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Complicaciones Quirúrgicas

Las complicaciones quirúrgicas son afecciones, trastornos o eventos adversos que ocurren después de los procedimientos quirúrgicos. Las complicaciones quirúrgicas generales más comunes incluyen hemorragia, infecciones, lesión de los órganos circundantes, eventos tromboembólicos venosos y complicaciones de la anestesia. Además, los pacientes también pueden experimentar una variedad de complicaciones cardíacas, pulmonares, renales/urológicas y del SNC, especialmente si el paciente es de edad avanzada y/o tiene comorbilidades médicas subyacentes. El médico debe conocer todas estas complicaciones potenciales y sus síntomas de presentación para poder identificarlas y tratarlas rápidamente. Algunos de los signos y síntomas más frecuentes que sugieren una posible complicación incluyen taquicardia, hipoxia, fiebre, dolor y cambios en el estado mental.

Última actualización: Jul 16, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

Las complicaciones quirúrgicas son afecciones, trastornos o eventos adversos que pueden ocurrir después de los procedimientos quirúrgicos.

Clasificación

Las complicaciones quirúrgicas se clasifican con frecuencia según el momento en que ocurren en relación con el procedimiento:

  • Inmediato: durante el procedimiento o dentro de las próximas 24 horas
  • Postoperatorio mediato: hasta el día 7 postoperatorio
  • Postoperatorio tardío: hasta el día 30 postoperatorio
  • Largo plazo: después del día 30 postoperatorio

Complicaciones generales

Las complicaciones generales más comunes y/o significativas incluyen:

  • Hemorragia
  • Infección del sitio quirúrgico
  • Lesión a los órganos circundantes
  • Complicaciones de las heridas
  • TVP/tromboembolismo pulmonar (TEP)
  • Complicaciones relacionadas con la anestesia:
    • Hipertermia maligna
    • Cefalea postpunción dural
  • Complicaciones pulmonares y de las vías respiratorias:
    • Obstrucción de la vía aérea
    • Neumonía
    • Atelectasias
    • Lesiones relacionadas con la ventilación mecánica (e.g., neumotórax)
  • Complicaciones cardiovasculares:
    • IM
    • Insuficiencia cardíaca
    • Arritmias
  • Complicaciones renales:
    • Infección del tracto urinario relacionada con el catéter
    • Insuficiencia renal aguda
  • Complicaciones neurológicas:
    • Delirium
    • Accidente cerebrovascular
    • Lesión de nervios
Cronología de las complicaciones posoperatorias

Cronología de las complicaciones postoperatorias
DVT: trombosis venosa profunda (por sus siglas en inglés)
PE: tromboembolismo pulmonar (por sus siglas en inglés)

Imagen por Lecturio.

Síntomas postoperatorios preocupantes

Los síntomas que pueden indicar una complicación grave pueden presentarse en el período postoperatorio y justificar una evaluación. Estos síntomas incluyen:

  • Taquicardia
  • Hipoxia, desaturaciones y/o dificultad para respirar
  • Dolor torácico
  • Fiebre
  • Dolor
  • Cambios en el estado mental

Prevención

Para evitar errores sistémicos y, en última instancia, complicaciones quirúrgicas, casi todos los hospitales cuentan con mecanismos preventivos estándar, que incluyen:

  • Listas de verificación de seguridad (e.g., lista de verificación de seguridad quirúrgica de la World Health Organization (WHO, por sus siglas en inglés)), que incluyen elementos como:
    • Confirmación de:
      • Paciente correcto
      • Procedimiento correcto
      • Sitio/lateralidad quirúrgico correcto
      • Confirmar que el consentimiento informado esté completado.
      • Confirmar las alergias.
    • Verificar que el equipo funcione correctamente
    • Determinar si existe algún riesgo de intubación difícil y/o hemorragia
    • Discusión de cualquier paso no rutinario y/o crítico del procedimiento antes de hacer una incisión
    • Asegurarse de que los recuentos de instrumentos y equipos estén completos y correctos antes de que el paciente abandone el quirófano
  • «Charlas» y/o «reuniones» preoperatorias: un momento en el que todo el equipo se reúne para revisar los planes y abordar cualquier posible problema de seguridad antes del caso
  • Políticas institucionales en cuanto a:
    • Uso de antibióticos
    • Uso de catéteres
    • Uso de drenajes
  • Medidas de profilaxis frente a algunas de las complicaciones más frecuentes, en función de los factores de riesgo individuales:
    • Anticoagulación y deambulación temprana para prevenir TVP/TEP
    • Interrumpir la anticoagulación para prevenir hemorragias
    • β-bloqueadores para prevenir IM
    • Antibióticos preoperatorios y preparaciones quirúrgicas para prevenir infecciones del sitio quirúrgico
    • Espirometría de incentivo para prevenir atelectasias
    • Descontinuación de catéteres, drenajes y vías lo antes posible para prevenir infecciones

Complicaciones de la Anestesia

Las complicaciones relacionadas con la administración de anestésicos se pueden definir como aquellas afecciones o eventos adversos que son causados directamente por los propios agentes anestésicos.

Complicaciones de la anestesia local

  • Complicaciones locales:
    • Hematoma
    • Traumatismo nervioso
    • Infección
  • Toxicidad sistémica:
    • Exceso de dosis
    • Inyección intravenosa accidental
  • Reacciones alérgicas

Complicaciones de la anestesia espinal/epidural

  • Cefalea post punción dural:
    • Puede ocurrir después de la punción de la duramadre, ya sea intencionalmente (para la anestesia espinal) o no intencionalmente (durante la colocación epidural)
    • Fugas de líquido cefalorraquídeo a través del orificio de punción → ↓ presiones de LCR → hipotensión intracraneal
    • Genera tracción sobre las estructuras intracraneales, provocando dolor
    • Presentación: cefalea intensa que empeora en posición erguida
    • Tratamiento:
      • Conservador: hidratación, analgésicos, evitar posiciones erguidas, cafeína
      • Para casos persistentes: parche de sangre epidural (se inyecta sangre venosa autóloga en el espacio epidural; la coagulación crea un «parche» sobre el orificio)
  • Hemorragia intratecal/epidural → los hematomas pueden ↑ las presiones, lo que resulta en una lesión
  • Lesión de la médula espinal
  • Infección
  • Bloqueo autonómico (limita la capacidad del sistema nervioso autónomo para realizar vasoconstricción) → hipotensión grave
Ubicación de la anestesia espinal de la inyección de opioides

Ubicación de la inyección durante la anestesia espinal

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Complicaciones de la anestesia general

  • Náuseas/vómitos (común)
  • Reacciones alérgicas
  • Hipertermia maligna:
    • Rara, pero potencialmente mortal
    • Reacción severa a gases anestésicos o relajantes musculares que resulta en sobrecarga de calcio en individuos genéticamente susceptibles, lo que conduce a:
      • Contracciones musculares sostenidas → rabdomiólisis
      • Hipermetabolismo celular → metabolismo anaeróbico → acidosis
    • Presentación:
      • Fiebre alta
      • Taquicardia
      • Espasmos musculares
      • ↑ Volumen corriente de CO2 a pesar de ↑ en la ventilación por minuto
    • Tratamiento:
      • Optimizar la oxigenación y la ventilación.
      • Suspender los agentes desencadenantes.
      • Administrar dantroleno.
      • Monitorizar los electrolitos (especialmente K+) y el estado ácido-base; considerar la administración de bicarbonato.
      • Enfriar a los pacientes con temperaturas > 39 °C.

Complicaciones Pulmonares y de las Vías Aéreas

Obstrucción de la vía aérea

Durante la cirugía, mientras un paciente está bajo anestesia o poco tiempo después, las vías aéreas pueden obstruirse de varias maneras. El tratamiento implica aliviar la obstrucción y/o restablecer la respiración. Las causas de la obstrucción incluyen:

  • Obstrucción por la lengua
  • Obstrucción por cuerpos extraños
  • Espasmo laríngeo
  • Edema laríngeo
  • Compresión traqueal
  • Broncoespasmo
  • Obstrucción bronquial por aspiración de materiales irritantes

Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar

Presentación:

  • TVP:
    • Frecuentemente asintomática
    • Dolor y/o aumento de volumen en la extremidad afectada
  • TEP:
    • Hipoxia
    • Hiperventilación
    • Taquicardia

Factores de riesgo para TVP y TEP:

  • Cirugía mayor o prolongada
  • Inmovilidad
  • Edad avanzada
  • Obesidad
  • Cirugía pélvica y de cadera
  • Malignidad
  • TVP o TEP anterior
  • Venas varicosas (várices)
  • Estrógenos:
    • Embarazo
    • Uso de una píldora anticonceptiva oral

Diagnóstico:

  • Gasometría arterial: muestran hipoxemia e hipocarbia
  • Angiografía por TC: muestra un trombo en la vasculatura pulmonar
  • Evaluación de la ventilación/perfusión (V/Q): la relación elevada indica una región con flujo sanguíneo obstruido que limita la perfusión

Prevención:

  • Profilaxis farmacológica
  • Dispositivos de compresión secuencial
  • Deambulación temprana

Tratamiento:

  • Anticoagulación sistémica
  • TEP masivo acompañado de shock:
    • Reanimación cardiopulmonar
    • Angiografía pulmonar con intervención (i.e., trombectomía, trombólisis local)
Illustration of a pulmonary embolism

Ilustración de un tromboembolismo pulmonar

Imagen por Lecturio.

Infecciones pulmonares

  • Incluyen:
    • Neumonía adquirida en el hospital
    • Neumonía asociada al ventilador
  • 3ra complicación quirúrgica más común
  • Asociadas con un aumento significativo de la morbilidad y la mortalidad
  • Agentes causales:
    • Patógenos comunes no resistentes a múltiples medicamentos:
      • Streptococcus pneumoniae
      • Haemophilus influenzae
      • Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (MSSA, por sus siglas en inglés)
      • Enterobacteriaceae sensibles a los antibióticos
    • Patógenos comunes resistentes a múltiples medicamentos:
      • Pseudomonas aeruginosa
      • Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés)
      • Enterobacteriaceae resistentes a antibióticos, Legionella pneumophila, Aspergillus spp., etc.
    • Puede ser polimicrobiana, especialmente después de la aspiración
  • Patogénesis:
    • Colonización orofaríngea con organismo patógeno
    • Aspiración del patógeno
    • Compromiso del mecanismo de defensa normal del huésped
  • Factores de riesgo:
    • Uso de una sonda nasogástrica
    • Transfusiones de sangre
    • Diabetes
  • Presentación clínica:
    • Fiebre
    • Taquipnea
    • Uso de los músculos accesorios
    • Tos con aumento de esputo con tinte verdoso
    • Disnea
    • Aumento del frémito táctil y matidez a la percusión: consolidación
    • Disminución del frémito táctil y aplanamiento a la percusión: derrame pleural
    • Auscultación:
      • Crepitantes
      • Sonidos bronquiales en la periferia
      • Fricción pleural
  • Diagnóstico:
    • Radiografía de tórax: generalmente muestra opacidades en parches/consolidación
    • Cultivo de aspirado traqueobronquial
  • Tratamiento:
    • Regímenes de antibióticos empíricos y específicos
    • Se administra oxígeno para la hipoxia.
    • La intubación endotraqueal y la ventilación mecánica están indicadas si la función respiratoria continúa deteriorándose.

Síndrome de dificultad respiratoria aguda

  • Una reacción inflamatoria potencialmente mortal del pulmón
    • Provocado por una injuria severa:
      • Inflamatoria (e.g., sepsis)
      • Traumática (cirugía mayor)
    • Liberación intensa de citoquinas → daño al endotelio pulmonar → infiltrados pulmonares (que ocurren sin una etiología cardiogénica)
  • Presentación clínica:
    • Taquipnea
    • Aumento del esfuerzo respiratorio
    • Crepitantes
    • Cianosis (cuando es grave)
    • Inquietud
    • Confusión
  • Diagnóstico:
    • Gasometría arterial:
      • Hipoxemia
      • Alcalosis respiratoria
    • Radiografía de tórax: opacidades bilaterales difusas
    • Péptido natriurético tipo B (BNP, por sus siglas en inglés): bajo
    • Para descartar etiología cardíaca:
      • Ultrasonido cardíaco
      • ECG
      • Troponinas
  • Tratamiento:
    • Ventilación mecánica
    • Tratamiento cuidadoso con líquidos
    • Tratamiento de la afección subyacente
Chest radiography demonstrating bilateral hilar opacities

Radiografía de tórax que muestra infiltrados parcheados bilaterales sugestivos de SDRA

Imagen: “Chest radiography demonstrating bilateral hilar opacities” por Ologun G O, Ridley D, Chea N D, et al. (September 08, 2017) Severe ARDS after laparoscopic appendectomy in a young adult. Cureus 9(9): e1664. doi:10.7759/cureus.1664. Licencia: CC BY 4.0

Neumotórax

  • Acumulación de aire en el espacio pleural
  • En un paciente postoperatorio, el neumotórax generalmente ocurre después de una lesión por «punción»:
    • Colocación de línea venosa central
    • En pacientes con ventilación mecánica (la presión hace que se rompan los alvéolos)
  • Presentación:
    • Dolor/opresión torácica, agudo y repentino
    • Disnea
    • Hiperresonancia en la percusión
    • Sonidos respiratorios reducidos o ausentes
    • Desviación traqueal
  • Diagnóstico:
    • Examen físico
    • Imagenología
      • Métodos: radiografía de tórax, ultrasonido o TC
      • Hallazgos: pérdida de marcas pulmonares, línea pleural
  • Tratamiento: colocación de un drenaje pleural con un drenaje con sello de agua
Radiografía de tórax que muestra neumotórax izquierdo

Radiografía de tórax que demuestra un neumotórax izquierdo:
La línea verde delimita la línea pleural. Obsérvese la falta de marcas broncovasculares más allá de esa línea.

Imagen: “Anteroposterior expired X-ray” por Mikael Häggström, M.D. Licencia: CC0, editada por Lecturio.

Complicaciones Cardíacas

Las personas con afecciones cardiovasculares tienen un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias. Por esta razón, las afecciones vasculares subyacentes, como la hipertensión, deben corregirse tanto como sea posible antes del procedimiento.

IM

  • La complicación cardíaca más común
  • Presentación clínica:
    • Signos vitales anormales: hipotensión, taquicardia
    • Dolor torácico
    • Disnea
    • Diaforesis
    • Síntomas que disminuyen (a menudo menos graves, atípicos o incluso ausentes) debido a la influencia de:
      • Anestésicos
      • Analgésicos
      • Agentes amnésicos
    • El dolor quirúrgico puede enmascarar el dolor torácico debido a la isquemia miocárdica
  • Diagnóstico:
    • ECG: anomalías características según la ubicación/tipo de IM
    • Niveles de troponina: elevados
    • Ultrasonido cardíaco: ayuda a predecir la supervivencia y buscar complicaciones del IM:
      • Anomalías del movimiento de la pared
      • Nuevo defecto septal ventricular
      • Rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo
    • Angiografía coronaria: prueba estándar de oro
  • Tratamiento:
    • Varía según la estabilidad hemodinámica
    • Terapia MONA:
      • Morfina
      • Oxígeno
      • Nitroglicerina
      • Aspirina
    • Estatinas para reducir la mortalidad hospitalaria
Myocardial infarction (mi)

Cambios en el ECG sugestivos de IM

Imagen por Lecturio.

Insuficiencia cardíaca

  • Ocurre con mayor frecuencia en el período postoperatorio inmediato en personas con enfermedad cardíaca preexistente (e.g., IM previo, enfermedad de las válvulas) y/o diabetes
  • Precipitada por:
    • Administración excesiva de líquidos
    • Posicionamiento desfavorable prolongado durante la cirugía (e.g., decúbito supino)
    • Isquemia miocárdica intraoperatoria
  • Presentación:
    • Disnea progresiva
    • Edema pulmonar
    • Hipoxemia
    • Alteraciones de la presión arterial:
      • Hipertensión por hipervolemia
      • Hipotensión por shock cardiogénico
  • Diagnóstico:
    • ECG para buscar isquemia miocárdica
    • Troponinas seriadas
    • Ultrasonido cardíaco para evaluar la función
    • Radiografía de tórax: congestión difusa
  • Tratamiento:
    • O2 suplementario
    • Hipertensión/hipervolemia:
      • Disminuir la administración de líquidos y dar diuréticos intravenosos.
      • Administrar vasodilatadores (e.g., nitroglicerina) para reducir la postcarga.
    • Hipotensión/shock cardiogénico:
      • Infusión de inotrópicos: e.g., milrinona, dobutamina
      • Vasopresores: norepinefrina, vasopresina

Arritmias

La mayoría de las arritmias observadas en la unidad de cuidados postanestésicos son transitorias; sin embargo, algunas pueden persistir, ser sintomáticas o sugerir una patología subyacente más significativa.

  • Todos los tipos de arritmias se pueden ver en el postoperatorio, las más comunes son:
    • Fibrilación auricular (más común)
    • Taquicardia sinusal
    • Contracciones ventriculares prematuras
    • Fibrilación ventricular
    • Taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes): puede ser precipitada por medicamentos que prolongan el intervalo QT (e.g., ondansetrón)
    • Bradicardias:
      • Disfunción del nodo sinusal
      • Defectos de conducción
  • Causas:
    • IM
    • TEP
    • Hipovolemia/hemorragia
    • Alteraciones electrolíticas:
      • Hiperpotasemia
      • Hipopotasemia
    • Acidosis
    • Hipoxia
    • Infección/sepsis
    • Ansiedad
    • Abstinencia
  • Diagnóstico:
    • ECG
    • Evaluación adecuada basada en el cuadro clínico, que probablemente incluya análisis de sangre adicionales:
      • Troponinas
      • Electrolitos
      • Hemograma
      • Gasometría arterial
      • Potencialmente, imagenología
  • Tratamiento:
    • Según la arritmia específica y la causa
    • Observación estrecha por inestabilidad hemodinámica

Complicaciones Urinarias

Retención urinaria

  • Incapacidad de miccionar dentro de las 4–6 horas posteriores a la extracción del catéter
  • Factores de riesgo:
    • Edad avanzada
    • Sexo masculino
    • Enfermedad neurológica
    • Cirugía pélvica previa
    • Intervenciones en:
      • Pelvis
      • Ingle
      • Periné
    • Medicamentos:
      • Opioides
      • Anticolinérgicos
      • β-bloqueadores
    • Anestesia neuroaxial
  • Los pacientes postoperatorios pueden tener dificultad para miccionar inicialmente, especialmente aquellos que se han sometido a procedimientos en la pelvis, la ingle o el periné.
  • Presentación:
    • Incapacidad para miccionar
    • Episodios de incontinencia (que representan incontinencia por rebosamiento)
    • Dolor suprapúbico y/o distensión vesical (puede o no estar presente)
  • Diagnóstico: ultrasonido vesical que muestra una vejiga distendida (e.g., volumen estimado > 600 ml)
  • Tratamiento: cateterismo vesical

Infección del tracto urinario (ITU)

  • Factores de riesgo:
    • Contaminación preexistente del tracto urinario
    • Retención urinaria
    • Procedimientos urológicos o ginecológicos
    • Instrumentación y/o uso de un catéter urinario (el riesgo aumenta con la duración del uso)
  • Presentación:
    • Cistitis:
      • Aumento de la frecuencia urinaria
      • Disuria
      • Fiebre leve
    • Pielonefritis:
      • Fiebre
      • Sensibilidad en el flanco
  • Diagnóstico:
    • Análisis de orina y urocultivo
    • Pielonefritis: clínica
  • Tratamiento:
    • Antibióticos, empíricos o específicos
    • Hidratación adecuada

Lesión renal aguda

  • Lesión renal aguda: pérdida repentina, a menudo reversible, de la función renal
  • La perfusión inadecuada de los riñones durante la cirugía puede provocar insuficiencia renal aguda.
  • Las personas con afecciones renales preexistentes tienen un mayor riesgo.
  • Presentación:
    • Oliguria
    • Azotemia
    • Anomalías electrolíticas
    • Uremia:
      • Náuseas/vómitos
      • Confusión, convulsiones
      • Hemorragia/disfunción plaquetaria
      • Pericarditis
    • Anomalías de líquidos:
      • Hipervolemia
      • Hipovolemia
  • Diagnóstico:
    • Disminución de la diuresis: < 0,5 ml/kg/h
    • ↑ Creatinina sérica y nitrógeno ureico en sangre (BUN, por sus siglas en inglés)
  • Tratamiento:
    • Corregir estado de líquidos.
    • Corregir electrolitos.
    • Corregir anomalías ácido-base.
    • Evitar agentes nefrotóxicos.
    • Realizar diálisis, si es grave.

Complicaciones del SNC

Las complicaciones del SNC son complicaciones quirúrgicas relativamente comunes, especialmente en los ancianos. Los accidentes cerebrovasculares y el delirium son 2 de las complicaciones más importantes.

Accidente cerebrovascular isquémico

  • Causas:
    • Hipotensión sistémica repentina (por efectos anestésicos, hemorragia aguda, etc.) que afecta regiones del cerebro
    • Ateroembolismo
    • Cardioembólico (e.g., por fibrilación auricular)
    • Trombosis (la cirugía contribuye a un estado de hipercoagulabilidad)
  • Presentación: depende de la localización de los accidentes cerebrovasculares
    • Signos de lateralización (e.g., hemiparesia, posturas)
    • Discapacidad sensorial
    • Ataxia
  • Diagnóstico:
    • Predominantemente clínico
    • TC craneal
  • Tratamiento:
    • Evaluar y tratar el «ABC» (en inglés):
      • A – Airway (vía aérea)
      • B – Breathing (respiración)
      • C– Circulation (circulación)
    • La cirugía mayor es una contraindicación relativa para la trombólisis intravenosa con activador tisular del plasminógeno
    • Terapia antitrombótica con aspirina
    • Terapia con estatinas
    • Rehabilitación y cambios de comportamiento/estilo de vida para reducir los riesgos en el futuro

Delirium

  • Trastorno neuropsiquiátrico postoperatorio más frecuente
  • Caracterizado por confusión mental con agitación, inquietud y desorientación
  • Los ancianos con demencia subyacente corren mayor riesgo.
  • Generalmente multifactorial; algunas causas incluyen:
    • Lesión o enfermedad del SNC
    • Enfermedades sistémicas
    • Hipoxia
    • Fiebre
    • Medicamentos:
      • Sedantes e hipnóticos
      • Anticolinérgicos
      • Esteroides
      • Antihipertensivos
      • Insulina
    • Hipoglucemia
    • Desequilibrios electrolíticos
    • Privación del sueño (común en el hospital)
    • Encefalopatía hepática
    • Abstinencia de alcohol y/o drogas
  • Tratamiento:
    • Tratamiento de la causa subyacente
    • Antipsicóticos para pacientes con agitación:
      • Quetiapina
      • Haloperidol
    • Evitar las benzodiazepinas
    • Medidas antidelirium en las salas:
      • Reorientar frecuentemente al paciente.
      • Evitar despertares frecuentes durante la noche.
      • Luces tenues por la noche; encender las luces durante el día.

Complicaciones de las Heridas

En términos generales, la mayoría de las heridas quirúrgicas cicatrizan por completo, independientemente de la edad. Sin embargo, la reparación del tejido puede verse obstaculizada por varios factores, siendo el más importante de todos la mala técnica quirúrgica.

Infecciones del sitio quirúrgico

  • Las infecciones postoperatorias asociadas a los cuidados médicos más comunes
  • Pueden ser superficiales (piel y tejidos blandos) o profundas (e.g., absceso interno)
  • Tienden a desarrollarse alrededor de los días 5–7 del postoperatorio
  • A menudo precedidas por un hematoma subcutáneo
  • Incidencia:
    • 2%–5% en general
    • < 1% en sitios limpios, pero hasta 20%–30% en sitios sucios-infectados
  • Factores de riesgo:
    • Clasificación de las heridas quirúrgicas:
      • Limpias
      • Limpias-contaminadas
      • Contaminadas
      • Sucias-infectadas
    • Mala técnica quirúrgica
    • Defensas del huésped debilitadas
    • Cirugías abdominales, especialmente cirugía de colon
  • Profilaxis:
    • Antibióticos preoperatorios
    • Preparación adecuada de la piel (e.g., lavado con povidona yodada)
    • Mantener condiciones estériles
    • Uso adecuado de drenajes
    • Apósitos antimicrobianos y de cierre asistido por vacío
  • Presentación clínica:
    • Eritema
    • Dolor
    • Edema
    • Drenaje purulento
    • Dehiscencia de la herida
    • Dolor mal controlado
  • Tratamiento:
    • Enviar una muestra líquida para cultivo.
    • Abrir la herida (e.g., quitar las suturas) → irrigar y desbridar el tejido infectado
    • Las heridas abiertas a menudo se dejan abiertas y taponadas → curan por segunda intención o con un cierre primario tardío
    • Antibióticos en:
      • Infecciones de tejidos blandos (e.g., celulitis)
      • Casos con materiales implantados
      • Sepsis
Examples of different types of surgical site infections

Ejemplos de diferentes tipos de infecciones del sitio quirúrgico:
A: Infección del sitio quirúrgico superficial por incisión
B: Infección del sitio quirúrgico incisional profunda
C: Infección del sitio quirúrgico de órganos o espacios

Image: “pone-0105288-g001: Examples on the different types of infection.A) Superficial incisional SSI. B) Deep incisional SSI. C) Organ/space SSI. (SSI = surgical site infection).” por Silje Bjerknes et al. Licencia: CC BY 4.0

Dehiscencia de la herida

  • Se refiere a la rotura/apertura de una herida quirúrgica (puede ser parcial o completa)
  • Factores de riesgo:
    • Mala técnica quirúrgica
    • Aumento persistente de la presión intraabdominal:
      • Obesidad
      • Tos crónica
      • Estreñimiento
    • Mala irrigación del área:
      • Tabaquismo
      • Diabetes mellitus
      • Necrosis tisular local (e.g., infección, puntos excesivamente apretados)
      • Antecedentes de radioterapia en la zona
    • Deficiencia nutricional:
      • Proteínas
      • Vitamina C
    • Insuficiencia renal
    • Malignidad
    • Terapia con esteroides
  • Complicaciones:
    • Debilitación
    • Hernias incisionales
  • Tratamiento:
    • Tratar cualquier infección (e.g., con irrigación y desbridamiento).
    • Volver a cerrar la incisión si no hay una infección significativa.
Dehiscencia de la herida

Dehiscencia de herida tras artroplastia total de rodilla en un paciente obeso

Imagen: “Wound dehiscence following TKA in an obese patients” por Konstantinos Papaioannou, Stergios Lallos, Andreas Mavrogenis, Elias Vasiliadis , Olga Savvidou, and Nikolaos Efstathopoulos. Licencia: CC BY 2.0

Shock

Tipos de shock

El shock es la imposibilidad de mantener una perfusión tisular adecuada. Varios tipos diferentes de shock pueden afectar a los pacientes postoperatorios:

  • Shock hipovolémico (debido a volúmenes de líquido inadecuados para mantener la perfusión):
    • Hemorragia
    • Reposición inadecuada de líquidos
  • Shock cardiogénico (debido a la incapacidad del corazón para mantener una presión arterial adecuada):
    • Isquemia/infarto agudo de miocardio
    • Arritmias
  • Shock obstructivo (causas extracardíacas de falla de la bomba cardíaca, generalmente asociadas con TEP):
  • Shock distributivo:
    • Shock séptico: hipovolemia relativa debido al movimiento patológico de líquido fuera del compartimento intravascular
    • Shock neurogénico: debido a una lesión neurológica

Presentación clínica

  • Hipotensión
  • Taquicardia
  • Palidez
  • Shock cardiogénico y obstructivo por TEP: disnea, dolor torácico, diaforesis
  • Shock séptico:
    • Fiebre
    • Escalofríos
    • Vasodilatación periférica

Tratamiento

  • Se basa en el reconocimiento temprano y la terapia dirigida por objetivos
  • Resucitación con líquidos
  • Mantener la presión arterial (e.g., con vasopresores).
  • Estar atento a las indicaciones para la intubación.
  • Tratamiento de la causa subyacente, por ejemplo:
    • Transfusión de sangre en la hemorragia aguda
    • Antibióticos en la sepsis

Relevancia Clínica

Durante y después de la cirugía, el equipo quirúrgico debe estar atento a los signos y síntomas que puedan sugerir complicaciones. Algunos de los signos/síntomas más importantes que justifican una mayor investigación incluyen taquicardia, hipoxia, fiebre, dolor y cambios en el estado mental.

Taquicardia

  • Presentación:
    • Ritmo cardíaco persistentemente elevado
  • Causas:
    • IM
    • TEP
    • Pérdida de sangre/hipovolemia:
      • Anemia por pérdida de sangre durante la cirugía
      • Hemorragia interna/continua después de la operación
      • Shock hemorrágico
    • Hipoxia por otras causas pulmonares
    • Infección y/o sepsis
    • Dolor y/o ansiedad
    • Abstinencia (en pacientes con dependencia de alcohol/drogas)
  • Diagnóstico:
    • ECG
    • Hemograma
    • Gasometría arterial
    • Considerar las troponinas
  • Tratamiento: depende de la etiología subyacente

Hipoxia y desaturación

  • Presentación:
    • Disnea
    • Irritabilidad y/o inquietud
    • Somnolencia y/o confusión
    • Diaforesis
  • Causas:
    • Esfuerzo inspiratorio deficiente debido al dolor (especialmente después de una cirugía torácica o abdominal)
    • Atelectasias
    • Depresión respiratoria debido a:
      • Narcóticos
      • Anestésicos
    • TEP
    • Neumonía
    • Síndrome de dificultad respiratoria aguda
    • Enfermedad pulmonar preexistente (e.g., enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC))
    • Neumotórax
    • Derrame pleural
    • Shock hipovolémico:
      • Pérdida de sangre
      • Reposición inadecuada de líquidos
    • Obstrucción de las vías aéreas (e.g., aspiración de vómito, edema laríngeo)
    • Apnea obstructiva del sueño
    • Broncoespasmo
  • Diagnóstico:
    • Gasometría arterial
    • Radiografía de tórax
  • Tratamiento:
    • Administrar oxígeno suplementario.
    • Si es grave, considerar la intubación.
    • Tratamiento de la causa subyacente.

Fiebre

La fiebre en el postoperatorio puede ocurrir por una variedad de causas, las cuales deben ser investigadas y tratadas adecuadamente.

  • Causas:
    • Respiratorias →
      • Atelectasia (colapso de las vías aéreas pequeñas): días postoperatorios 1–2
      • Neumonía: días postoperatorios 3–5
      • TEP
    • ITU: días postoperatorios 3–5
    • TVP: días postoperatorios 4–6
    • Herida quirúrgica →
      • Infección de sitio quirúrgico (tanto superficial como profunda): días postoperatorios 5–7
      • Objetos extraños: e.g., esponja quirúrgica retenida, malla, líneas, implantes
      • Sepsis
    • Medicamentos: día postoperatorio > 7
  • Diagnóstico:
    • Buen examen físico en busca de signos de infección
    • Análisis de orina
    • Radiografía de tórax
    • Considere los estudios Doppler para buscar TVP.
  • Tratamiento: depende de la etiología subyacente

Dolor

El dolor es con frecuencia un síntoma de presentación que puede indicar una complicación. El dolor puede ser difícil de evaluar porque es subjetivo y generalmente esperado.

  • Causas:
    • Alivio inadecuado del dolor quirúrgico normal
      • Baja tolerancia al dolor
      • Síndrome doloroso subyacente
      • Antecedente de abuso de narcóticos
    • Hemorragia interna
    • Infección de sitio quirúrgico
    • Cuerpo extraño retenido
  • Diagnóstico:
    • Buen examen físico
    • Considerar la imagenología.
  • Tratamiento:
    • Depende del procedimiento original y de la sospecha de etiología subyacente (e.g., tratar infecciones, volver al quirófano para tratar hemorragias)
    • Ajustar el régimen de medicamentos para el dolor.
    • Educar al paciente.

Cambios en el estado mental

  • Causas:
    • Disminución de la oxigenación
    • Accidente cerebrovascular
    • Medicamentos
    • Agitación nocturna: delirium/confusión en pacientes ancianos relacionado con la privación sensorial
  • Diagnóstico:
    • Evaluación de ABC.
    • Examen físico con examen neurológico
    • Revisar los medicamentos en busca de posibles agentes agresores.
    • Gasometría arterial: buscar hipoxia.
    • Radiografía de tórax (como parte del estudio de la hipoxia): buscar neumonía.
    • ECG: buscar causas cardíacas de la disminución de la perfusión.
    • TC craneal: descartar accidente cerebrovascular y grandes masas intracraneales.
  • Tratamiento:
    • Tratar la etiología subyacente

Referencias

  1. Devereaux, P.J. (2019). Perioperative myocardial infarction or injury after noncardiac surgery. UpToDate. Retrieved January 11, 2022 from https://www.uptodate.com/contents/perioperative-myocardial-infarction-or-injury-after-noncardiac-surgery 
  2. Chughtai, M., Gwam, C.U., Mohamed, N., Khlopas, A., Newman, J.M., Khan, R., Nadhim, A., Shaffiy, S., Mont, M.A. (2017). The epidemiology and risk factors for postoperative pneumonia. Journal of Clinical Medicine Research 9:466–475. https://doi.org/10.14740/jocmr3002w
  3. Weed, H.G., Baddour, L.M., Ho, V.P. (2020). Fever in the surgical patient. UpToDate. Retrieved January 10, 2022 from https://www.uptodate.com/contents/fever-in-the-surgical-patient 
  4. Siegel, M.D. (2021). Acute respiratory distress syndrome: clinical features, diagnosis, and complications in adults. UpToDate. Retrieved January 11, 2022 from https://www.uptodate.com/contents/acute-respiratory-distress-syndrome-clinical-features-diagnosis-and-complications-in-adults

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