Complicações Cirúrgicas

As complicações cirúrgicas são condições, doenças  ou eventos adversos que ocorrem após procedimentos cirúrgicos. As complicações cirúrgicas gerais mais comuns incluem hemorragia, infeções, lesões nos órgãos circundantes, eventos tromboembólicos venosos e complicações da anestesia. Além disso, os doentes também podem apresentar uma variedade de complicações cardíacas, pulmonares, renais/urológicas e do SNC, especialmente se o doente for idoso e/ou tiver comorbilidades médicas subjacentes. O clínico deve estar ciente de todas estas potenciais complicações e dos seus sintomas de apresentação, para identificar e tratá-las rapidamente. Alguns dos sinais e sintomas mais comuns sugestivos de uma possível complicação incluem taquicardia, hipóxia, febre, dor e alterações do estado de consciência.

Última atualização: Jul 12, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

As complicações cirúrgicas são condições, doenças ou eventos adversos que podem ocorrer após procedimentos cirúrgicos.

Classificação

As complicações cirúrgicas são frequentemente classificadas segundo o momento em que ocorrem em relação ao procedimento:

  • Imediata: durante o procedimento ou nas 24 horas seguintes
  • Pós-operatório precoce: até o 7º dia pós-operatório
  • Pós-operatório tardio: até o 30º dia de pós-operatório
  • Longo prazo: após o 30º dia de pós-operatório

Complicações gerais

As complicações gerais comuns e/ou significativas incluem:

  • Hemorragia
  • Infeção do local cirúrgico (SSI, pela sigla em inglês)
  • Lesão de órgãos adjacentes
  • Complicações da ferida
  • Trombose venosa profunda (TVP)/embolia pulmonar (EP)
  • Complicações relacionadas com a anestesia:
    • Hipertermia maligna
    • Cefaleia pós-punção dural
  • Complicações pulmonares e das vias aéreas:
    • Obstrução da via aérea
    • Pneumonia
    • Atelectasias
    • Lesão relacionada com ventilação mecânica (por exemplo, pneumotórax)
  • Complicações cardiovasculares:
    • EAM
    • Insuficiência cardíaca
    • Arritmias
  • Complicações renais:
    • Infeção do trato urinário relacionada com cateter (CAUTI, pela sigla em inglês)
    • Insuficiência renal aguda
  • Complicações neurológicas:
    • Delirium
    • Acidente vascular cerebral
    • Lesão no nervo
Cronograma de complicações pós-operatórias

Cronograma de complicações pós-operatórias
DVT: trombose venosa profunda
PE: embolia pulmonar

Imagem por Lecturio.

Sintomas pós-operatórios preocupantes

Os sintomas que podem indicar uma complicação grave podem se apresentar no pós-operatório e justificar uma investigação. Esses sintomas incluem:

  • Taquicardia
  • Hipóxia, dessaturações e/ou falta de ar
  • Toracalgia
  • Febre
  • Dor
  • Alterações do estado de consciência

Prevenção

Para evitar erros sistémicos e, em última análise, complicações cirúrgicas, quase todos os hospitais possuem mecanismos preventivos padrão, incluindo:

  • Listas de verificação de segurança (por exemplo, a WHO Surgical Safety Checklist), que incluem itens como:
    • Confirmar:
      • Doente correto
      • Procedimento correto
      • Sítio cirúrgico/lateralidade correta
      • Confirmar se o consentimento foi concluído.
      • Confirmar as alergias.
    • Verificar se o equipamento está a funcionar corretamente
    • Determinar se há algum risco de entubação difícil e/ou hemorragia
    • Discutir quaisquer etapas não rotineiras e/ou críticas para o procedimento antes de fazer uma incisão
    • Garantir que a contagem de instrumentos e equipamentos seja completa e precisa antes de o doente sair da sala de cirurgia
  • “Conjuntos” e/ou “intervalos” pré-operatórios: um momento em que toda a equipa se reúne para rever os planos e abordar quaisquer possíveis preocupações de segurança antes do caso
  • Políticas institucionais sobre:
    • Uso de antibióticos
    • Uso de cateter
    • Uso de drenos
  • Medidas de profilaxia contra algumas das complicações mais comuns, com base em fatores de risco individuais:
    • Anticoagulação e deambulação precoce para prevenir TVP/EP
    • Interromper anticoagulação para prevenir hemorragia
    • β-bloqueadores para prevenir EAM
    • Antibióticos pré-operatórios e preparações cirúrgicas para prevenir SSI
    • Espirometria de incentivo para prevenir atelectasias
    • Descontinuação de cateteres, drenos e linhas o mais rápido possível para prevenir infeção

Complicações da Anestesia

As complicações relacionadas à administração de anestésicos podem ser definidas como as condições ou eventos adversos causados diretamente pelos próprios agentes anestésicos.

Complicações da anestesia local

  • Complicações locais:
    • Hematoma
    • Trauma do nervo
    • Infeção
  • Toxicidade sistémica:
    • Dosagem em excesso
    • Injeção IV acidental
  • Reações alérgicas

Complicações da raquianestesia/epidural

  • Cefaleia pós-punção dural:
    • Pode ocorrer após a punção da dura-máter intencionalmente (para raquianestesia) ou não intencionalmente (durante a colocação epidural)
    • O LCR vaza pelo orifício da punção → ↓ pressões do LCR → hipotensão intracraniana
    • Gera tração nas estruturas intracranianas, causando dor
    • Apresentação: cefaleia intensa que piora na posição vertical
    • Tratamento:
      • Conservador: hidratação, analgésicos, evitar posições em pé, cafeína
      • Para casos persistentes: patch de sangue epidural (é injetado sangue venoso autólogo no espaço epidural; a coagulação cria um “patch” sobre o orifício)
  • Hemorragia intratecal/epidural → hematomas podem ↑ pressões, resultando em lesão
  • Lesão da medula espinal
  • Infeção
  • Bloqueio autonómico (limita a capacidade do SNA de vasoconstrição) → hipotensão grave
Local onde é injetado o opioide durante a raquianestesia

Localização da injeção durante a raquianestesia

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Complicações da anestesia geral

  • Náusea/vómito (comum)
  • Reações alérgicas
  • Hipertermia maligna:
    • Rara, mas potencialmente fatal
    • Reação grave a gases anestésicos ou relaxantes musculares resultando em sobrecarga de cálcio em indivíduos geneticamente suscetíveis, o que leva a:
      • Contrações musculares sustentadas → rabdomiólise
      • Hipermetabolismo celular → metabolismo anaeróbico → acidose
    • Apresentação:
      • Febre alta
      • Taquicardia
      • Espasmos musculares
      • ↑ registo de CO 2 corrente apesar de ↑ na ventilação minuto
    • Tratamento:
      • Otimizar a oxigenação e ventilação.
      • Descontinuar os agentes desencadeantes.
      • Administrar dantroleno.
      • Monitorizar eletrólitos (especialmente K + ) e equilíbrio ácido-base; considerar dar bicarbonato.
      • Arrefecer doentes com temperaturas > 39°C.

Complicações das Vias Aéreas e Pulmonares

Obstrução da via aérea

Durante a cirurgia, enquanto o doente está sob anestesia ou logo depois, as vias aéreas podem ficar obstruídas de várias maneiras. O tratamento envolve aliviar a obstrução e/ou restaurar a respiração. As causas da obstrução incluem:

  • Obstrução pela língua
  • Obstrução por corpos estranhos
  • Espasmo laríngeo
  • Edema da laringe
  • Compressão traqueal
  • Broncoespasmo
  • Obstrução brônquica por aspiração de materiais irritantes

Trombose venosa profunda e embolia pulmonar

Apresentação:

  • TVP:
    • Frequentemente assintomática
    • Dor e/ou edema na extremidade afetada
  • EP:
    • Hipóxia
    • Hiperventilação
    • Taquicardia

Fatores de risco para TVP e EP:

  • Cirurgia major ou prolongada
  • Imobilidade
  • Idade avançada
  • Obesidade
  • Cirurgia pélvica e quadril
  • Neoplasia maligna
  • TVP ou EP anterior
  • Varizes
  • Estrogénios:
    • Gravidez
    • Uso de anticoncecional oral

Diagnóstico:

  • Gasimetria arterial (GSA): mostram hipoxemia e hipocápnia
  • Angio-TC: mostra um trombo na vasculatura pulmonar
  • Cintigrafia de ventilação/perfusão (V/Q): rácio elevada indica região com fluxo sanguíneo obstruído limitando a perfusão

Prevenção:

  • Profilaxia farmacológica
  • Dispositivos de compressão sequencial
  • Deambulação precoce

Tratamento:

  • Anticoagulação sistémica
  • EP maciça acompanhada de choque:
    • Ressuscitação cardiopulmonar
    • Angiografia pulmonar com intervenção (ou seja, trombectomia, trombólise local)
Illustration of a pulmonary embolism

Ilustração de uma embolia pulmonar

Imagem por Lecturio.

Infeções pulmonares

  • Inclui:
    • Pneumonia adquirida no hospital (PAH)
    • Pneumonia associada a ventilador (PAV)
  • 3ª complicação cirúrgica mais comum
  • Associadas a um aumento significativo na morbilidade e mortalidade
  • Agentes causadores:
    • Patogénios comuns não multirresistentes (MDR):
      • Streptococcus pneumoniae
      • Haemophilus influenzae
      • MSSA
      • Enterobacteriaceae sensíveis a antibióticos
    • Patogénios MDR comuns:
      • Pseudomonas aeruginosa
      • MRSA
      • Enterobacteriaceae resistentes a antibióticos, Legionella pneumophila, Aspergillus spp., etc.
    • Pode ser polimicrobiano, especialmente após aspiração
  • Patogénese:
    • Colonização orofaríngea com organismo patogénico
    • Aspiração do patogénio
    • Comprometimento do mecanismo de defesa normal do hospedeiro
  • Fatores de risco:
    • Uso de sonda nasogástrica
    • Transfusões de sangue
    • Diabetes
  • Apresentação clínica:
    • Febre
    • Taquipneia
    • Uso de músculos acessórios
    • Tosse com aumento da expetoração de tonalidade esverdeada
    • Dispneia
    • Aumento do frémito tátil e macicez à percussão: consolidação
    • Diminuição do frémito tátil e timpanismo à percussão: derrame pleural
    • Auscultação:
      • Crepitações
      • Sons brônquicos na periferia
      • Atrito pleural
  • Diagnóstico:
    • Radiografia de tórax: geralmente demonstra opacidades/consolidação irregulares
    • Exame cultural das aspirações
  • Tratamento:
    • Esquemas de antibióticos empíricos e dirigidos
    • O oxigénio é administrado para hipoxia.
    • A entubação endotraqueal e a ventilação mecânica são indicadas se agravamento contínuo da função respiratória.

Síndrome de dificuldade respiratória aguda

  • Uma reação inflamatória do pulmão com risco de vida
    • Causada por um estímulo nóxico grave:
      • Inflamatório (por exemplo, sépsis)
      • Traumático (cirurgia major)
    • Libertação intensa de citocinas → dano ao endotélio pulmonar → infiltrados pulmonares (ocorrem sem etiologia cardiogénica)
  • Apresentação Clínica:
    • Taquipneia
    • Aumento do esforço ventilatório
    • Crepitações
    • Cianose (quando grave)
    • Inquietação
    • Confusão
  • Diagnóstico:
    • GSA:
      • Hipoxemia
      • Alcalose respiratória
    • Radiografia de tórax: opacidades bilaterais difusas
    • BNP: baixo
    • Para descartar etiologia cardíaca:
      • Ecocardiografia
      • ECG
      • Troponinas
  • Tratamento:
    • Ventilação mecânica
    • Fluidoterapia cautelosa
    • Tratamento da condição subjacente
Chest radiography demonstrating bilateral hilar opacities

Raio-X de tórax que mostra infiltrados bilaterais em placa, sugestivos de ARDS

Imagem: “Chest radiography demonstrating bilateral hilar opacities” por Ologun G O, Ridley D, Chea N D, et al. (September 08, 2017) Severe ARDS after laparoscopic appendectomy in a young adult. Cureus 9(9): e1664. doi:10.7759/cureus.1664. Licença: CC BY 4.0

Pneumotórax

  • Acumulação de ar no espaço pleural
  • Num doente em pós-operatório, o pneumotórax geralmente ocorre após uma lesão por “punção”:
    • Colocação da linha venosa central
    • Em doentes com ventilação mecânica (a pressão causa a rutura dos alvéolos)
  • Apresentação clínica:
    • Dor/aperto no peito súbito e agudo
    • Dispneia
    • Hiperressonância na percussão
    • Sons respiratórios reduzidos ou ausentes
    • Desvio da traqueia
  • Diagnóstico:
    • Exame clínico
    • Imagiologia
      • Métodos: radiografia de tórax, ecografia ou TC
      • Achados: perda de marcações pulmonares, linha pleural
  • Tratamento: colocação do tubo torácico com um dreno de vedação subágua
Radiografia de tórax mostrando pneumotórax esquerdo

Radiografia de tórax demonstra um pneumotórax esquerdo:
A linha verde delineia a linha pleural. Observar a falta de marcações broncovasculares além desta linha.

Imagem : “Anteroposterior expired X-ray” por Mikael Häggström, MD Licença: CC0 , editado por Lecturio.

Complicações Cardíacas

Indivíduos com problemas cardiovasculares têm maior risco de complicações pós-operatórias. Por este motivo, condições vasculares subjacentes, como hipertensão, devem ser otimizadas o máximo possível antes do procedimento.

EAM

  • A complicação cardíaca mais comum
  • Apresentação clínica:
    • Sinais vitais alterados: hipotensão, taquicardia
    • Dor no peito
    • Dispneia
    • Diaforese
    • Embotamento dos sintomas (muitas vezes menos graves, atípicos ou mesmo ausentes) devido à influência de:
      • Anestésicos
      • Analgésicos
      • Agentes amnésicos
    • A dor cirúrgica pode mascarar a dor torácica devido à isquemia miocárdica
  • Diagnóstico:
    • ECG: anomalias características dependendo da localização/tipo de EAM
    • Níveis de troponina: elevados
    • Ecocardiografia: ajudar a prever a sobrevida e procurar complicações do EAM:
      • Anomalias do movimento da parede
      • Defeito do septo ventricular de novo
      • Rutura da parede livre do ventrículo esquerdo
    • Angiografia coronária: teste gold standard
  • Tratamento:
    • Varia de acordo com a estabilidade hemodinâmica
    • Terapia MONA:
      • Morfina
      • Oxigénio
      • Nitroglicerina
      • Aspirina
    • Estatinas para reduzir a mortalidade hospitalar
Myocardial infarction (mi)

Alterações eletrocardiográficas sugestivas de EAM

Imagem por Lecturio.

Insuficiência cardíaca

  • Ocorre mais frequentemente no pós-operatório imediato em indivíduos com doença cardíaca preexistente (por exemplo, enfarte do miocárdio prévio, doença valvular) e/ou diabetes
  • Precipitada por:
    • Administração excessiva de líquidos
    • Posicionamento desfavorável prolongado durante a cirurgia (por exemplo, supinação)
    • Isquemia miocárdica intraoperatória
  • Apresentação:
    • Dispneia progressiva
    • Edema pulmonar
    • Hipoxemia
    • Anomalias da pressão arterial:
      • Hipertensão por hipervolemia
      • Hipotensão por choque cardiogénico
  • Diagnóstico:
    • ECG para procurar isquemia miocárdica/EAM
    • Troponinas em série
    • Ecocardiografia para avaliar a função
    • Radiografia de tórax: congestão difusa
  • Tratamento:
    • Suplementação O 2
    • Hipertensão/hipervolemia:
      • Diminuir a administração de líquidos e administrar diuréticos IV.
      • Administrar vasodilatadores (por exemplo, nitroglicerina) para reduzir a pós-carga.
    • Hipotensão/choque cardiogénico:
      • Infusão de inotrópicos: por exemplo, milrinona, dobutamina
      • Vasopressores: norepinefrina, vasopressina

Arritmias

A maioria das arritmias observadas na sala de recuperação pós-anestésica (PACU, pela sigla em inglês) é transitória; no entanto, algumas podem persistir, ser sintomáticas ou sugerir uma patologia subjacente mais significativa.

  • Todos os tipos de arritmias podem ser vistos no pós-operatório, incluindo mais frequentemente:
    • Fibrilhação auricular (mais comum)
    • Taquicardia sinusal
    • Contrações ventriculares prematuras
    • Fibrilação ventricular
    • Taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes): pode ser precipitada por fármacos que prolongam o intervalo QT (por exemplo, ondansetron)
    • Bradicardias:
      • Disfunção do nó sinusal
      • Defeitos de condução
  • Causas:
    • EAM
    • TEP
    • Hipovolemia/hemorragia
    • Distúrbios eletrolíticos:
      • Hipercalemia
      • Hipocaliemia
    • Acidose
    • Hipóxia
    • Infeção/sépsis
    • Ansiedade
    • Abstinência
  • Diagnóstico:
    • ECG
    • Estudo apropriado com base no quadro clínico, que provavelmente inclui análises adicionais:
      • Troponinas
      • Eletrólitos
      • Hemograma
      • GSA
      • Imagem potencial
  • Tratamento:
    • Com base na arritmia específica e na causa
    • Observação cuidadosa para instabilidade hemodinâmica

Complicações Urinárias

Retenção urinária

  • Incapacidade de urinar 4 a 6 horas após a remoção do cateter
  • Fatores de risco:
    • Idade avançada
    • Sexo masculino
    • Doença neurológica
    • Cirurgia pélvica prévia
    • Procedimentos em:
      • Pélvis
      • Virilha
      • Períneo
    • Fármacos:
      • Opioides
      • Anticolinérgicos
      • β-bloqueadores
    • Anestesia neuroaxial
  • Doentes no pós-operatório podem ter dificuldade para urinar inicialmente, especialmente aqueles que foram submetidos a procedimentos na pélvis, virilha ou períneo.
  • Apresentação:
    • Incapacidade de esvaziamento
    • Episódios de incontinência (representa incontinência por overflow)
    • Dor suprapúbica e/ou distensão da bexiga (pode ou não estar presente)
  • Diagnóstico: ecografia da bexiga mostra bexiga distendida (por exemplo, volume estimado > 600 mL)
  • Tratamento: cateterismo vesical

Infeção do trato urinário (ITU)

  • Fatores de risco:
    • Colonização preexistente do trato urinário
    • Retenção urinária
    • Procedimentos urológicos ou ginecológicos
    • Instrumentação e/ou uso de cateter urinário (o risco aumenta com a duração do uso)
  • Apresentação clínica:
    • Cistite:
      • Aumento da frequência urinária
      • Disúria
      • Febre baixa
    • Pielonefrite:
      • Febre
      • Desconforto do flanco
  • Diagnóstico:
    • Análise de urina e exame cultural da urina
    • Pielonefrite: clínico
  • Tratamento:
    • Antibióticos, empíricos ou dirigidos
    • Hidratação adequada

Lesão Renal Aguda (LRA)

  • LRA: perda súbita, muitas vezes reversível, da função renal
  • A perfusão inadequada dos rins durante a cirurgia pode resultar em lesão renal aguda.
  • Indivíduos com doenças renais preexistentes estão em risco aumentado.
  • Apresentação:
    • Oligúria
    • Azotemia
    • Alterações eletrolíticas
    • Uremia:
      • Náuseas/vómitos
      • Confusão, convulsões
      • Hemorragia/disfunção plaquetária
      • Pericardite
    • Anomalias da volémia:
      • Hipervolemia
      • Hipovolemia
  • Diagnóstico:
    • Débito urinário diminuído: < 0,5 mL/kg/h
    • ↑ Creatinina sérica e BUN
  • Tratamento:
    • Corrigir o estado do volémia.
    • Corrigir eletrólitos.
    • Corrigir anomalias ácido-base.
    • Evitar agentes nefrotóxicos.
    • Realizar diálise, se grave.

Complicações do SNC

As complicações do SNC são complicações cirúrgicas relativamente comuns, principalmente em idosos. Acidentes vasculares cerebrais e delirium são 2 das complicações mais importantes.

AVC isquémico

  • Causas:
    • Hipotensão sistémica súbita (de efeitos anestésicos, hemorragia aguda, etc.) afetam regiões “watershed” no cérebro
    • Ateroembolismo
    • Cardioembólico (por exemplo, de fibrilhação auricular)
    • Trombose (a cirurgia contribui para um estado de hipercoagulabilidade)
  • Apresentação: depende da localização do AVC
    • Sinais de lateralização (por exemplo, hemiparesia, postura)
    • Défice sensitivo
    • Ataxia
  • Diagnóstico:
    • Predominantemente clínico
    • TC de crânio
  • Tratamento:
    • Avaliar e tratar os ABCs:
      • Via aérea
      • Respiração
      • Circulação
    • A cirurgia major é uma contraindicação relativa para trombólise IV com ativador do plasminogénio tecidual (TPA, pela sigla em inglês)
    • Terapia antitrombótica com aspirina
    • Terapia com estatina
    • Reabilitação e mudanças de comportamento/estilo de vida para reduzir os riscos no futuro

Delirium

  • Doença neuropsiquiátrica mais comum no pós-operatório
  • Caracterizado por confusão mental com agitação, inquietação e desorientação
  • Indivíduos idosos com demência subjacente estão em maior risco.
  • Geralmente multifatorial; algumas causas incluem:
    • Lesão ou doença do SNC
    • Doenças sistémicas
    • Hipóxia
    • Febre
    • Fármacos:
      • Sedativos e hipnóticos
      • Anticolinérgicos
      • Esteroides
      • Anti-hipertensores
      • Insulina
    • Hipoglicemia
    • Desequilíbrios eletrolíticos
    • Privação do sono (comum no hospital)
    • Encefalopatia hepática
    • Abstinência de álcool e/ou drogas
  • Tratamento:
    • Tratar a causa subjacente
    • Antipsicóticos para doentes agitados:
      • Quetiapina
      • Haloperidol
    • Evitar benzodiazepínicos
    • Medidas anti-delirium nas enfermarias:
      • Reorientar frequentemente o doente.
      • Evitar despertar noturno frequente.
      • Luzes fracas à noite; acender as luzes durante o dia.

Complicações de Feridas

De modo geral, a maioria das feridas cirúrgicas cicatrizam completamente, independentemente da idade. No entanto, o reparo tecidual pode ser dificultado por vários fatores, sendo o mais importante de todos a má técnica cirúrgica.

Infeções do sítio cirúrgico (SSIs, pela sigla em inglês)

  • A infeção pós-operatória mais comum associada aos cuidados de saúde
  • Pode ser superficial (pele e tecidos moles) ou profunda (por exemplo, abcesso interno)
  • Tende a resolver nos5-7 dias pós-operatórios
  • Frequentemente precedida por um hematoma subcutâneo
  • Incidência:
    • 2%–5% geral
    • < 1% em locais limpos, mas até 20%–30% em locais sujos infetados
  • Fatores de risco:
    • Classificação das feridas cirúrgicas:
      • Limpo
      • Limpo-contaminado
      • Contaminado
      • Sujo-infetado
    • Má técnica cirúrgica
    • Defesas do hospedeiro enfraquecidas
    • Cirurgias abdominais, especialmente cirurgia do cólon
  • Profilaxia:
    • Antibióticos pré-operatórios
    • Preparação adequada da pele (por exemplo, esfoliação com iodo-povidona)
    • Manter condições estéreis
    • Uso adequado de drenos
    • Curativos antimicrobianos e de encerramento assistido a vácuo de feridas (VAC da ferida)
  • Apresentação clínica:
    • Eritema
    • Desconforto
    • Tumefação
    • Drenagem purulenta
    • Deiscência da sutura
    • Dor mal controlada
  • Tratamento:
    • Enviar uma amostra de fluido para cultura.
    • Ferida aberta (por exemplo, remover suturas) → irrigar e desbridar o tecido infetado
    • As feridas abertas são deixadas frequentemente abertas e compactadas → cicatrizam por segunda intenção ou com um encerramento primário tardio
    • Antibióticos em:
      • Infeções de tecidos moles (por exemplo, celulite)
      • Casos com materiais implantados
      • Sépsis
Examples of different types of surgical site infections

Exemplos de diferentes tipos de infeção do local cirúrgico (SSIs):
A: SSI incisional superficial
B: SSI incisional profunda
C: SSI de órgão ou espaço

Imagem: “pone-0105288-g001: Examples on the different types of infection.A) Superficial incisional SSI. B) Deep incisional SSI. C) Organ/space SSI. (SSI = surgical site infection).” por Silje Bjerknes et al. Licença: CC BY 4.0

Deiscência da ferida

  • Refere-se à rutura/abertura de uma ferida cirúrgica (pode ser parcial ou completa)
  • Fatores de risco:
    • Má técnica cirúrgica
    • Aumento persistente da pressão intra-abdominal:
      • Obesidade
      • Tosse crónica
      • Obstipação
    • Suprimento sanguíneo deficiente para a área:
      • Fumadores
      • Diabetes mellitus
      • Necrose tecidual local (por exemplo, infeção, aperto excessivo de pontos)
      • História da radioterapia na área
    • Deficiência nutricional:
      • Proteína
      • Vitamina C
    • Insuficiência renal
    • Neoplasia maligna
    • Terapia com esteroides
  • Complicações:
    • Evisceração
    • Hérnias incisionais
  • Tratamento:
    • Tratar quaisquer infeções (por exemplo, com irrigação e desbridamento).
    • Fechar novamente a incisão se não houver infeção significativa.
Deiscência da ferida

Deiscência da ferida após artroplastia total do joelho em doente obeso

Imagem: “Wound dehiscence following TKA in an obese patients” por Konstantinos Papaioannou, Stergios Lallos, Andreas Mavrogenis, Elias Vasiliadis, Olga Savvidou and Nikolaos Efstathopoulos. Licença: CC BY 2.0

Choque

Tipos de choque

Choque resulta da falha em manter uma perfusão tecidual adequada. Vários tipos diferentes de choque podem afetar os doentes no pós-operatório:

  • Choque hipovolémico (devido a volumes de líquidos inadequados para manter a perfusão):
    • Hemorragia
    • Reposição inadequada de líquidos
  • Choque cardiogénico (devido à incapacidade do coração de manter uma pressão arterial adequada):
    • Isquemia/enfarte agudo do miocárdio
    • Arritmias
  • Choque obstrutivo (causas extracardíacas de insuficiência da bomba cardíaca, geralmente associada a EP):
  • Choque distributivo:
    • Choque séptico: hipovolemia relativa devido ao movimento patológico de volume para fora do compartimento intravascular
    • Choque neurogénico: devido a lesão neurológica

Apresentação clínica

  • Hipotensão
  • Taquicardia
  • Palidez
  • Choque cardiogénico e obstrutivo por EP: dispneia, dor torácica, sudorese
  • Choque séptico:
    • Febre
    • Arrepios
    • Vasodilatação periférica

Tratamento

  • Baseia-se no reconhecimento precoce e na terapia direcionada
  • Ressuscitação com fluidoterapia
  • Manter a pressão arterial (por exemplo, com vasopressores).
  • Ficar atento às indicações para entubação.
  • Tratamento da causa subjacente, por exemplo:
    • Transfusão de sangue na hemorragia aguda
    • Antibióticos na sépsis

Relevância Clínica

Durante e após a cirurgia, a equipa cirúrgica precisa estar atenta a sinais e sintomas que possam sugerir complicações. Alguns dos sinais/sintomas mais importantes que merecem investigação adicional incluem taquicardia, hipóxia, febre, dor e alterações do estado mental.

Taquicardia

  • Apresentação clínica:
    • Frequência cardíaca persistentemente elevada
  • Causas:
    • EAM
    • TEP
    • Perda de sangue/hipovolemia:
      • Anemia por perda de sangue durante a cirurgia
      • Hemorragia interna/contínua no pós-operatório
      • Choque hemorrágico
    • Hipóxia por outras causas pulmonares
    • Infeção e/ou sépsis
    • Dor e/ou ansiedade
    • Abstinência (em doentes com dependência de álcool/drogas)
  • Diagnóstico:
    • ECG
    • Hemograma
    • GSA
    • Considerar as troponinas
  • Tratamento: depende da etiologia subjacente

Hipóxia e dessaturação

  • Apresentação:
    • Dispneia
    • Irritabilidade e/ou inquietação
    • Sonolência e/ou confusão
    • Diaforese
  • Causas:
    • Esforço inspiratório insuficiente devido à dor (especialmente após cirurgia torácica ou abdominal)
    • Atelectasias
    • Depressão respiratória devido a:
      • Narcóticos
      • Anestésicos
    • TEP
    • Pneumonia
    • Síndrome da dificuldade respiratória aguda (ARDS)
    • Doença pulmonar preexistente (por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC))
    • Pneumotórax
    • Derrame pleural
    • Choque hipovolémico:
      • Perda de sangue
      • Reposição inadequada de líquidos
    • Obstrução das vias aéreas (por exemplo, aspiração de vómito, edema laríngeo)
    • Apneia obstrutiva do sono (SAOS)
    • Broncoespasmo
  • Diagnóstico:
    • GSA
    • Raio-X do tórax
  • Tratamento:
    • Administrar oxigénio suplementar.
    • Se grave, considerar a entubação.
    • Tratar a causa subjacente.

Febre

A febre no pós-operatório pode ocorrer por diversas causas, que devem ser investigadas e tratadas adequadamente.

  • Causas (os 5 Ws):
    • Ar (Wind)→
      • Atelectasia (colapso de pequenas vias aéreas): 1-2 dias pós-operatório
      • Pneumonia: 3‒5 dias pós-operatórios
      • TEP
    • Água (Water) → ITU: 3-5 dias pós-operatório
    • Caminhar (Walking) → TVP: 4-6 dias pós-operatório
    • Ferida (Wound) →
      • SSI (superficial e profundo): 5-7 dias pós-operatórios
      • Objetos estranhos: por exemplo, esponja cirúrgica retida, compressas, linhas, implantes
      • Sépsis
    • Fármacos milagrosos (Wonder drugs)→ fármacos: > 7 dias pós-operatório
  • Diagnóstico:
    • Bom exame objetivo com procura de sinais de infeção
    • Análise de urina
    • Raio-X do tórax
    • Considerar estudos Doppler para descartar TVP.
  • Tratamento: depende da etiologia subjacente

Dor

A dor é frequentemente um sintoma de apresentação que pode indicar uma complicação. A dor pode ser difícil de avaliar porque é subjetiva e é geralmente esperada alguma dor.

  • Causas:
    • Alívio inadequado da dor cirúrgica normal
      • Baixa tolerância à dor
      • Síndrome da dor subjacente
      • História de abuso de narcóticos
    • Hemorragia interna
    • Infeção do local cirúrgico (SSI, pela sigla em inglês)
    • Corpo estranho retido
  • Diagnóstico:
    • Bom exame objetivo
    • Considerar imagiologia
  • Tratamento:
    • Depende do procedimento original e suspeita de etiologia subjacente (por exemplo, tratar infeções, voltar ao centro cirúrgico para tratar hemorragia)
    • Ajustar o esquema de medicação para a dor.
    • Educar o doente.

Alterações do estado de consciência

  • Causas:
    • Oxigenação diminuída
    • Acidente vascular cerebral
    • Fármacos
    • Sundowning: delirium/confusão em idosos relacionados com a privação sensitiva
  • Diagnóstico:
    • Avaliar o ABC.
    • Exame objetivo com exame neurológico
    • Rever os fármacos para deteção de possíveis agentes agressores.
    • GSA: Procurar por hipóxia.
    • Radiografia de tórax (como parte de uma investigação de hipóxia): Procurar por pneumonia.
    • ECG: Procurar causas cardíacas de perfusão diminuída.
    • TC de crânio: descartar acidente vascular cerebral e grandes massas intracranianas.
  • Tratamento:
    • Tratar a etiologia subjacente

Referências

  1. Devereaux, P.J. (2019). Perioperative myocardial infarction or injury after noncardiac surgery. UpToDate. Retrieved January 11, 2022 from https://www.uptodate.com/contents/perioperative-myocardial-infarction-or-injury-after-noncardiac-surgery 
  2. Chughtai, M., Gwam, C.U., Mohamed, N., Khlopas, A., Newman, J.M., Khan, R., Nadhim, A., Shaffiy, S., Mont, M.A. (2017). The epidemiology and risk factors for postoperative pneumonia. Journal of Clinical Medicine Research 9:466–475. https://doi.org/10.14740/jocmr3002w
  3. Weed, H.G., Baddour, L.M., Ho, V.P. (2020). Fever in the surgical patient. UpToDate. Retrieved January 10, 2022 from https://www.uptodate.com/contents/fever-in-the-surgical-patient 
  4. Siegel, M.D. (2021). Acute respiratory distress syndrome: clinical features, diagnosis, and complications in adults. UpToDate. Retrieved January 11, 2022 from https://www.uptodate.com/contents/acute-respiratory-distress-syndrome-clinical-features-diagnosis-and-complications-in-adults

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