en la sala de partos)
  • Infección uterina
  • Retención de productos de la concepción
  • Hematomas
• Riesgos de la involución retardada:
  • Hemorragia postparto
  • Infecciones

Loquios

• Definición: la hemorragia normal y la secreción vaginal que se produce durante las primeras semanas postparto
• Estadios:
  • Lochia rubra (rojo): la secreción inicial, que es de color rojo y contiene sangre, tejido endometrial y moco y suele durar entre 1–4 días
  • Lochia serosa (rosa, amarillo o marrón pálido): Sigue a la lochia rubra y está formada principalmente por sangre, moco y leucocitos.
  • Lochia alba (blanco): La secreción contiene principalmente moco.
• Patrones normales de hemorragia postparto:
  • Los loquios pueden durar desde 10 días hasta unas 5 semanas postparto.
  • Generalmente, la hemorragia empieza siendo más abundante que la de un periodo normal y se va aligerando con el tiempo (aunque suele ser algo irregular y diferente de los periodos a los que la mujer está acostumbrada).
  • La hemorragia puede aumentar durante un día, normalmente entre 1–3 semanas después del parto, a medida que se expulsa la escara de la placenta.
• Loquios anormales:
  • Hemorragia roja prolongada o abundante:
    • La hemorragia no debe superar el llenado de una compresa en 1 hora durante ≥ 2 horas seguidas.
    • Considerar la retención de productos de la concepción, la infección y la subinvolución del útero
  • La secreción maloliente, especialmente en el contexto de la sensibilidad uterina, sugiere una infección.

Dolor perineal

• El dolor perineal y vaginal es común y los niveles de dolor leves o moderados pueden ser «normales»:
  • Debe tratarse adecuadamente con analgésicos.
  • Típicamente debido a laceraciones, episiotomías y/o edema
• Otras causas de dolor perineal que requieren atención médica son:
  • Hematomas
  • Dehiscencia
  • Infecciones
• El periné debe ser evaluado suavemente de forma rutinaria en el postparto, normalmente con una simple inspección visual, para descartar el dolor debido a complicaciones.
• Tratamiento:
  • Analgésicos:
    • Normalmente, los AINE y/o el paracetamol (e.g., Tylenol) son adecuados.
    • Para reparaciones de laceraciones importantes, los narcóticos pueden ser apropiados.
  • Bolsas de hielo
  • Baños de asiento: remojar el periné en agua cómodamente caliente; puede añadirse un poco de sales de cloruro de magnesio (sales de epsom) → mantiene la zona limpia y ↑ el flujo sanguíneo para la curación.
  • Parches de hamamelis
  • Deambulación para movilizar fluidos y reducir el edema
  • Tratar cualquier complicación (e.g., antibióticos para las infecciones)

Anticoncepción y reanudación de la ovulación

• Aunque la ovulación suele permanecer suprimida por varios meses mientras se amamanta debido a los niveles ↑ de prolactina, puede reanudarse tan pronto como 3 semanas después del parto.
• Se recomienda el reposo pélvico («nada en la vagina») para todas las pacientes durante al menos 2 semanas después del parto, aunque algunas pacientes no esperan tanto tiempo antes de mantener relaciones sexuales.
• La anticoncepción debe ser discutida con todas las pacientes antes de dejar el hospital.
• Los métodos de barrera (e.g., los preservativos) son eficaces y deben considerarse en pacientes que desean evitar la anticoncepción hormonal.
• Métodos de solo progestágeno:
  • Agentes preferidos para prevenir las complicaciones asociadas a los estrógenos en el postparto temprano
  • Frecuentemente, la «minipíldora» es una píldora de baja dosis de noretindrona que suelen elegir las mujeres que amamantan:
    • Debe iniciarse a las 2 semanas postparto.
    • No se asocia a cambios en la producción de leche materna.
    • Las mujeres deben cambiar a una píldora anticonceptiva oral (ACO) combinada para obtener una mayor eficacia anticonceptiva una vez que dejen de amamantar.
  • Otras opciones son:
    • Inyecciones de acetato de medroxiprogesterona (Depo-Provera)
    • Barra implantable de etonogestrel (Nexplanon)
    • Dispositivos anticonceptivos intrauterinos (DIU): mayor riesgo de perforación uterina cuando se insertan inmediatamente después del parto
• Métodos que contienen estrógenos (píldoras, parche, anillo vaginal):
  • Pueden ↓ la producción de leche si se inician demasiado pronto.
  • ↑ Riesgo de trombosis venosa profunda
  • Deben iniciarse a las 4 semanas postparto.
• A las pacientes con alto riesgo de embarazos de intervalo corto se les puede ofrecer Depo-Provera, Nexplanon o la inserción de un DIU antes de abandonar el hospital.

Sistema Urinario

Resumen de los problemas del sistema urinario

• La dilatación de los uréteres y las pelvis renales vuelven a su estado pregestacional entre 2–8 semanas después del parto.
• A pesar del edema en el tracto genitourinario, las pacientes deben ser capaces de presentar micciones espontáneamente dentro de las 6 horas siguientes a un parto vaginal o a la retirada de una sonda permanente.
• Las complicaciones más comunes son:
  • Retención urinaria postparto
  • Incontinencia urinaria
  • ITU

Retención urinaria postparto

• Puede deberse a:
  • Traumatismo vesical relacionado con un parto prolongado
  • Lesión del nervio pudendo durante el parto
  • Atonía de la vejiga
  • Compresión de la uretra por edema
• Diagnóstico:
  • No hay micción espontánea en las 6 horas siguientes al parto vaginal o a la retirada de una sonda permanente.
  • Elevados volúmenes de orina residuales postmiccionales dentro de la vejiga de > 150 mL (determinado con cateterismo o ultrasonido)
• Factores de riesgo:
  • Anestesia epidural
  • Parto vaginal quirúrgico (e.g., partos con fórceps o ventosa)
  • Episiotomía
• Presentación: pequeños volúmenes de vaciado, chorro lento, frecuencia o urgencia urinaria, dolor en la vejiga, incontinencia urinaria, sensación de vaciado incompleto, sin necesidad de orinar
• Tratamiento:
  • Sondaje intermitente (e.g., cada 4–6 horas)
  • Típicamente autolimitado; se resuelve en 1 semana en la mayoría de las pacientes.

Incontinencia urinaria

• Común en el periodo postparto inmediato
• Puede ser incontinencia de urgencia, incontinencia de esfuerzo o una mezcla de las 2.
• Generalmente mejora en semanas, aunque puede persistir a largo plazo.
• Debida a una lesión de los nervios, la fascia y/o la musculatura del suelo pélvico
• Riesgos de la incontinencia a largo plazo:
  • Parto vaginal (sobre el parto por cesárea)
  • Parto vaginal quirúrgico, especialmente con fórceps
  • Aumento de la edad materna
  • Bebés macrosómicos

Infecciones del tracto urinario

• Típicamente debidas a un cateterismo frecuente o prolongado durante el parto
• Presenta disuria, urgencia y/o aumento de la frecuencia urinaria
• Se diagnostica mediante un análisis de orina y/o urocultivo.
• El tratamiento es con antibióticos:
  • Si las pacientes están amamantando, hay que tener cuidado de elegir un antibiótico seguro en función de la edad del bebé (e.g., la nitrofurantoína y el trimetoprima-sulfametoxazol suelen evitarse en el 1er mes de vida).
  • Monitorear la aparición de signos de una pielonefritis en desarrollo.

Sistemas Cardiovascular y Pulmonar

Cambios normales

• El volumen sanguíneo ↑ un 50% en el embarazo → vuelve a la normalidad después del parto.
• A medida que el útero involuciona, la sangre que estaba contenida en los vasos uterinos se devuelve a la circulación (una forma de «autotransfusión»).
• El líquido comienza a movilizarse varios días después del parto → ligero ↑ en la PA a medida que el líquido extracelular pasa al espacio intravascular.
  • La PA debería mantenerse dentro de los rangos normales.
  • Seguido de ↑ diuresis (puede ser hasta 3 L/día)
• ↑ Precarga, ya que la compresión de la vena cava inferior se alivia con el parto

Enfermedad tromboembólica

La trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar son causas importantes de morbilidad y mortalidad periparto. Además, la embolia de líquido amniótico puede presentarse de forma similar a la embolia pulmonar.

• La embolia pulmonar debe sospecharse en pacientes con:
  • Colapso cardiopulmonar repentino
  • Disnea aguda
  • Dolor torácico pleurítico
  • Hemoptisis
  • Tos
  • Edema unilateral de las extremidades inferiores (en casos de trombosis venosa profunda)
  • Signos vitales y oxigenación anormales: ↓ O₂, taquicardia, taquipnea
• Diagnóstico:
  • Ultrasonido Doppler de las extremidades inferiores para buscar una trombosis venosa profunda
  • TC de tórax para identificar la embolia pulmonar
  • El dímero D suele estar elevado en el embarazo y el postparto, por lo que es menos útil.
• Tratamiento:
  • Apoyar vías respiratorias, respiración y circulación (ABC, por sus siglas en inglés)
  • Tratar con anticoagulantes
• Prevención:
  • Deambulación temprana
  • Medias de compresión o dispositivos de compresión secuencial mientras se está en cama

Miocardiopatía postparto

• Definición:
  • Desarrollo de insuficiencia cardiaca hacia el final del embarazo (normalmente > 36 semanas) o en los 5 meses posteriores al parto
  • Fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 45%
• Etiología poco clara
• Presentaciones clínicas:
  • Disnea (especialmente disnea paroxística nocturna)
  • Tos y/o hemoptisis
  • Ortopnea
  • Edema pedal
• Diagnóstico:
  • Ultrasonido cardiaco que muestra una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
  • ECG: Muestra hallazgos inespecíficos.
• Tratamiento:
  • Similar al tratamiento normal de la insuficiencia cardiaca
  • Evitar los IECA/ARA, que están contraindicados en el embarazo/lactancia

Trastornos hipertensivos

• La presión arterial debe controlarse en todas las pacientes postparto.
• La preeclampsia, la eclampsia y el síndrome HELLP («hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y disminución de las plaquetas en el embarazo», por sus siglas en inglés) pueden desarrollarse por 1era vez en el postparto y son una de las principales causas de mortalidad en el periparto.
  • Pueden provocar accidentes cerebrovasculares, coagulopatías e insuficiencia renal y hepática.
  • Síntomas clave:
    • Cefaleas
    • Cambios visuales (especialmente escotomas)
    • Disnea
    • Dolor cuadrante superior derecho o epigástrico
  • Tratados con:
    • Infusión de magnesio (profilaxis de las convulsiones)
    • Agentes antihipertensivos (normalmente labetalol, hidralazina o nifedipina)
• Hipertensión gestacional:
  • Debería resolverse en las 12 semanas postparto.
  • Si la hipertensión persiste → se diagnostica hipertensión crónica.

Sistema Gastrointestinal

Estreñimiento y/o hemorroides

Tanto el estreñimiento como las hemorroides son muy frecuentes en el periodo del postparto inmediato.

• El estreñimiento se debe a:
  • ↓ Motilidad gastrointestinal
  • Dolor perineal
  • Pérdida de líquidos corporales
• Las hemorroides se desarrollan debido a:
  • ↑ Presión en la vasculatura anal durante el embarazo debido a la presencia del feto
  • Presión durante el parto
• Tratamiento:
  • Hidratación oral
  • ↑ Fibra (ya sea en la dieta o con laxantes formadores de masa como el psilio)
  • Ablandadores de heces
  • Esteroides tópicos y/o parches de hamamelis para las hemorroides

Infección por Clostridioides difficile

Antes conocido como Clostridium difficile:

• La colonización con C. difficile puede ocurrir después de la terapia con antibióticos, que altera la flora intestinal normal.
• Los hallazgos suelen incluir:
  • Fiebre
  • Diarrea profusa
  • Dolor y distensión abdominal
  • Hipovolemia
  • Leucocitosis marcada
• Puede provocar una colitis fulminante.
• Tratamiento:
  • Precauciones de contacto
  • Suspender los antibióticos incitadores
  • Apoyar los fluidos, la nutrición y los electrolitos debido a las pérdidas gastrointestinales
  • Vancomicina oral (no IV) o fidaxomicina

Sistema Endocrino

Tiroiditis postparto

• Definición: trastorno autoinmune destructivo que se desarrolla durante el 1er año después del parto y que implica la presencia de anticuerpos contra la tiroides
  • Una variante de la tiroiditis crónica autoinmune (i.e., la tiroiditis de Hashimoto)
  • Prevalencia: aproximadamente del 8%
• Presentación:
  • Hipertiroidismo transitorio solo: fatiga, pérdida de peso, palpitaciones, intolerancia al calor, ansiedad
  • Hipotiroidismo solo: fatiga, intolerancia al frío, estreñimiento, piel seca
  • Hipertiroidismo transitorio seguido de hipotiroidismo
• Antecedentes naturales:
  • «Secuencia clásica»: hipertiroidismo que comienza entre 1–4 meses postparto y dura entre 2–8 semanas → hipotiroidismo que dura entre 2 semanas y 6 meses → recuperación
  • La mayoría de las mujeres se recuperan espontáneamente en 1 año.
  • Algunas mujeres se convierten en hipotiroideas permanentes y/o desarrollan un bocio.
• Diagnóstico: pruebas de función tiroidea
  • Hormona estimulante de la tiroides (TSH) y T₄ libre (pruebas de detección)
  • En el hipertiroidismo, también se obtienen:
    • Anticuerpos del receptor de tirotropina sérica
    • Considerar la posibilidad de realizar una gammagrafía de captación de radioyodo (contraindicada en mujeres que amamantan) para diferenciar la tiroiditis postparto de la enfermedad de Graves.
  • En el hipotiroidismo, obtener también concentraciones de T₃
• Tratamiento:
  • Observación cuidadosa con pruebas de TSH/T₄ libre cada 4–8 semanas; muchas pacientes no requieren tratamiento.
  • Pacientes sintomáticas con hipertiroidismo: propranolol
  • Hipotiroidismo sintomático: levotiroxina

Hipopituitarismo (síndrome de Sheehan)

• Definición: el síndrome de Sheehan es un hipopituitarismo (deficiencia de hormonas hipofisarias) en la paciente postparto debido a la isquemia e infarto de la hipófisis durante una hemorragia obstétrica.
• Presentación: ↓ hormonas hipofisarias
  • ↓ Prolactina: dificultad con la lactancia y el amamantamiento
  • ↓ Hormona foliculoestimulante (FSH, por sus siglas en inglés) y hormona luteinizante (LH, por sus siglas en inglés): amenorrea
  • ↓ TSH: hipotiroidismo
  • ↓ Hormona adrenocorticotrópica (ACTH, por sus siglas en inglés): insuficiencia suprarrenal
• Tratamiento: terapia de reemplazo hormonal (e.g., corticosteroides, levotiroxina, estrógeno)

Sistema Nervioso

Neuropatía

• Típicamente, las mononeuropatías que se desarrollan durante el parto
• Presentación clínica: dolor, debilidad y/o anomalías sensoriales, típicamente en las extremidades inferiores, dependiendo del nervio afectado (véase la siguiente tabla)
• Factores de riesgo:
  • Macrosomía fetal
  • Bloqueo sensorial (que impide reconocer las molestias)
  • Litotomía prolongada/2do estadio del parto (i.e., pujar)
• Tratamiento:
  • AINE para el dolor
  • Se pueden considerar agentes neuropáticos.
  • Fisioterapia
• Pronóstico: La mayoría de las mujeres se recuperan espontáneamente entre días y meses (tiempo medio de recuperación: 8 semanas).

Complicaciones de la anestesia neuraxial

• Lesión nerviosa
• Dolor de espalda
• Cefaleas posteriores a la punción dural (cefaleas posicionales que empeoran cuando se está en posición vertical y que se producen entre 6–72 horas después de la punción dural)
• Retención urinaria
• Síntomas neurológicos transitorios: dolor y/o disestesias en los glúteos y las extremidades inferiores
• Hematoma epidural espinal
• Infecciones:
  • Meningitis
  • Absceso epidural espinal

Accidente cerebrovascular y convulsiones

• Accidente cerebrovascular:
  • Accidentes cerebrovasculares hemorrágicos por emergencia hipertensiva relacionados con la preeclampsia/eclampsia
  • Accidentes cerebrovasculares isquémicos por enfermedad tromboembólica
  • Presentan hallazgos neurológicos focales.
  • El tratamiento es similar al de las pacientes no embarazadas.
• Convulsiones:
  • Debidas a la eclampsia (véase la sección anterior sobre trastornos hipertensivos)
  • Se tratan con sulfato de magnesio intravenoso.
  • Se puede utilizar benzodiacepinas IV (normalmente, diazepam) cuando las convulsiones no se resuelven con magnesio.
  • Controlar la hipertensión

Relevancia Clínica y Asesoramiento al Alta

Ofrecer a las pacientes una orientación anticipada adecuada sobre lo que pueden esperar cuando vuelvan a casa después del parto es de vital importancia para ayudar a las pacientes a identificar las complicaciones graves a tiempo y evitar visitas médicas innecesarias para procesos normales.

Asesoramiento de rutina al alta

Entre los temas importantes a tratar se encuentran:

• Cuándo buscar atención médica
• Restricciones generales
• Qué esperar, sobre todo en cuanto a dolor, hemorragia y vuelta a la normalidad
• Asesoramiento sobre anticoncepción

Cuándo buscar atención médica

Se debe indicar a las pacientes que busquen atención médica por:

• Fiebre > 38°C (100,4°F)
• Dolor torácico o dificultad respiratoria: Hay que descartar la embolia pulmonar, la preeclampsia postparto y la miocardiopatía periparto.
• Principales signos/síntomas de la preeclampsia:
  • Cefalea
  • Cambios visuales
  • Falta de aire
  • Dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho
• Aumento de la hemorragia vaginal (> 1 compresa por hora durante ≥ 2 horas seguidas): Debe valorarse si se trata de una hemorragia postparto.
• Empeoramiento del dolor abdominal y/o pélvico: necesidad de descartar una infección
• Incapacidad para orinar (preocupación por la retención de orina)
• Náuseas y/o vómitos intensos
• Síntomas de depresión, pensamientos de autolesión y/o daño infantil

Restricciones generales

Normalmente, se debe aconsejar a las pacientes que:

• Eviten las relaciones sexuales y/o cualquier cosa en la vagina (i.e., «reposo pélvico») para dar tiempo a la curación.
• Eviten levantar objetos pesados (cualquier cosa que requiera esfuerzo) hasta que se sientan cómodas para hacerlo.
• Eviten conducir hasta:
  • No tomar más narcóticos
  • Sentirse cómodas frenando en caso de emergencia
  • Normalmente 2–3 semanas