Colite Ulcerosa

Epidemiologia e Fisiopatologia

Epidemiologia

• Incidência: distribuição bimodal
  • 15-35 anos (média ligeiramente superior à da doença de Crohn [DC])
  • Um pico menor ocorre entre os 50 e os 70 anos de idade
• Homens > Mulheres
• O risco de doença é menor em fumadores.
• Mais comum entre leucodérmicos e judeus da Europa Oriental (Ashkenazi)
• Incidência: 9-20 casos por 100.000 pessoas por ano

Fatores de risco

Um risco aumentado de desenvolver colite ulcerosa (CU) pode estar associado ao seguinte:

• Genética: HLA-B27 (codifica genes para o complexo principal de histocompatibilidade [MHC, pela sigla em inglês])
• História familiar de síndrome do intestino irritável (SII)
  • A taxa de concordância entre gémeos é de 10%–15%
  • Familiares de primeiro grau têm um risco 4 vezes maior de desenvolver CU.
• Aumento da ingestão de gordura na dieta
• Uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
• O stress psicológico e as infeções intestinais podem desencadear o aparecimento da doença.

Fisiopatologia

A fisiopatologia exata é desconhecida, mas provavelmente está associada a uma combinação de desregulação do epitélio intestinal e do sistema imunológico.

1. Defeitos na lâmina própria e na barreira epitelial do trato gastrointestinal (GI) permitem que mais agentes patogénicos penetrem → recrutamento e ativação de células citotóxicas
2. Além disso, acredita-se que os pANCA (anticorpos citoplasmáticos antineutrófilos perinucleares) reconhecem bactérias não patogénicas e as células epiteliais como agentes patogénicos.
3. Libertação excessiva de citocinas pró-inflamatórias, especialmente de células Th2, que parecem ter como alvo células epiteliais → inflamação intestinal
4. Causa dano no epitélio intestinal, incluindo ulcerações, erosões e necrose

A inflamação envolve invariavelmente o reto e pode estender-se proximalmente através do cólon de forma contínua.

• As lesões irregulares não são vistas.
• O intestino delgado não é afetado, exceto em casos graves de pancolite.
• Pancolite: afeta todo o cólon
• Proctite ulcerosa ou proctossigmoidite ulcerosa: efeitos limitados ao reto ou retossigmoide

Apresentação Clínica

A apresentação típica da CU é uma doença recorrente que inclui o seguinte:

• Manifestações gastrointestinais:
  • Diarreia sanguinolenta que dura semanas a meses (com ou sem muco)
  • Urgência e/ou incontinência fecal
  • Tenesmo
  • Dor abdominal inferior em cólica que é temporariamente aliviada pela defecação
• Manifestações gerais:
  • Sinais de anemia: fadiga, palidez, dispneia, palpitações
  • Perda de peso
  • Febre baixa
• Manifestações extraintestinais (em geral, menos comuns que na DC):
  • Colangite esclerosante primária (muito mais comum na CU do que na DC)
  • Pioderma gangrenoso: pápulas vermelhas dolorosas rapidamente progressivas → pústulas → úlceras profundas com necrose central
  • Eritema nodoso: nódulos vermelhos e dolorosos que geralmente aparecem nas canelas
  • Inflamação ocular (episclerite, uveíte)
  • Ulcerações orais (estomatite aftosa)
  • Artrite periférica, espondilite anquilosante ou osteoporose
  • Úlceras aftosas
  • Trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar

Diagnóstico

Análises laboratoriais:

• O hemograma completo mostrará anemia, leucocitose e trombocitose (ocasionalmente).
• Painel metabólico completo para verificar se a diarreia crónica causou desequilíbrios eletrolíticos
• ↑ VS

Análise de fezes: pode ser usada para excluir outras causas de diarreia inflamatória (e.g., infeção)

Imagens abdominais:

• Raio-X, tomografia computadorizada (TAC) e/ou ressonância magnética (RMN):
  • Achados inespecíficos: espessamento da parede intestinal, dilatação do cólon
  • Enema de bário: microulcerações, perda de haustras com aspeto de “tubo de chumbo” e mucosa granular
• Colonoscopia com biópsia:
  • Ajuda a determinar a extensão da doença
  • Contraindicado durante uma exacerbação aguda devido ao risco de perfuração intestinal
  • Achados macroscópicos:
    • Inflamação difusa e contínua da mucosa envolvendo sempre o reto
    • Infiltração de neutrófilos limitada à mucosa e submucosa
    • Mucosa friável
    • Perda de haustras, dando ao trato GI uma aparência de “tubo de chumbo”
    • Pseudopólipos: áreas elevadas causadas por ulceração recorrente, cicatrização e cicatrização da mucosa
  • Achados microscópicos:
    • Abcessos crípticos
    • Úlceras de base ampla que não penetram na muscular própria
    • Sem formação de granulomas
    • Hemorragia GI
    • Metaplasia epitelial
    • Fibrose submucosa e atrofia da mucosa

Tratamento

As terapêuticas médicas para a CU dependem da gravidade da doença. Os 2 principais objetivos terapêuticos são:

1. Controlar a exacerbação aguda e sintomática
2. Prevenção de exacerbações recorrentes

Medidas terapêuticas gerais

• Cuidados preventivos: colonoscopia para rastreio de cancro colorretal (maior risco em doentes com CU)
  • 8 – 10 anos após o diagnóstico inicial
  • A cada 1 – 2 anos depois
• Terapêutica médica direcionada:
  • Corticosteroides
    • Em exacerbações, na doença aguda
    • A duração é limitada devido a complicações do uso a longo prazo
  • Agentes 5-ASA (mesalazina tópica ou oral, sulfassalazina)
  • Imunomoduladores (6-mercaptopurina)
  • Terapêutica com anti-TNF (infliximab, adalimumab)
  • Agentes antidiarreicos
• Intervenção cirúrgica:
  • Colectomia
    • Considerada curativa
    • Reservada para a doença grave, se terapêutica médica ineficaz, megacólon tóxico refratário ou malignidade comprovada por biópsia
  • Necessária em caso de complicações

Tratamento segundo a gravidade

• Doença leve a moderada:
  • Mesalazina tópica (via supositório ou enema) se exacerbações agudas
  • Se não houver resposta em 4 semanas, considerar a adição de um corticosteroide tópico/oral ou um agente oral de 5-ASA
• Doença moderada a grave:
  • Corticosteroide oral e agente 5-ASA em exacerbações agudas
  • Se não houver resposta, considerar adicionar terapêuticas com anti-TNF
  • Os doentes que atingem a remissão são mantidos com mesalazina oral +/- um agente anti-TNF.
• Doença grave-fulminante ou refratária:
  • Não manter nada por via oral (NPO) por 24 a 48 horas, administrar fluidos IV, monitorizar eletrólitos e transfundir se anemia, conforme necessário.
  • Corticosteróides IV
  • Para doentes que não respondem aos corticosteroides dentro de 4 a 7 dias, o tratamento adicional inclui infliximab /ciclosporina.
  • No caso de megacólon tóxico, os antibióticos de amplo espectro podem ser adicionados para reduzir as complicações sépticas.

Complicações

• Colite fulminante
  • Causada por inflamação da mucosa do cólon
  • Apresenta-se com > 10x fezes sanguinolentas por dia, dor e distensão abdominal e sintomas sistémicos de choque
  • Aumenta o risco de desenvolver megacólon tóxico
• Megacólon tóxico
  • Envolve inflamação que se estende além das camadas mucosas até às camadas musculares do cólon
  • Caracterizada por:
    • Dilatação cólica de > 6 cm em Rx simples
    • Sinais de toxicidade grave
  • O tratamento envolve aspiração nasogástrica, NPO, antibióticos e corticosteroides.
• Hemoragia gastrointestinal:
  • Pode ocorrer agudamente durante uma exacerbação ou cronicamente
  • Pode levar a anemia
• Perfuração intestinal: geralmente causada pela realização de uma colonoscopia durante uma exacerbação aguda
• Obstrução do intestino grosso: devido à estenose cólica produzida por episódios recorrentes de ulceração e cicatrização da mucosa
• Aumento do risco de cancro colorretal

Diagnóstico Diferencial

As condições seguintes são diagnósticos diferenciais de colite ulcerosa:

• Síndrome do intestino irritável : apresenta-se com dor abdominal recorrente; no entanto, a SII requer 2 ou mais dos seguintes: dor abdominal que melhora com a defecação, alteração na frequência das fezes ou alteração na consistência das fezes (predominantemente diarreia, predominantemente obstipação ou mista). O diagnóstico é clínico e a condição não está associada a alterações estruturais.
• Colite infeciosa: apresenta-se com febre de início agudo e diarreia. Agentes patogénicos entéricos etiológicos comuns incluem Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli O157:H7, Yersinia e Clostridioides difficile. Essas infecões podem ser autolimitadas ou requerer tratamento antibiótico e podem ser confirmadas com cultura de fezes e reação em cadeia da polimerase (PCR, pela sigla em inglês).
• Colite por radiação: também se apresenta com diarreia sanguinolenta, mas, geralmente, é precedida por irradiação pélvica (meses/anos atrás). Os achados histológicos sugestivos de colite por radiação incluem infiltrados eosinofílicos, o que pode ajudar a diferenciá-la da CU.
• Doença diverticular: também apresenta hemorragia pelo reto, mas pode ser diferenciada da DII pela presença de divertículos característicos na colonoscopia.
• Doença de Crohn: apresenta-se com dor abdominal em cólica intermitente e diarreia não sanguinolenta. Esta condição causa inflamação irregular e transmural que pode afetar qualquer área do trato GI; entretanto, o íleo terminal e o cólon proximal são os mais frequentemente envolvidos. A biópsia intestinal mostra granulomas não caseosos.
  Uma das formas mais eficazes de aprender sobre a colite ulcerosa é compará-la e contrastá-la com a doença de Crohn, a outra forma de DII. A tabela abaixo fornece uma comparação: