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Colitis Ulcerosa

La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria idiopática que afecta a la superficie de la mucosa del colon. Es un tipo de enfermedad inflamatoria intestinal, junto con la enfermedad de Crohn. El recto siempre está afectado, y la inflamación puede extenderse proximalmente por el colon. La colitis ulcerosa provoca friabilidad difusa, erosiones con hemorragia y pérdida de haustras, que son visibles en la endoscopia. Los pacientes suelen presentar diarrea con sangre, dolor abdominal tipo cólico, tenesmo y urgencia fecal. El diagnóstico se establece mediante endoscopia con biopsia y descartando otras causas de diarrea sanguinolenta. El tratamiento se realiza principalmente mediante mesalamina tópica, 6-mercaptopurina o colectomía para los casos graves. Las complicaciones incluyen colitis fulminante, megacolon tóxico, perforación intestinal y aumento del riesgo de cáncer colorrectal.

Última actualización: Sep 28, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología y Fisiopatología

Epidemiología

  • Incidencia: distribución bimodal
    • 1535 años (media ligeramente superior a la de la enfermedad de Crohn)
    • El pico más pequeño se produce entre los 50 y los 70 años de edad
  • Hombres > mujeres
  • El riesgo de enfermedad es menor en los fumadores.
  • Más común entre los blancos y los judíos de Europa del Este (asquenazíes)
  • Incidencia: 9–20 casos por cada 100 000 personas al año

Factores de riesgo

Un mayor riesgo de desarrollar colitis ulcerosa puede estar asociado a lo siguiente

  • Genética: HLA-B27 (codifica los genes del complejo mayor de histocompatibilidad [CMH])
  • Antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal
    • La tasa de concordancia entre gemelos es del 10%15%.
    • Los familiares de primer grado tienen un riesgo 4 veces mayor de desarrollar la colitis ulcerosa.
  • Aumento de la ingesta de grasa en la dieta
  • Uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
  • El estrés psicológico y las infecciones intestinales pueden desencadenar la aparición de la enfermedad.

Fisiopatología

Se desconoce la fisiopatología exacta, pero es probable que esté asociada a una combinación de desregulación del epitelio intestinal y del sistema inmunitario.

  1. Los defectos en la lámina propia y la barrera epitelial del tracto gastrointestinal permiten que penetren más patógenos → reclutamiento y activación de células citotóxicas
  2. Además, se cree que los pANCA (anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos perinucleares) reconocen a las bacterias no patógenas y a las células epiteliales como patógenos.
  3. Liberación excesiva de citoquinas proinflamatorias, especialmente de las células Th2, que parecen dirigirse a las células epiteliales → inflamación intestinal
  4. Causa daños en el epitelio intestinal, incluyendo ulceraciones, erosiones y necrosis

La inflamación afecta invariablemente el recto y puede extenderse proximalmente por el colon de forma continua.

  • No se observan lesiones en parches.
  • El intestino delgado no se ve afectado, excepto en los casos graves de pancolitis.
  • Pancolitis: afecta a todo el colon
  • Proctitis ulcerosa o proctosigmoiditis ulcerosa: efectos limitados al recto o al rectosigmoide

Presentación Clínica

La presentación típica de la colitis ulcerosa es un trastorno recidivante que incluye lo siguiente:

  • Manifestaciones gastrointestinales:
    • Diarrea sanguinolenta que dura de semanas a meses (con o sin mucosidad)
    • Urgencia y/o incontinencia fecal
    • Tenesmo
    • Dolor abdominal bajo con cólicos que se alivia temporalmente con la defecación
  • Manifestaciones generales:
    • Signos de anemia: fatiga, palidez, disnea, palpitaciones
    • Pérdida de peso
    • Fiebre de bajo grado
  • Manifestaciones extraintestinales (en general, menos frecuentes que en la enfermedad de Crohn):
    • Colangitis esclerosante primaria (mucho más frecuente en la colitis ulcerosa que en la enfermedad de Crohn)
    • Pioderma gangrenoso: pápulas rojas y dolorosas rápidamente progresivas → pústulas → úlceras profundas con necrosis central
    • Eritema nodoso: nódulos rojos y dolorosos que suelen aparecer en la cara anterior de las piernas
    • Inflamación ocular (epiescleritis, uveítis)
    • Ulceraciones orales (estomatitis aftosa)
    • Artritis periférica, espondilitis anquilosante u osteoporosis
    • Úlceras aftosas
    • Trombosis venosa profunda y/o embolia pulmonar
Tabla: índice de gravedad de Truelove y Witts para la colitis ulcerosa
La colitis ulcerosa se clasifica en función de la gravedad.
Características Leve Moderada Severa
Frecuencia de las heces por día < 4 4–6 > 6
Síntomas
  • Sangre franca
  • De forma intermitente
  • Calambres leves
  • Leve a moderado
  • Con frecuencia
  • Sangre franca
  • Continuamente
  • Calambres severos
Toxicidad sistémica Hallazgos normales:
  • Frecuencia cardíaca < 90
  • Afebril
  • Hemoglobina > 11,5 g/dL
Anomalías de laboratorio:
  • Frecuencia cardíaca < 90
  • Afebril
  • Hemoglobina 10,5–11,5 g/dL
Anomalías de laboratorio:
  • Frecuencia cardíaca > 90
  • Fiebre
  • Anemia (Hg < 10,5 g/dL)
  • +/- pérdida rápida de peso
Velocidad de eritrosedimentación (VES) < 20 20–30 > 30

Diagnóstico

Estudios de laboratorio:

  • El hemograma mostrará anemia, leucocitosis y trombocitosis (ocasionalmente).
  • Panel metabólico completo para comprobar si la diarrea crónica ha causado un desequilibrio electrolítico
  • ↑ VES

Estudios de heces: pueden utilizarse para excluir otras causas de diarrea inflamatoria (e.g., infección)

Imágenes abdominales:

  • Radiografía, tomografía computarizada (TC) y/o resonancia magnética (RM):
    • Hallazgos inespecíficos: pared intestinal engrosada, dilatación del colon
    • Enema de bario: microulceraciones, pérdida de haustra con aspecto de “tubo de plomo” y mucosa granular
  • Colonoscopia con biopsia:
    • Ayuda a determinar la extensión de la enfermedad
    • Contraindicado durante una exacerbación aguda debido al riesgo de perforación intestinal
    • Hallazgos macroscópicos:
      • Inflamación difusa y continua de la mucosa que siempre involucra al recto
      • Infiltración de neutrófilos limitada a la mucosa y submucosa
      • Mucosa friable
      • Pérdida de haustras, dando al tracto gastrointestinal una apariencia de “tubo de plomo”.
      • Pseudopólipos: áreas elevadas causadas por la ulceración recurrente, la curación y la cicatrización de la mucosa
    • Hallazgos microscópicos:
      • Abscesos de la cripta
      • Úlceras de base amplia que no penetran en la muscularis propria
      • No hay formación de granulomas
      • Hemorragia digestiva
      • Metaplasia epitelial
      • Fibrosis de la submucosa y atrofia de la mucosa

Tratamiento

Las terapias médicas para la colitis ulcerosa dependen de la gravedad de la enfermedad. Los dos objetivos terapéuticos principales son:

  1. Terminar un ataque agudo y sintomático
  2. Prevención de los ataques recurrentes

Medidas terapéuticas generales

  • Atención preventiva: colonoscopia para detectar el cáncer colorrectal (mayor riesgo en pacientes con colitis ulcerosa)
    • 810 años después del diagnóstico inicial
    • A partir de entonces, cada 12 años
  • Terapia médica dirigida:
    • Corticosteroides
      • Para los brotes agudos de la enfermedad
      • La duración es limitada debido a las complicaciones del uso a largo plazo
    • Ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) (mesalamina tópica u oral, sulfasalazina)
    • Inmunomoduladores (6-mercaptopurina)
    • Terapias anti factor de necrosis tumoral (anti-TNF) (infliximab, adalimumab)
    • Agentes antidiarreicos
  • Intervención quirúrgica:
    • Colectomía
      • Se considera curativo
      • Reservado para enfermedades graves, terapia médica ineficaz, megacolon tóxico refractario o malignidad probada por biopsia
    • Necesario en caso de complicaciones
Colectomía y anastomosis en bolsa ileal-anal

Colectomía y anastomosis en bolsa ileal-anal

Imagen por Lecturio.

Tratamiento según gravedad

  • Enfermedad leve a moderada:
    • Mesalamina tópica (mediante supositorio o enema) para los brotes agudos
    • Si no hay respuesta en 4 semanas, considere la posibilidad de añadir un corticosteroide tópico/oral o un agente oral de ácido 5-aminosalicílico (5-ASA)
  • Enfermedad de moderada a severa:
    • Corticosteroides orales y ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) para los brotes agudos
    • Si no hay respuesta, considerar la adición de terapias anti-TNF
    • Los pacientes que alcanzan la remisión se mantienen con mesalamina oral +/- un agente anti-TNF.
  • Enfermedad severa-fulminante o refractaria:
    • Mantener nada por la boca durante 24–48 horas, administrar líquidos intravenosos, controlar los electrolitos y hacer una transfusión para la anemia, según sea necesario.
    • Corticosteroides intravenosos
    • Para los pacientes que no responden a los corticosteroides en 47 días, el tratamiento posterior incluye infliximab/ciclosporina.
    • En el caso del megacolon tóxico, se pueden añadir antibióticos de amplio espectro para reducir las complicaciones sépticas.

Complicaciones

  • Colitis fulminante
    • Causada por la inflamación de la mucosa del colon
    • Presenta > 10 deposiciones con sangre al día, dolor y distensión abdominal y síntomas sistémicos de shock
    • Aumenta el riesgo de desarrollar megacolon tóxico
  • Megacolon tóxico
    • Implica una inflamación que se extiende más allá de las capas de la mucosa hasta las capas musculares del colon
    • Se caracteriza por:
      • Dilatación colónica de > 6 cm en la placa simple
      • Signos de toxicidad grave
    • El tratamiento consiste en la succión nasogástrica, el estado de nada por boca, los antibióticos y los corticosteroides.
  • Hemorragia digestiva:
    • Puede ocurrir de forma aguda durante un brote o de forma crónica
    • Puede provocar anemia
  • Perforación intestinal: generalmente causada por la realización de una colonoscopia durante un brote agudo
  • Obstrucción del intestino grueso: debido a la estenosis colónica producida por episodios recurrentes de ulceración, curación y cicatrización de la mucosa
  • Mayor riesgo de cáncer colorrectal

Diagnóstico Diferencial

Las siguientes afecciones son diagnósticos diferenciales de la colitis ulcerosa:

  • Síndrome del intestino irritable: se presenta con dolor abdominal recurrente; sin embargo, el síndrome del intestino irritable requiere 2 o más de las siguientes características: dolor abdominal que mejora con la defecación, cambio en la frecuencia de las heces o cambio en la consistencia de las heces (con predominio de diarrea, con predominio de estreñimiento o mixto). El diagnóstico es clínico y la enfermedad no está asociada a anomalías estructurales.
  • Colitis infecciosa: se presenta con fiebre de inicio agudo y diarrea. Los patógenos entéricos causantes más comunes son Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli O157:H7, Yersinia y Clostridioides difficile. Estas infecciones pueden ser autolimitadas o requerir tratamiento antibiótico y pueden confirmarse con cultivos de heces y reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
  • Colitis por radiación: también se presenta con diarrea sanguinolenta, pero suele ir precedida de una irradiación pélvica (hace meses/años). Los hallazgos histológicos que sugieren una colitis por radiación incluyen infiltrados por eosinófilos, que puede ayudar a diferenciarla de la colitis ulcerosa.
  • Enfermedad diverticular: también se presenta con hemorragia por el recto, pero puede diferenciarse de la enfermedad inflamatoria intestinal por la presencia de divertículos característicos en la colonoscopia.
  • Enfermedad de Crohn: se presenta con dolor abdominal intermitente y cólico, y diarrea no sanguinolenta. Esta enfermedad provoca una inflamación transmural en forma de parches que puede afectar a cualquier zona del tracto gastrointestinal; sin embargo, el íleon terminal y el colon proximal son los más afectados. La biopsia intestinal muestra granulomas no caseificantes.
    Una de las formas más eficaces de conocer la colitis ulcerosa es compararla y contrastarla con la enfermedad de Crohn, la otra forma de enfermedad inflamatoria intestinal. El siguiente cuadro ofrece una comparación:
Tabla: enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa
Patrón de compromiso Lesiones en parches en cualquier parte del tracto gastrointestinal:
  • Más comúnmente el íleon terminal y el colon proximal
  • No hay compromiso del recto
Lesiones continuas:
  • Más localizado en el colon
  • Afectación rectal presente
Síntomas gastrointestinales Generalmente diarrea no sanguinolenta, a veces puede ser sanguinolenta Diarrea con sangre
  • Puede presentar mucosidad en ocasiones
  • Frecuencia de las heces: colitis ulcerosa >> enfermedad de Crohn
Manifestaciones extraintestinales Colelitiasis y nefrolitiasis con cálculos de oxalato de calcio Colangitis esclerosante primaria
  • Eritema nodoso
  • Pioderma gangrenoso
  • Uveitis
  • Úlceras aftosas
  • Artritis
Complicaciones
  • Fístulas
  • Malabsorción o síndrome del intestino corto
  • Fisuras y fístulas perianales
  • Megacolon tóxico
  • Colitis fulminante
  • Hemorragia digestiva
  • Perforación intestinal
  • Obstrucción intestinal
  • Cáncer colorrectal
Hallazgos macroscópicos Inflamación transmural
  • Mucosa en empedrada
  • Engrosamiento de la pared intestinal («signo de la cuerda» en el estudio de deglución de bario)
Inflamación de la mucosa y submucosa
  • Mucosa friable
  • Pérdida de haustras (aspecto de «tubo de plomo» en la radiografía abdominal)
  • Úlceras de base amplia
Hallazgos microscópicos
  • Granulomas no caseificantes
  • Agregados linfoides de la lámina propia
  • No hay granulomas
  • Abscesos y úlceras de la cripta
  • Metaplasia epitelial
  • Infiltración de neutrófilos
Tratamiento
  • Corticosteroides
  • Antibióticos (ciprofloxacina, metronidazol)
  • Inmunomoduladores (azatioprina)
  • Agentes anti-TNF (infliximab, adalimumab)
  • Ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) (mesalamina)
  • Inmunomoduladores (6-mercaptopurina)
  • Agentes anti-TNF (infliximab)
  • Colectomía

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